SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Ayu Oktaviane

Tempat, tanggal lahir : Bondowoso, 12 Oktober 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan/Jurusan/Peminatan : DIII Kebidanan

Alamat : Jl. Panjaitan RT 02 / RW 01, No. 37 Bondowoso

Dengan ini menyatakan saya tidak akan menuntut menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) apabila dinyatakan lulus seleksi.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.

Bondowoso,
Yang membuat pernyataan

Dian Ayu Oktaviane

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA DENGAN INSTANSI LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Ayu Oktaviane

Tempat, tanggal lahir : Bondowoso, 12 Oktober 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan/Jurusan/Peminatan : DIII Kebidanan

Alamat : Jl. Panjaitan RT 02 / RW 01, No. 37 Bondowoso

Dengan ini menyatakan saya tidak sedang terikat kontrak kerja dengan instansi
manapun.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.

Bondowoso,
Yang membuat pernyataan

Dian Ayu Oktaviane

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Ayu Oktaviane

Tempat, tanggal lahir : Bondowoso, 12 Oktober 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan/Jurusan/Peminatan : DIII Kebidanan

Alamat : Jl. Panjaitan RT 02 / RW 01, No. 37 Bondowoso

Dengan ini menyatakan saya tidak akan mengundurkan diri dari proses seleksi Tenaga
Kontrak Bidan Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso tahun 2018 setelah dinyatakan lulus
ujian atau setelah diangkat menjadi Tenaga Kontrak Bidan dengan alasan apapun.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.

Bondowoso,
Yang membuat pernyataan

Dian Ayu Oktaviane

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH PUSKESMAS
KABUPATEN BONDOWOSO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Ayu Oktaviane

Tempat, tanggal lahir : Bondowoso, 12 Oktober 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan/Jurusan/Peminatan : DIII Kebidanan

Alamat : Jl. Panjaitan RT 02 / RW 01, No. 37 Bondowoso

Dengan ini saya menyatakan bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Puskesmas

Kabupaten Bondowoso setelah dinyatakan lulus ujian atau setelah diangkat menjadi tenaga
kontrak non PNS Bidan Puskesmas dengan alasan apapun sampai selesainya masa kontrak.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya

dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar saya bersedia digugat di pengadilan

Bondowoso,

Yang membuat pernyataan

Dian Ayu Oktaviane