SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA KESEHATAN HAJI INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Endry Darma Sasangka S,.Kep,.
Tanggal Lahir : 14 Desember 1991
Pendidikan : S1 Keperawatan
Formasi Jabatan : Perawat Pelaksana
Instansi : Rumah Sakit Umum Lirboyo Kediri

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Haji Indonesia bertanggung jawab atas kebenaran
data yang saya pergunakan untuk persyaratan menjadi Calon TKHI telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dan pihak manapun.

Kediri, 24 November 2017

Yang membuat pernyataan,

Endry Darma Sasangka,.S,.Kep.