Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. S.P Dewi Wisnu Wardhani, M.AP

Tempat / Tgl Lahir : 16 Januari 1975

Alamat : Jl. Kesehatan No. 73 RT. 1 Temindung Permai, Sungai ,


……………………………Pinang, .Samarinda

Memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi
dan tidak sedang menjalani sanksi profesi atau sanksi hukum apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Samarinda, 12 Februari 2020


Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

dr. S.P Dewi Wisnu Wardhani, M.AP


NIP. 19750116 201001 2 004

Anda mungkin juga menyukai