Case Report

Gangguan Somatoform

Disusun oleh :

I GUSTI NGURAH DHYANA YOGA

1161050016

Pembimbing:

dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ (K), SH

dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ

dr.Herny Taruli Tambunan, M.Ked(KJ), Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

PERIODE 12 DESEMBER 2016 21 JANUARI 2017

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR

JAKARTA

2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas

berkat dan rahmat-Nya, Case Report dengan judul Gangguan Somatoform dapat

terselesaikan. Case Report ini ditulis dalam rangka memenuhi salah satu syarat

untuk menyelesaikan stase Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa pada Program

Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia.

Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak

sangatlah sulit bagi penulis untuk menyelesaikan Case Report ini. Oleh karena itu

penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ. (K), S.H. selaku dokter pembimbing yang telah

banyak memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan dalam mengikuti

kepaniteraan ilmu kedokteran jiwa

2. dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked.(KJ), Sp.KJ. selaku dokter pembimbing yang

telah menyediakan waktu dan pikiran untuk mengarahkan penulis dalam

penyusunan referat ini.

3. dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ. selaku dokter pembimbing yang telah banyak

memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan dalam mengikuti kepaniteraan

ilmu kedokteran jiwa.

4. Para staf, seluruh karyawan, dan perawat yang telah banyak membantu dan

banyak memberikan saran-saran yang berguna bagi penulis dalam menjalani

kepaniteraan di Rumah Sakit Ketergantungan Obat

5. Orang tua, keluarga terdekat dan teman sejawat yang telah memberikan doa dan

semangatnya kepada penulis.

1
 Akhir kata, penulis berharap semoga Case Report ini membawa manfaat

bagi pengembangan ilmu.

Jakarta, Januari 2017

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i

DAFTAR ISI..........................................................................................................iii

I. IDENTITAS PASIEN.........................................................................................1

II. RIWAYAT PSIKIATRI.....................................................................................2

A. Keluhan Utama...................................................................................................2

B. Riwayat Gangguan Sekarang..............................................................................2

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.........................................................................2

D. Riwayat Kehidupan Pribadi................................................................................3

E. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang.....................................................................6

III. STATUS MENTAL..........................................................................................6

A. Deskripsi Umum.................................................................................................6

B. Alam Perasaan.....................................................................................................7

C. Gangguan Persepsi..............................................................................................8

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)......................................................8

E. Proses Pikir..........................................................................................................9

F. Pengendalian Impuls............................................................................................9

G. Daya Nilai...........................................................................................................9

H. RTA.....................................................................................................................9

I. Tilikan...................................................................................................................9

3
J. Reliabilitas............................................................................................................9

IV. PEMERIKSAAN FISIK................................................................................10

A. Status Internus...................................................................................................10

B. Status Neurologis..............................................................................................10

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG....................................................................11

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA....................................................11

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK....................................................................12

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL....................................................................14

IX. PROGNOSIS..................................................................................................14

X. DAFTAR MASALAH.....................................................................................14

XI.TERAPI...........................................................................................................14

4
Nomor rekam medis : 041825

Nama pasien : Tn. B

Nama dokter yang merawat : dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ

Nama dokter muda : I Gusti Ngurah Dhyana Yoga

Masuk RS pada tanggal : 14 Desember 2016

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Datang dengan Keluarga

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B

Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 18 Juni 1987

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Batak (Warga Negara Indonesia)

1
 Agama : Kristen

Pendidikan Terakhir : D3

Pekerjaan : Pegawai Bank

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Jl. Haji Balok II RT 013/ RW 002 No. 123,

Kalisari, Pasar Rebo

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autooanamnesis : 14 Desember 2016, pukul 11.30 WIB (Poli)

Alloanamnesis : 14 Desember 2016, pukul 11.30 WIB (Poli)
21 Desember 2016, pukul 09.30 WIB (Poli)

A. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan mengalami perasaan takut.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien laki-laki, 30 tahun, datang ke Rumah Sakit Ketergantungan Obat

Jakarta dengan keluhan mengalami perasaan takut yang dikeluhkan sejak 3

2
minggu yang lalu. Keluhan perasaan takut mulai muncul setelah sebelumnya

pasien mengalami tekanan yang cukup berat dari tempat pasien bekerja yang

menuntut beban kerja terlalu berat. Akibat keluhan tersebut, pasien menjadi sulit

tidur, cemas, gelisah, merasa putus asa dan hampa. Keluarga pasien juga

mengatakan kemungkinan keluhan pasien semakin memburuk juga akibat

meninggal kedua orang tua pasien lagi beberapa bulan silam. Pasien juga

mengeluh berdebar-debar, mual, muntah, dan merasa ada yang menjalar dibagian

kanan tubuh pasien sejak 3 minggu yang lalu sejak keluhan muncul. Pasien

sebelumnya belum pernah berkonsultasi ataupun berobat ke rumah sakit

sebelumnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Disangkal

2. Riwayat Gangguan Medik

Disangkal

3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif

4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatri

3
 Frekuensi Kecemasan

Frekuensi Kecemasan

November 2016 Desember 2016 Januari 2017

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

A. Riwayat Perkembangan Fisik

Pasien tidak pernah mengalami masalah pertumbuhan dan perkembangan.

Pasien dilahirkan secara normal dan cukup bulan, ditolong oleh dokter di

rumah sakit.

B. Riwayat Perkembangan Pribadi

a. Masa Anak-anak
Pasien tergolong baik dalam proses tumbuh kembang, tingkah laku

normal, dan sesuai dengan anak seusianya. Pasien merupakan anak

yang agak pemalu namun periang.

b. Masa remaja
Selama sekolah, pasien tidak pernah mengalami kesulitan dalam

belajar. Pasien juga termasuk tergolong anak yang pintar dan aktif.
c. Masa dewasa
Pasien dikenal orang yang cukup ramah dan baik dengan orang

lain.

4
C. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah D3.
D. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di bank sudah selama hampir 3 tahun sejak tahun 2014

sampai saat ini.

E. Kehidupan Beragama
Pasien sering pergi ke gereja setiap 2 minggu sekali.
F. Riwayat Psikososial dan Perkawinan
Pasien belum menikah.

Riwayat Keluarga

Pohon Keluarga

5
 Laki-laki Perempuan

Pasien

Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Ayah dan Ibu pasien tidak

ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa, begitu pula dengan saudara kandung

pasien tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa. Nenek dan kakek kandung

pasien juga tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa.

E. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal di rumah orang tua kandungnya bersama dengan saudara kandung

laki-lakinya.

III. STATUS MENTAL

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 14 Desember 2016, pukul

11.30 WIB (Poli)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki 30 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya.

Rambut pendek, berwarna hitam, dan kulit sawo matang.

Mengenakan kaos hitam dan celana panjang, Kebersihan diri dan

kerapihan cukup.
2. Kesadaran
a.Kesadaran Neurologis: kompos mentis.

6
 b. Keadaan Psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a.Sebelum Wawancara : Pasien terlihat tenang
b. Selama Wawancara : Pasien awalnya tidak

bersemangat lalu makin lama terlihat bersemangat dan

bercerita, serta pasien menjawab pertanyaan pemeriksa

c.Sesudah Wawancara : Pasien bersalaman dengan

pemeriksa kemudian pergi.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang

diajukan
6. Pembicaraan
a.Cara Berbicara
Pasien berbicara dengan lancar, kadang menjawab dengan

spontan, kadang lama untuk menjawab. Pasien sadar bahwa

dirinya sakit.
b. Gangguan Berbicara
Tidak terdapat gangguan bicara.

B. Alam Perasaan

1. Mood : Eutimia

2. Afek

a. Arus : Normal

b. Stabilitas : Stabil

c. Kedalaman : Dalam

d. Keserasian : Serasi

e. Pengendalian Impuls : Terkendali

f. Ekspresi : Tenang

g. Dramatisasi : Tidak Ada

7
 h. Empati : Dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada (saat pemeriksaan)

2. Ilusi : Tidak ada (saat pemeriksaan)

3. Depersonalisasi : Tidak ada (saat pemeriksaan)

4. Derealisasi : Tidak ada (saat pemeriksaan)

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat

pendidikan pasien

2. Pengetahuan Umum : Cukup

3. Kecerdasan : Cukup

4. Konsentrasi : Cukup

5. Perhatian : Cukup

6. Daya Orientasi Waktu : Baik

Daya Orientasi Tempat : Baik

Daya Orientasi Personal : Baik

7. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik

Daya Ingat Sesaat : Baik

8. Pikiran Abstrak : Baik

9. Visuospasial : Baik

10. Bakat Kreatif : Menyanyi

11. Kemampuan Menolong Diri : Cukup

8
E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : Pasien menjawab sesuai dengan

kenyataan

b. Kontinuitas Pikir : Koheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir : Tidak ada waham

F. Pengendalian Impuls

Terkendali. Selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan

tidak menunjukkan gejala agresif terhadap pemeriksa.

G. Daya Nilai

Cukup.

H. RTA

Tidak Terganggu.

I. Tilikan

Derajat 6

J. Reliabilitas

Dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan Umum : Baik.

9
 2. Kesadaran : Composmentis.
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
4. Frekuensi Nadi : 88 kali/menit
5. Suhu : 36,4C
6. Frekuensi Pernapasan : 18 kali/menit

7. Tubuh

a. Kepala : Dalam batas normal.

b. Mata : Dalam batas normal.

c. Mulut : Dalam batas normal.

d. Leher : Dalam batas normal.

e. Thoraks : Dalam batas normal.

f. Abdomen : Tampak perut mendatar, bising

usus (+) 4 kali/menit, nyeri

perkusi (-), nyeri tekan (-)

g. Ekstremitas : Dalam batas normal.

B. Status Neurologis

1. Saraf Kranial (I-XII) : Tidak dilakukan.

2. Gejala Rangsang Meningeal : Tidak dilakukan.
3. Mata : Tidak dilakukan.
4. Pupil : Tidak dilakukan.
5. Oftalmoskopi : Tidak dilakukan.
6. Motorik : Tidak dilakukan.
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan.
8. Sistem Saraf Vegetatif : Tidak dilakukan.
9. Fungsi Luhur : Tidak dilakukan.
10. Gangguan Khusus : Tidak dilakukan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada indikasi untuk dilakukan pemeriksaan penunjang

10
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki, 30 tahun, datang ke Rumah Sakit Ketergantungan Obat

Jakarta dengan keluhan mengalami perasaan takut yang dikeluhkan sejak 3

minggu yang lalu. Keluhan perasaan takut mulai muncul setelah sebelumnya

pasien mengalami tekanan yang cukup berat dari tempat pasien bekerja yang

menuntut beban kerja terlalu berat. Akibat keluhan tersebut, pasien menjadi sulit

tidur, cemas, gelisah, merasa putus asa dan hampa. Keluarga pasien juga

mengatakan kemungkinan keluhan pasien semakin memburuk juga akibat

meninggal kedua orang tua pasien lagi beberapa bulan silam. Pasien juga

mengeluh mual, muntah, dan merasa ada yang menjalar dibagian kanan tubuh

pasien sejak 3 minggu yang lalu sejak keluhan muncul. Pasien sebelumnya belum

pernah berkonsultasi ataupun berobat ke rumah sakit sebelumnya.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan : mood eutimia, ekspresi

tenang, afek serasi, tidak terdapat halusinasi dan tidak ada waham.

Pada pemeriksaan status generalis didapatkan tanda-tanda vital dan

pemeriksaan fisik dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
Gangguan jiwa ini sebagai Gangguan Mental Non-Organik (GMNO), karena :
1. Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
2. Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

F45.31 = Disfungsi Otonomik Somatoform

11
Aksis II : Gangguan Kepribadian atau Retardasi Mental

Z03.2 Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III: Kondisi Medik Umum

Pasien tidak memiliki gangguan kondisi medik.

Aksis IV: Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan primary support group (keluarga)

Tidak ada

Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Tidak ada.

Masalah ekonomi

Tidak ada.

Masalah psikososial & lingkungan lain

Pasien merasakan beban yang terlalu berat dalam pekerjaannya

sebagai pegawai bank

12
Aksis V: Global Assessment of Functioning (GAF)

GAF scale 80-71

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : F45.31 Disfungsi Otonomik Somatoform

2. Aksis II : Tidak ada diagnosis

3. Aksis III : Tidak ada diagnosis

4. Aksis IV : Tidak ada diagnosis

5. Aksis V : GAF Scale 80-71

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam

Ad Fungsionam : Bonam

Ad Sanactionam : Bonam

X. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologi
Dengan melihat gejala yang ditunjukan pasien merujuk pada gejala

bangkitan otonomik yang biasa dialami pasien dengan disfungsi

otonomik somatoform

13
 2. Psikiatri / psikologi
Tidak ada halusinasi dan waham

3. Sosial / keluarga
Beban pekerjaan yang berat

XI. TERAPI

1. Farmakoterapi
Clobazam 1x5 mg
Cipralex 1x10 mg
Risperidone 2x0,5 mg
2. Psikoterapi
Memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur

Memotivasi pasien agar dapat berbagi dengan keluarga ketika

mendapat masalah

3. Sosioterapi

Memotivasi pasien untuk berbagi cerita kepada teman terdekat

pasien

4. Terapi keluarga

14
 Memberitahukan pentingnya keteraturan pasien dalam melakukan

control dan mengkonsumsi obat secara teratur dan berlanjut

Memotivasi keluarga agar membantu pasien dan menjalin

hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan sosial

15