Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS PANDU SENJAYA PUSKESMAS PANDU SENJAYA PUSKESMAS PANDU SENJAYA
Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184 Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184 Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184

R/ Tgl : ……..…..2022 R/ Tgl : ……..…..2022 R/ Tgl : ……..…..2022


UMUM / BPJS / GRATIS UMUM / BPJS / GRATIS UMUM / BPJS / GRATIS
Poli : …. Poli : …. Poli : ….

L P L P L P

DIAGNOSA : ……………………………………………………………… DIAGNOSA : ……………………………………………………………… DIAGNOSA : ………………………………………………………………


NAMA : ……………………………………………………………… NAMA : ……………………………………………………………… NAMA : ………………………………………………………………
TTL : ……………......... UMUR : ……….. BB : ………. TTL : ……………......... UMUR : ……….. BB : ………. TTL : ……………......... UMUR : ……….. BB : ……….
ALAMAT : ……………………………………………………………… ALAMAT : ……………………………………………………………… ALAMAT : ………………………………………………………………
CEKLIST PELAYANAN INFORMASI OBAT CEKLIST PELAYANAN INFORMASI OBAT CEKLIST PELAYANAN INFORMASI OBAT

NAMA OBAT PENYIMPANAN NAMA OBAT PENYIMPANAN NAMA OBAT PENYIMPANAN


SEDIAAN INDIKASI SEDIAAN INDIKASI SEDIAAN INDIKASI
DOSIS EFEK SAMPING DOSIS EFEK SAMPING DOSIS EFEK SAMPING
CARA PAKAI CARA PAKAI CARA PAKAI
PETUGAS PASIEN PETUGAS PASIEN PETUGAS PASIEN

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
Permintaan Obat Tgl : ……..…..2021 Permintaan Obat Tgl : ……..…..2021 Permintaan Obat Tgl : ……..…..2021
UMUM / BPJS / GRATIS UMUM / BPJS / GRATIS UMUM / BPJS / GRATIS
Poli : …. Poli : …. Poli : ….
/

L P L P L P

DIAGNOSA : ……………………………………………………………… DIAGNOSA : ……………………………………………………………… DIAGNOSA : ………………………………………………………………


NAMA : ……………………………………………………………… NAMA : ……………………………………………………………… NAMA : ………………………………………………………………
TTL : ……………......... UMUR : ……….. BB : ………. TTL : ……………......... UMUR : ……….. BB : ………. TTL : ……………......... UMUR : ……….. BB : ……….
ALAMAT : ……………………………………………………………… ALAMAT : ……………………………………………………………… ALAMAT : ………………………………………………………………
CEKLIST PELAYANAN INFORMASI OBAT CEKLIST PELAYANAN INFORMASI OBAT CEKLIST PELAYANAN INFORMASI OBAT

NAMA OBAT PENYIMPANAN NAMA OBAT PENYIMPANAN NAMA OBAT PENYIMPANAN


SEDIAAN INDIKASI SEDIAAN INDIKASI SEDIAAN INDIKASI
DOSIS EFEK SAMPING DOSIS EFEK SAMPING DOSIS EFEK SAMPING
CARA PAKAI CARA PAKAI CARA PAKAI
PETUGAS PASIEN PETUGAS PASIEN PETUGAS PASIEN

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDU SENJAYA PUSKESMAS PANDU SENJAYA PUSKESMAS PANDU SENJAYA
Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184 Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184 Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Pandu Senjaya Kec. Pangkalan Lada Kode Pos 74184
Copy Resep Tgl : ……..…..2020 Copy Resep Tgl : ……..…..2020 Copy Resep Tgl : ……..…..2020
UMUM / BPJS / GRATIS UMUM / BPJS / GRATIS UMUM / BPJS / GRATIS
Poli : …. Poli : …. Poli : ….

L P L P L P

DIAGNOSA : ……………………………………………………………… DIAGNOSA : ……………………………………………………………… DIAGNOSA : ………………………………………………………………


NAMA : ……………………………………………………………… NAMA : ……………………………………………………………… NAMA : ………………………………………………………………
TTL : ……………......... UMUR : ……….. BB : ………. TTL : ……………......... UMUR : ……….. BB : ………. TTL : ……………......... UMUR : ……….. BB : ……….
ALAMAT : ……………………………………………………………… ALAMAT : ……………………………………………………………… ALAMAT : ………………………………………………………………
CEKLIST PELAYANAN INFORMASI OBAT CEKLIST PELAYANAN INFORMASI OBAT CEKLIST PELAYANAN INFORMASI OBAT

NAMA OBAT PENYIMPANAN NAMA OBAT PENYIMPANAN NAMA OBAT PENYIMPANAN


SEDIAAN INDIKASI SEDIAAN INDIKASI SEDIAAN INDIKASI
DOSIS EFEK SAMPING DOSIS EFEK SAMPING DOSIS EFEK SAMPING
CARA PAKAI CARA PAKAI CARA PAKAI
PETUGAS PASIEN PETUGAS PASIEN PETUGAS PASIEN

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai