SURAT PERNYAAAN

MEMATUHI KODE ETIK

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (ATLM)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Anang Arfian, A.Md. AK.

Tempat, Tanggal Lahir : Kendal, 4 Mei 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Ds. Petung RT. 02 / RW. 03 Kec. Pageruyung Kab. Kendal

Nomor Anggota : 33240112626

NO STR : 14 14 5 1 1 12-0640794

Dengan ini menyatakan,

Akan senantiasa menjaga martabat dan kehormatan profesi serta taat mematuhi kode etik ahli
Tenaga Laboratorium Medik yang ditetapkan oleh organisasi Profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh organisasi Profesi dan
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti melanggar kode etik Tenaga Ahli Laboratorium
Medik.

Kendal, 4 Mei 2017

Anang Arfian, A.Md. AK

No.KTA : 33240112626
 SURAT PERNYAAAN
MEMATUHI KODE ETIK
AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (ATLM)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dhian Fitriani Suprapta, A.Md. AK.

Tempat, Tanggal Lahir : Kendal, 9 Juni 1084
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Senandu Timur RT 2 RW 2 Sukorejo Kec. Sukorejo Kab. Kendal

Nomor Anggota : 33240112636

NO STR : 14 14 5 2 1 12-0311598

Dengan ini menyatakan,

Akan senantiasa menjaga martabat dan kehormatan profesi serta taat mematuhi kode etik ahli
Tenaga Laboratorium Medik yang ditetapkan oleh organisasi Profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh organisasi Profesi dan
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti melanggar kode etik Tenaga Ahli Laboratorium
Medik.

Kendal, 9 Juni 2017

Dhian Fitriani Suprapta, A.Md. AK

No.KTA : 33240112636