SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

TENAGA NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ns. Adhitya Permana, S. Kep

Tanggal Lahir : 19 Agustus 1988

Pendidikan : S1 Keperawatan & Ners

Instansi : RSUD Sejiran Setason Bangka Barat

Menyatakan bahwa Saya sebagai Tenaga Non ASN bertanggung jawab atas kebenaran data
yang saya pergunakan untuk persyaratan Pendataan Tenaga Non ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian Hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Muntok,23 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp10000,-

(Adhitya Permana)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
TENAGA NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ratika, Amd. Kep

Tanggal Lahir : 27 Mei 1987

Pendidikan : D3 Keperawatan

Instansi : RSUD Sejiran Setason Bangka Barat

Menyatakan bahwa Saya sebagai Tenaga Non ASN bertanggung jawab atas kebenaran data
yang saya pergunakan untuk persyaratan Pendataan Tenaga Non ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian Hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Muntok,23 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp10000,-

(Ratika)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
TENAGA NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ns. Nadia Ervina, S. Kep

Tanggal Lahir : 01 April 1995

Pendidikan : S1 Keperawatan & Ners

Instansi : RSUD Sejiran Setason Bangka Barat

Menyatakan bahwa Saya sebagai Tenaga Non ASN bertanggung jawab atas kebenaran data
yang saya pergunakan untuk persyaratan Pendataan Tenaga Non ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian Hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Muntok,23 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp10000,-

(Nadia Ervina)