NEFROLITHIASIS

I GUSTI NGURAH DHYANA YOGA

1161050016
DEFINISI

Merupakan suatu penyakit yang salah satu gejalanya adalah pembentukan

batu di dalam ginjal.(1)
Batu Ginjal di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras
seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa
menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi.
Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam
kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut
urolitiasis (litiasis renalis, nefrolitiasis).
Batu ginjal bisa terjadi padas semua bagian sistem urinaria ( saluran kencing
) yaitu : ginjal , ureter , kandung kencing , uretra.
Epidemiologi

Merupakan penyakit k 3 terbanyak setelah ISK dan hipertrofi prostat

Abad ke-16 hingga abad ke-18 tercatat insiden tertinggi penderita batu
saluran kemih yang ditemukan diberbagai negara di Eropa.
Diseluruh dunia rata2 tdapat 1-12% menderita batu sal kemih
Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan:

gangguan aliran urin,
gangguan metabolik,
infeksi saluran kemih,
dehidrasi,
Sering menahan ketika akan buang air kecil (stagnansi urin ) dan
keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).(3)
Faktor Intrinsik

Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang

tuanya.
Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak
dibandingkan dengan pasien perempuan
Faktor Ekstrinsik

Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu

saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal
sebagai daerah stonebelt.
Iklim dan temperatur
Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium
pada air yang dikonsumsi.
Diet : Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu.
Konsumsi alkohol , kebiasaan minum kopi , teh yang berlebihan.
Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya
banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life. .(3)
Manifestasi Klinis

Tidak ada gejala atau tanda

Nyeri pinggang, sisi, atau sudut kostovertebral
nyeri punggung atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat). Kolik renalis
ditandai dengan nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah
antara tulang rusuk dan tulang pinggang, yang menjalar ke perut,
daerah kemaluan dan paha sebelah dalam.
Nyeri tekan kostovertebral
nyeri di perut bagian bawah,
Manifestasi Klinis

Hematuria makroskopik atau mikroskopik

Pielonefritis dan/atau sistitis
Pernah mengeluarkan batu kecil ketika kencing
Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan
Gangguan faal ginjal.
Sering berkemih
perut menggelembung, demam, menggigil
Patogenesis

ketika garam dan mineral dalam urin mengalami kristalisasi, berkumpul

Kristal2 yg tersusun o/ bahan2 organik/anor yg terlarut dlm urin

Kristal tsbt tetap berada dlm keadaan metastable(ttp larut) dlm urin jk tdk ada keadaan2 ttu yg mnybabkan terjadinya presipitasi
kristal

Kristal yg saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu(nukleasi)

Agregasi

Menarik bhn2 lain

Kristal yg lbh besar

Patogenesis

Meskipun ukurannya ckp besar, agregat kristal msh rapuh dan blm ckp
mampu membuntu sal kemih

Agregasi kristal menempel pd epitel sal kemih(mbentuk retensi kristal)

Bhn2 lain diendapkan pd agregat itu

Membentuk batu yg ckp bsr u/ menyubat sal kemih
Jenis Batu Ginjal

>80% batu sal kemih tdr dr: BATU KALSIUM(70-80%), baik yg berikatan
dengan oksalat/fosfat,
Batu struvit
Batu asam urat
Penghambat Batu Ginjal

Menghambat ptumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal,

menghambat retensi kristal:
Ion Mg
Sitrat
Diagnosis

Anamnesis
Keluhan nyeri: onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri,
aktivitas yang dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun
berkurangnya nyeri, riwayat muntah, gross hematuria, dan riwayat
nyeri yang sama sebelumnya. Penderita dengan riwayat batu
sebelumnya sering mempunyai tipe nyeri yang sama.
Diagnosis

Pemeriksaan Fisik
Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat disertai takikardi,
berkeringat, dan nausea.
Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi
berat atau dengan hidronefrosis.
Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, tanda gagal
ginjal dan retensi urin.
Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada
pasien dengan urosepsis.
Pemeriksaan Penunjang

Foto polos abdomen

u/kemungkinan adanya batu radioopak di sal kemih,batu jns kalsium
oksalat dan kalsium fosfat bersifat radioopak dan plg srg dijumpai
dibandingkan batu lainya
Laboratorium
untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di
saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan penyebab
batu
Analisa air kemih mikroskopik
Bisa menunjukkan adanya darah, nanah atau kristal batu yang kecil
Pemeriksaan Penunjang

Pielografi IV (PIV)
u/ menilai keadaan anatomi dan f/ gjal, dpt mendeteksi adanya batu
semiopak/batu non opak yg tdk dpt dilihat dgn foto polos abdomen
Ultrasonografi (USG)
dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu
pada keadaan-keadaan; alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang
menurun dan pada wanita yang sedang hamil (3). Pemeriksaan USG
dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu dapat ditentukan
ruang/ lumen saluran kemih. , mencegah tertinggalnya batu
Penatalaksanaan

Batu kecil(<5mm) yang tidak menyebabkan gejala, penyumbatan atau

infeksi, biasanya tidak perlu diobati. Minum banyak cairan akan
meningkatkan pembentukan air kemih dan membantu membuang
beberapa batu; jika batu telah terbuang, maka tidak perlu lagi
dilakukan pengobatan segera. Dpt jg diberi diuretikum u/ mperlancar
aliran urin
Penatalaksanaan

Kolik renalis : obat pereda nyeri golongan narkotik.

Batu di dalam pelvis renalis atau bagian ureter paling atas yang
berukuran 1 cm/- seringkali bisa dipecahkan oleh gelombang ultrasonik
(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL). Pecahan batu
selanjutnya akan dibuang dalam air kemih. Kadang sebuah batu
diangkat melalui suatu sayatan kecil di kulit (percutaneous
nephrolithotomy, nefrolitotomi perkutaneus), yang diikuti dengan
pengobatan ultrasonik
Penatalaksanaan

Batu kecil di dalam ureter bagian bawah bisa diangkat dengan

endoskopi yang dimasukkan melalui uretra dan masuk ke dalam
kandung kemih
Batu asam urat kadang akan larut secara bertahap pada suasana air
kemih yang basa (misalnya dengan memberikan kalium sitrat), tetapi
batu lainnya tidak dapat diatasi dengan cara ini.
Batu asam urat yang lebih besar, yang menyebabkan penyumbatan,
perlu diangkat melalui pembedahan.
Adanya batu struvit menunjukkan terjadinya infeksi saluran kemih,
karena itu diberikan antibiotik.
Penatalaksanaan

ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) yang adalah tindakan

memecahkan batu ginjal dari luar tubuh dengan menggunakan
gelombang kejut.Dapat memecahkan batu gjal, batu ureter proximal/
buli2 tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan.
Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, alat
gelombang kejut, atau bila cara non-bedah tidak berhasil.
BATU URETER
 Anatomi
Saluran yg membawa hasil penyaringan dr ginjal VU
3 penyempitan pada ureter
1. UPJ
2. Ureter menyilang didpn A.Iliaca Com
3. Muara ureter ke VU
Batu dapat tersangkut nyeri kolik
Ureterolitiasis adalah
kalkulus atau batu di
dalam ureter
terbentuk di calyx
ginjal turun ke ureter
 Etiologi
Intrinsik Ekstrinsik
1. Herediter 1. Letak geografis
Umur
2.
2. Iklim
3. Jenis Kelamin
3. Asupan air
4. Pekerjaan
5. Kebiasaan menahan
BAK
Patogenesis

Teori Supersaturasi
Teori Matrik
Teori Tidak Adanya Inhibitor
Teori Epitaksis
Teori Kombinasi
 Temuan Klinis

1. Anamnesa
Nyeri kolik (hebat)
Nyeri menjalar ke perut bagian depan, pinggang, perut sebelah bawah, daerah inguinal dan ke
kemaluan.
Nyeri ketok costovertebrae
Gangguan pada BAK : poliuria, disuria, hematuria,anuria
Mual, muntah, demam, keringat dingin dan pucat
RPD: riwayat penyakit BSK
RPK : pada keluarga ada yang mempunyai gejala yang sama, riwayat penyakit BSK
RPSosEk: <minum, air putih,
 Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas hidronefrosis
BAK terganggu Pembesaran pada suprapubik VU penuh
2. Perkusi
nyeri ketok pada sudut kostovertebra
3. Palpasi
nyeri tekan pada abdomen
Tes balotement (+)
Nyeri tekan pada supra pubik
 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : gross hematuria, leukositoria, hemturia, kristal
pembentuk batu, pH yang >7,6 / <5,5, kultur urin
Px. Faal ginjal ureum dan kreatinin
Px. Darah lengkap : Hb menurun, leukosit menngkat
2. Radiologis
a. Foto polos abdomen
Jenis
lokasi Batu
batu, ukuran batu, bentuk batu Radioopasitas
Kalsium oksalat dan kalsium fosfat Opak

Magnesium Amonium Fosfat Semiopak

(struvit),
Asam Urat, Sistin Non opak
b. IVP
menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal.
Gangguan fungsi ginjal tidak dilakukan retrograd pielografi
c. USG
dikerjakan bila tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP yaitu pada keadaan seperti alergi
terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil.
Terlihat gambaran echoic shadow jika terdapat batu.
 TALAK
Beberapa faktor yang mempengaruhi penanganan batu ureter antara lain letak batu, ukuran
batu, adanya komplikasi (obstruksi, infeksi, ganggguan fungsi ginjal) dan komposisi batu
Batu ureter dengan ukuran < 4mm , biasanya cukup kecil untuk bisa keluar spontan
observasi dgn intervensi aktif
Secara garis besar terdapat beberapa alternatif penanganan batu ureter yaitu observasi, ESWL,
URS, PNL, dan bedah terbuka
1. terapi konservatif
batu ureter < 5 mm bisa keluar spontan. Karena itu dimungkinkan untuk
pilihan terapi konservatif berupa :
Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari
blocker untuk dilatasi ureter terazosin
NSAID mengurangi nyeri ketorolac
Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu
Berat ringan keluhanp pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi, adanya
kolik berulang, ISK dan pnurunan fungsi ginjal observasi bukan pilihannya
2. Terapi ESWL
banyak digunakan
Prinsip : memecah batu saluran kencing dengan
menggunakan gelombang kejut yang dihasilkan oleh
mesin dari luar tubuh. Diperlukan beberapa ribu kali
gelombang kejut untuk memecah batu hingga
menjadi pecahan-pecahan kecil, agar supaya bisa
keluar bersama kencing tanpa menimbulkan sakit.
Keterbatasan: bila batunya keras ( misalnya kalsium
oksalat monohidrat ) sulit pecah dan perlu beberapa
kali tindakan, hati pada wanita dan anak-anak
Efek samping terdiri dari hematuria ringan, kadang-
kadang nyeri kolik yang mudah diobati.
3. URS
Indikasi
Besar batu >4mm sampai <15 mm
bila gagal dengan terapi konservatif,
Kolik yang terus menerus.
Ada infeksi
Setelah URS dapat ditinggalkan double-J stent
dan biasanya dipertahankan antara 2-6
minggu. Indikasi pemasangan DJ stent:
Laserasi dengan perdarahan Laserasi tanpa
perdarahan Striktur ureter Batu di ginjal
4. PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy)
dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter
Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan kita masukkan
nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara
utuh atau dipecah dulu. Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil
atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas.
Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak.
Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi
5. Bedah Terbuka
Tergantung pada anatomi dan posisi batu,
ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada
flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian
dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter
kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama
pada penderita-penderita dengan kelainan
anatomi atau ukuran batu ureter yang besar
6. Pemasangan Stent
bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter
sebagai tindakan tambahan dalam penanganan batu
ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang disertai
tanda-tanda obstruksi dan pada batu ureter yang
melekat (impacted)
Pedoman Pilihan terapi

Untuk batu 1 cm di ureter Untuk batu 1 cm di ureter distal

proksimal Pilihan terapi:
ESWL atau URS + litotripsi
Pilihan terapi:
Ureterolitotomi
ESWL Untuk batu 1 cm di ureter distal
URS + litotripsi Pilihan terapi:
URS + litotripsi
Ureterolitotomi
Ureterolitotomi
Untuk batu 1 cm di ureter ESWL
proksimal
Pilihan terapi:
Ureterolitotomi
ESWL, PNL dan URS + litotripsi
Komplikasi

Komplikasi Akut (kematian, kebutuhan transfusi, kehilanagan ginjal, tmbahan intervensi

sekunder yang tidak direncanakan)
a. komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma
vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma.
b. kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka
operasi, ISK dan migrasi stent.
Komplikasi jangka Panjang
striktur ureter
Obstruksi hidronefrosis dapat disertai/tidak pionefrosis gangguan fungsi ginjal
Prognosis

tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya

infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk
prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat
mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan
adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan
penurunan fungsi ginjal
 Pencegahan

Menghindari dehidrasi dengan minum cukup 8 liter/hari dan diusahakan produksi urin
2-3 liter per hari.
Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.
Aktivitas harian yang cukup.
Pemberian medikamentosa
Diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan
Rendah protein protein akan memacu ekskresi kalsium urin dan menyebabkan
suasana urin menjadi asam
Rendah oksalat
Rendah garam , karena natriuresis memacu timbulnya hiperkalsiuri
Rendah purin
Rendah kalsium TIDAK DIANJURKAN kecuali pada pasien hiperkalsiuri tipe II