BERITA ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH DAN JANJI

Pada hari ini, Senin, tanggal tiga belas, bulan Juni, tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (13
Juni 2022), pukul 10.00 WIB dengan mengambil tempat di Ruang Pertemuan Lantai 5
Rumah Sakit Baptis Kediri, saya, Nama : dr. Iva Yuana Dwi Kusuma, M.Si., Med., Sp.A,
Jabatan Direktur Rumah Sakit Baptis Kediri, dengan disaksikan 2 (dua) orang saksi,
masing – masing :
1. Nama : Selvia David R., S.Kep., Ns., M.Kep Jabatan : Ketua STIKES RS Baptis
Kediri
2. Nama : dr. Lina Aprilia Jabatan : Wadir Umum dan Keuangan

Mengambil Sumpah dan Janji :

Agama Islam : Data Terlampir
Agama Kristen : Data Terlampir
Agama Katholik : Data Terlampir

Pimpinan yang mengangkat Sumpah dan Janji, mengangkat Sumpah dan Janji sebagai
berikut :
DEMI TUHAN SAYA BERSUMPAH DAN BERJANJI :
1. BAHWA SAYA SEBAGAI MAHASISWA STIKES RS BAPTIS KEDIRI AKAN
MELAKSANAKAN TUGAS SAYA SEBAIK-BAIKNYA MENURUT UNDANG-
UNDANG YANG BERLAKU DENGAN PENUH TANGGUNG JAWAB DAN
KESUNGGUHAN
2. BAHWA SAYA SEBAGAI MAHASISWA STIKES RS BAPTIS KEDIRI DALAM
MELAKSANAKAN TUGAS ATAS DASAR KEMANUSIAAN, TIDAK AKAN
MEMBEDA-BEDAKAN PANGKAT, KEDUDUKAN, KETURUNAN, GOLONGAN,
BANGSA DAN AGAMA
3. BAHWA SAYA SEBAGAI MAHASISWA STIKES RS BAPTIS KEDIRI AKAN
MENJUNJUNG TINGGI DOKTRIN KERAHASIAAN DAN HAK KERAHASIAAN
PASIEN DALAM MEMBERIKAN INFORMASI YANG TERKAIT DENGAN
IDENTITAS INDIVIDU DAN SOSIAL PASIEN
4. BAHWA SAYA SEBAGAI MAHASISWA STIKES RS BAPTIS KEDIRI TIDAK
AKAN MENCERITAKAN KEPADA SIAPAPUN SEGALA RAHASIA YANG
BERHUBUNGAN DENGAN TUGAS SAYA, KECUALI JIKA DIMINTA UNTUK
KEPERLUAN PENGADILAN
5. BAHWA SAYA TIDAK AKAN MENGUTIP SEBAGIAN ATAU SELURUH ISI
REKAM MEDIS UNTUK BADAN-BADAN PERORANGAN KECUALI YANG
 TELAH DITENTUKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG
BERLAKU
6. BAHWA SAYA AKAN BEKERJA DENGAN JUJUR, TERTIB, BERTANGGUNG
JAWAB, CERMAT DAN BERSEMANGAT SERTA MENJAGA NAMA BAIK
STIKES RS BAPTIS KEDIRI DAN RS BAPTIS KEDIRI
7. BAHWA SAYA DALAM MELAKSANAKAN TUGAS AKAN MEMBINA
KERJASAMA, KEUTUHAN DAN KESETIAAN DENGAN MAHASISWA YANG
LAIN DAN KARYAWAN RS BAPTIS KEDIRI
8. BAHWA SAYA TIDAK AKAN MEMINTA ATAU MENERIMA HADIAH/ ATAU
SUATU PEMBERIAN DALAM BENTUK APAPUN/ DARI SIAPAPUN JUGA/
SEGALA HAL YANG BERSANGKUTAN DENGAN PEKERJAAN SAYA / DAN
SAYA MEMPERTARUHKAN NAMA BAIK SAYA/ UNTUK TIDAK BEKERJA
MELANGGAR PROSEDUR YANG TELAH DITETAPKAN.

Demikian Berita Acara Pengambilan Sumpah dan Janji ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat digunakan semestinya.

Saksi-saksi Pimpinan
Yang Mengambil Sumpah dan Janji

1.Selvia D.R., S.Kep., Ns., M.Kep………………..

2.dr. Lina Aprilia ………………... dr. Iva Yuana D.K., M.Si., Med., Sp.A

Mahasiswa STIKES RS Baptis Kediri

Yang Diambil Sumpah dan Janji

(Data Terlampir)
LAMPIRAN :
N NAMA MAHASISWA AGAMA TANDA TANGAN
O
1 Yusita Sriwedari Kristen
2 Nathasya Putri Purnama Kristen
3 Ferensia Olviana Abimetan Kristen
4 Imelda Lintang Utami Kristen
5 Dwis Gracia Rossa Kristen
6 Orpa Aprilia Kristen
7 Reonal Steven Manesanulu Katolik
8 Destiar Devina Putri Nareswara Kristen
9 Anik Nikmatul Ulfa Islam
10 Devi Julianti Saragih Kristen
11 Stevanus Dody Ari Nanda Kristen
12 Debora Adinda Natalia Kristen
13 Yesaya Willi Pujawan Kristen
14 Jordan Bima Putra Sakti Kristen
15 Josephine Amelita Ayu Prasetyo Kristen
16 Arya Putra Pratama Kristen
Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 13 Juni 2022

Direktur Rumah Sakit Baptis Kediri,

dr. Iva Yuana Dwi K., M.Si., Med., Sp.A

NIK. 824.03.0412

Tembusan disampaikan Kepada Yth,

1. Sdr. Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
2. Wakil Direktur Umum dan Keuangan
3. Sdr. Kepala Bidang dan Bagian
4. Sdr. Kepala Instalasi dan Sub Bagian
5. Per tinggal
Di Rumah Sakit Baptis Kediri