L P L P L P
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
Permintaan Obat Tgl : ……..…..2021 Permintaan Obat Tgl : ……..…..2021 Permintaan Obat Tgl : ……..…..2021
UMUM / BPJS / GRATIS UMUM / BPJS / GRATIS UMUM / BPJS / GRATIS
Poli : …. Poli : …. Poli : ….
/
L P L P L P
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDU SENJAYA PUSKESMAS PANDU SENJAYA PUSKESMAS PANDU SENJAYA
Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184 Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184 Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184
Copy Resep Tgl : ……..…..2020 Copy Resep Tgl : ……..…..2020 Copy Resep Tgl : ……..…..2020
UMUM / BPJS / GRATIS UMUM / BPJS / GRATIS UMUM / BPJS / GRATIS
Poli : …. Poli : …. Poli : ….
L P L P L P
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )