SURAT PERNYATAAN

(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Lita Agustin
TTL : Mesuji, 28 Agustus 1995
Profesi : Sanitarian
Nomor HP : 085269777795
Alamat : Jl. Lintas Timur RT 001 RW 003 Desa Agung Batin Kecamatan Simpang
Pematang Kabupaten Mesuji

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga
Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR
ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Bandar Lampung, 12 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( LITA AGUSTIN )
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Yessy Frisca Agustina
TTL : Humas Jaya, 08 Agustus 1996
Profesi : Sanitarian
Nomor HP : 085267406857
Alamat : RT 006 RW 003 Dusun II Desa Sumber Agung Kecamatan Metro Kibang
Kabupaten Lampung Timur

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga
Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR
ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Bandar Lampung, 12 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( YESSY FRISCA AGUTSINA)

 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dewi Arumsari
TTL : Serdang, 14 April 1996
Profesi : Sanitarian
Nomor HP : 089623726871
Alamat : RT 21 Desa Serdang Kecamatan Tanjung Bintang Kabupaten Lampung
Selatan

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga
Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR
ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Bandar Lampung, 12 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( Dewi Arumsari)
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Kukuh Muwafiqu Sya’ban
TTL : Pringsewu, 02 Januari 1996
Profesi : Sanitarian
Nomor HP : 082280107277
Alamat : RT 002 RW 001 JL. K.H Ghalib, Gg. Melati, Kel. Pringsewu Barat, Kec.
Pringsewu, Kab. Pringsewu, Lampung.

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga
Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR
ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Bandar Lampung, 12 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(KUKUH MUWAFIQU SYA’BAN)

 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Fadila Rahma
TTL : Sukoharjo III, 04 September 1996
Profesi : Sanitarian
Nomor HP : 085609683611
Alamat : Jalan Raya Arah Roworejo Belakang KUA Sukoharjo RT/RW 016/016
Sukoharjo III Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu Propinsi Lampung

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga
Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR
ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Bandar Lampung, 12 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(FADILA RAHMA)
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Asri Wida Anggraini
TTL : Bandar Lampung, 12 Februari 1997
Profesi : Sanitarian
Nomor HP : 082181583054
Alamat : Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo Gg. Melati No. 26 RT/RW 008/000
Kelurahan Sumur Batu Kecamatan Teluk Betung Utara
Kota Bandar Lampung 35214

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga
Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR
ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Bandar Lampung, 12 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(ASRI WIDA ANGGRAINI)

 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Muslina
TTL : Sidorejo Hajimena, 01 April 1996
Profesi : Sanitarian
Nomor HP : 0895336445844
Alamat : Jalan Haji Komarudin Sidorejo Dusun 07 Hajimena

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga
Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR
ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Bandar Lampung, 12 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(MUSLINA)
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Febri Liyawati
TTL : Toto Margo, 12 Februari 1995
Profesi : Sanitarian
Nomor HP : 082271101462
Alamat : Toto Margo RT 002/RW 002 Desa Batu Tegi Kecamatan Air Naningan,
Kabupaten Tanggamus, Lampung

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga
Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR
ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Bandar Lampung, 12 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(FEBRI LIYAWATI)
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Fitria Febryani Makalegi
TTL : Bandar Lampung, 22 Februari 1996
Profesi : Sanitarian
Nomor HP : 08974448134
Alamat : Dusun IA Jatimulyo RT 007/RW 003 Desa Jati Mulyo, Kecamatan Jati
Agung, Kabupaten Lampung Selatan, Lampung

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga
Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR
ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Bandar Lampung, 12 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(FITRIA FEBRYANI MAKALEGI)

 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Neliyanti
TTL : Kecapi, 18 Juni 1996
Profesi : Sanitarian
Nomor HP : 082279095134
Alamat : Dusun 03 Desa Sukaratu

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga
Kesehatan melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR
ganda ataupun telah memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Bandar Lampung, 12 Oktober 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(NELIYANTI)