SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rudi Setia Cahyani, AMd. Keb

NIK : 1807025807910006

Tempat Tanggal Lahir: Karya Tani, 18 Juli 1991

Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Karya Tani

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen
administrasi sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang
disampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Karya Tani, 12 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Rudi Setia Cahyani, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lindasari, Amd. Keb

NIK : 1807194209900002

Tempat Tanggal Lahir: Lamongan, 02 September 1990

Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Karya Tani

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen
administrasi sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang
disampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Karya Tani, 12 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Lindasari, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Zuhriah, S.Tr.Keb

NIK : 1807025102920007

Tempat Tanggal Lahir: Bandar Negeri, 11 Februari 1992

Pendidikan Terakhir : D IV Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Karya Tani

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen
administrasi sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang
disampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Karya Tani, 12 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Sri Zuhriah, S.Tr. Keb

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Nurmawati, Amd. Kep

NIK : 1807024506880003

Tempat Tanggal Lahir: Karya Makmur, 05 Juni 1988

Pendidikan Terakhir : D IIIKeperawatan

Unit Kerja : Puskesmas Karya Tani

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen
administrasi sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang
disampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Karya Tani, 12 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Tri Nurmawati, Amd. Kep

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sutini, Amd. Keb

NIK : 1807196005910003

Tempat Tanggal Lahir: Pasir Sakti, 20 Mei 1991

Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Karya Tani

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen
administrasi sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang
disampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Karya Tani, 12 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Sutini, Amd Keb

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sarijan, Amd. Kep

NIK : 3301021404830008

Tempat Tanggal Lahir: Lampung Timur, 14 April 1983

Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan

Unit Kerja : Puskesmas Karya Tani

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen
administrasi sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang
disampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Karya Tani, 12 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Sarijan, Amd. Kep

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rinda Linawati, Amd. Keb

NIK : 1807186908890001

Tempat Tanggal Lahir: Tambah Agung, 29 Agustus 1989

Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Karya Tani

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen
administrasi sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang
disampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Karya Tani, 12 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Rinda Linawati, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fepti Pita Setiana, AMd. Keb

NIK : 1807185702690002

Tempat Tanggal Lahir: Pelindung Jaya, 07 Februari 1989

Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Karya Tani

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen
administrasi sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang
disampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Karya Tani, 12 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Fepti Pita Setiana, AMd. Keb

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Royani

NIK : 1807194505920007

Tempat Tanggal Lahir: Bandar Negeri, 05 Mei 1992

Pendidikan Terakhir : SMA

Unit Kerja : Puskesmas Karya Tani

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen
administrasi sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang
disampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Karya Tani, 12 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Ida Royani
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elni Krisyanti, AMd. Keb

NIK : 1807197005810002

Tempat Tanggal Lahir: Sumber sari, 30 Mei 1981

Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Karya Tani

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen
administrasi sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang
disampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Karya Tani, 12 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Elni Krisyanti, AMd. Keb

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muyati

NIK : 1807026810830003

Tempat Tanggal Lahir: Bandar Negeri, 28 Oktober 1983

Pendidikan Terakhir : SMA

Unit Kerja : Puskesmas Karya Tani

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen
administrasi sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang
disampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Karya Tani, 12 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Muyati
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eka Purnama Sari

NIK : 1807025102890001

Tempat Tanggal Lahir: Karya Tani, 11 Februari 1989

Pendidikan Terakhir : SMP

Unit Kerja : Puskesmas Karya Tani

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen
administrasi sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang
disampaikan tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Karya Tani, 12 Agustus 2022

Yang membuat Pernyataan

Eka Purnama Sari