Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMASI TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Yuspina Ratta,S.Kep.Ns
NIP : 19670707 198803 0 021
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lamasi Timur
Unit kerja : Puskesmas Lamasi Timur
Dengan ini menyatakan bawha non ASN :
Nama : Erni Agus
Tanggal Lahir : 03 Oktober 1983
Jabatan : CLEANNING SERVIS
Unit Kerja : Puskesmas Lamasi Timur

Saya menjamin kebeneran bahwa yang bersangkutan hingga saat ini mengabdi sebagai Non
ASN
Dan saya bertanggung jawab atas data yang diberikan telah sesuai dengan persyaratan dan
Ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Non ASN tersebut ternyata tidak benar,
maka
Saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif ataupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Lamasi Timur, 16 September


2022
Mengetahui dan membenarkan Yang membuat
pernyataan,
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Lamasi Timur
Kab Luwu

( Dr.Hj.ROSNAWARY, B,M,Tr,Amd,.Kes ) ( YUSPINA RATTA,S.Kep.Ns )


NIP: 19800530 200604 2 019 NIP: 19670707 198803 0 021

Anda mungkin juga menyukai