LAPORAN KASUS

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

Disusun oleh:
Clara Laraswati

030.14.039

Pembimbing :
Kolonel Laut (Purn.) dr Pramudya Purbyantoro, Sp.KJ.
Kolonel Laut (Purn.) dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
Mayor Laut (K) dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ
Mayor Laut (K) dr. Fransiska Drie Novita Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 04 JANUARI – 23 JANUARI 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

Diajukan untuk memenuhi syarat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Periode 04 Januari – 23 Januari 2021
di Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

Disusun oleh :
Clara Laraswati

030.14.039

Pembimbing :
Kolonel Laut (Purn.) dr Pramudya Purbyantoro, Sp.KJ.
Kolonel Laut (Purn.) dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
Mayor Laut (K) dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ
Mayor Laut (K) dr. Fransiska Drie Novita Sp.KJ

Telah diterima dan disetujui oleh dokter pembimbing Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

Jakarta, 14 Januari 2021

(....................................)

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat
dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Gangguan
Psikotik Akut” dengan baik dan tepat waktu guna memenuhi salah satu persyaratan dalam
menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas
Trisakti di Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo periode 04 Januari – 23 Januari
2021.
Selama penulisan laporan kasus ini, penulis memperoleh banyak dukungan,
bimbingan, dan bantuan dari berbagai pihak. Karena itu pada kesempatan ini penulis ingin
mengucapkan terimakasih kepada :
1. dr. Pramudya P, Sp.KJ, dr. Eunice P Najoan, Sp.KJ, dr. Feri Ikhwan Nasution,
Sp.KJ dan dr. Fransiska Drie N,Sp.KJ selaku dokter pembimbing Kepaniteraan
Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo
2. Para staf dan karyawan di dalam maupun di luar lingkungan Rumah Sakit TNI
Angkatan Laut Dr. Mintohardjo yang telah membantu dan memberi pengarahan
selama berlangsungnya kegiatan kepaniteraan
3. Orang tua dan keluarga penulis atas segala bentuk doa dan dukungannya
4. Rekan – rekan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit TNI
Angkatan Laut Dr. Mintohardjo atas bantuang dan kebersamaannya
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki kekurangan, maka dari itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak agar
laporan kasus ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semoga pembuatan laporan kasus ini dapat
memberikan manfaat, yaitu menambah ilmu pengetahuan bagi seluruh pembaca, khususnya
untuk rekan - rekan kedokteran maupun paramedis lainnya dan masyarakat pada umumnya.

Jakarta, Januari 2021

iii
 Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN
LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................................................... i
KATA PENGANTAR ................................................................................................................. ii
DAFTAR ISI................................................................................................................................ iii
LAPORAN KASUS ................................................................................................................... 1
1.1 Identitas Pasien ...................................................................................................................... 1
1.2 Riwayat Perjalanan Penyakit ................................................................................................. 1
1.3 Pemeriksaan Status Mental .................................................................................................... 8
1.4 Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan ........................................................................................... 11
1.5 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................................................... 12
1.6 Ikhtisar Penemuan Bermakna ................................................................................................ 13
1.7 Diagnosis................................................................................................................................ 13
1.8 Daftar Masalah....................................................................................................................... 14
1.9 Prognosis................................................................................................................................ 14
1.10Penatalaksanaan .................................................................................................................... 14
1.11Saran ..................................................................................................................................... 15

iv
ii
ii
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. F
Usia : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Tanah Abang, Jakarta Pusat
Masuk RS : 06 Januari 2021

2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Data didapat dari:
 Autoanamnesis
A. Keluhan Utama
Pasien mendengar suara-suara sejak 1 bulan yang lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Dilakukan autoanamnesis pada hari Rabu 06 Januari 2021 di Poliklinik Psikiatri
RSAL Dr. Mintohardjo. Pasien datang diantar oleh suaminya dengan keluhan mendengar
suara-suara perempuan yang membisikkan dirinya bahwa Allah tidak ada. Suara tersebut
terdengar jelas bila pikiran pasien sedang kosong dan bila sedang sendiri di rumah.
Suara tersebut hilang bila pasien berdoa dan beristighfar. Selain mendengar suara,
pasien juga memiliki keyakinan bahwa Allah telah mencabut imannya, dan pasien
sudah menjadi kafir, namun pasien masih merasa bingung dengan keyakinan
tersebut. Keluhan sudah dirasakan selama 1 bulan terakhir dan kini semakin
memberat hingga pasien merasa sangat ketakutan terhadap dirinya dan
lingkungannya, dan pasien tidak bisa beraktivitas sehari-hari dalam bertugas
menjadi ibu rumah tangga dan mendorong pasien untuk berobat. Pasien
mengatakan ia menjadi sulit berkonsentrasi, dan sulit untuk tidur pada malam hari.
Nafsu makan pun juga berkurang.

1
 Pasien mengatakan bahwa ia sedang memiliki konflik dalam keluarga terhadap
mahar dan warisannya selama 6 bulan terakhir dan belum terselesaikan, sehingga
terus-menerus menjadi beban pasien hingga saat ini. Pasien selalu berusaha untuk
melupakan masalah tersebut dengan beribadah namun 1 bulan terakhir pasien mulai
merasakan gejala seperti bisikan-bisikan bahwa Allah tidak ada. Pasien
menyangkal saat ditanyakan apakah pasien pernah merasa sedih atau gembira yang
berlebihan selama mengalami gejala.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien juga tidak
memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

2. Riwayat gangguan medis umum

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medis umum sebelumnya.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif, alkohol dan merokok

Pasien tidak pernah merokok maupun mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan terlarang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal

Selama dalam kandungan sampai lahir, tidak ada kelainan apapun. Pasien merupakan
anak pertama dari tiga bersaudara

2. Masa kanak awal (0 – 3 tahun)

Tumbuh kembang normal sesuai usianya. Tidak terdapat gangguan dalam pola makan
dan mampu bersosialisasi dengan teman sebayanya.
3. Masa kanak pertengahan (3 – 11 tahun)

Hubungan sosial dengan teman-teman sebaya baik. Hubungan dengan keluarga pasien
juga harmonis. Pasien bisa mengikuti pelajaran di sekolahnya. Tumbuh kembang sesuai
dengan teman-teman sebayanya.

4. Masa Remaja

Pasien mudah bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya. Tidak ada masalah akademis
2
 maupun non-akademis. Pasien juga memiliki hubungan baik dengan keluarga dan
tetangganya.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat pendidikan: SMA

b. Riwayat pekerjaan: ibu rumah tangga
c. Riwayat pernikahan: pasien sudah menikah hingga saat ini
d. Aktivitas sosial: saat ini pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien merawat
ketiga anaknya dalam kesehariannya. Pasien juga aktif dalam kegiatan ibu PKK dan
pengurus RT/RW di lingkungan rumahnya. Pasien juga seringkali mengikuti arisan di
lingkungannya.
e. Riwayat pelanggaran hukum: pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
f. Riwayat situasi kehidupan sekarang: pasien saat ini tinggal dengan suami dan ketiga
orang anaknya. Hubungan dengan suami dan ketiga anaknya baik. Pasien memiliki
masalah dengan kedua adik kandungnya.

g. Riwayat keluarga: tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

Bapak Ibu

Pasien Adik Adik

h. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan: selama ini kebutuhan hidup pasien dibiayai
dan terpenuhi oleh suami pasien.
i. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya: pasien merupakan orang yang religius
menurut dirinya sendiri dan keluarganya. Pasien juga sangat taat beragama.
i. Persepsi dan harapan keluarga: keluarga pasien merasa bahwa pasien mengalami
gangguan kejiwaan, dan ingin pasien bisa kembali sembuh dan pulih menjadi ibu

3
 yang merawat suami dan ketiga anaknya seperti semula.

3. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan tanggal 06 Januari 2021 di Poliklinik Psikiatri RSAL Dr. Mintohardjo
1) Deskripsi umum
a. Kesadaran
Biologik : Compos mentis
Psikologik : Terganggu
Sosial : Terganggu
b. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 48 tahun, wajah dan penampilan tampak sesuai usia.
Pasien berpenampilan rapih, mengenakan kerudung hitam, baju berwarna biru tua
celana bahan berwarna hitam.
c. Psikomotor
Pasien tampak diam saat dilakukan pemeriksaan.
d. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif selama pemeriksaan.
2) Pembicaraan
Pembicaraan pasien berkuantitas cukup, spontan, suara pelan, ide cerita cukup
3) Fungsi intelektual (kognitif)
 Pengetahuan umum : Baik

 Daya konsentrasi : Baik

 Orientasi

 Waktu : Baik, mengetahui hari, tanggal, bulan, tahun.

 Tempat : Baik

 Orang : Baik

 Daya ingat : Jangka pendek dan jangka panjang baik

 Pikiran abstrak : Baik

4
4) Mood dan afek
 Mood : Distim

 Ekspresi Afektif : Takut dan cemas

 Keserasian : Serasi

 Taraf empati : Tidak dapat diraba rasakan

5) Gangguan persepsi
 Halusinasi : Auditorik

 Ilusi : Tidak ada

 Depersonalisasi : Tidak ada

 Derealisasi : Tidak ada

6) Proses berpikir
a. Arus pikir
 Produktivitas
1. Kualitas : Koheren
2. Kuantitas : Terbatas
 Kontinuitas : Baik

 Hendaya berbahasa : Tidak ada

b. Isi pikir
 Preokupasi : Tidak ada

 Waham : Tidak ada

 Ide mirip waham : Ada

7) Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls saat sehari-hari.
8) Daya nilai
 Norma sosial : Baik, sikap pasien sopan selama wawancara

 Uji daya nilai : Baik

 Penilaian realita : Terganggu

9) Tilikan
Derajat 4 – pasien sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui
dalam dirinya.
5
 10) Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUTAN

a) Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
b) Tanda vital
 Tekanan darah : 120/70 mmHg

 Nadi : 63x/menit, reguler

 Suhu : 36.6 °C

 Pernafasan : 17x/menit, reguler

c) Status generalis
Kepala
Normocephali

Wajah Wajah simetris, warna kulit gelap, tidak ada kelainan kulit
bermakna, tidak terdapat kelainan bentuk
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+,
ptosis (-), enfotalmus dan eksoftalmus (-), strabismus (-), nystagmus
Mata
(-), diplopia (-)
Hidung Bentuk hidung normal, deformitas (-), sumbatan (-), nafas cuping
hidung (-), sekret (-), darah yang keluar dari hidung (-)

Daun telinga normotia, deformitas (-), simetris, benjolan (-),

bengkak (-), dan hiperemis (-), nyeri tekan pada telinga (-), sekret
Telinga (-), darah (-). Tidak ada gangguan pendengaran.

Tidak terdapat gigi yang tanggal, tidak sianosis, gusi normal, lidah
normoglosi, tonsil T1/T1, faring tidak hiperemis, bentuk bibir
Mulut

6
 dalam batas normal, karies pada gigi (-)
Leher Tidak terdapat jejas, memar (-), KGB dan tiroid tidak membesar
dalam batas normal , JVP tidak mengalami peningkatan ( 5+2 cm)
Inspeksi
Bentuk dinding dada:
 Efloresensi bermakna (-)

 Simetris kanan/kiri saat inspirasi maupun ekspirasi

 Retraksi sela iga (-)

 Iktus cordis tidak tampak

Palpasi
Thoraks
 Nyeri tekan (-)

 Gerak dinding dada simetris

 Paru: vocal fremitus kanan/kiri sama kuat

 Jantung: ictus cordis teraba pada ICS IV 2 cm medial garis

midklavikularis sinistra
Perkusi
 Sonor pada kedua lapang paru

 Batas paru-jantung kanan: ICS II- ICS III linea para

sternalis dextra
 Batas paru-jantung kiri: ICS IV linea midclavikularis
sinistra
 Batas paru atas –jantung: ICS II linea parasternalis
sinisitra
Auskultasi
 Paru : suara napas vesikuler +/+,ronki -/-, wheezing -/-

 Jantung : S1=S2, irama regular , murmur (-), gallop (-)

Inspeksi
 Jejas (-)

 Abdomen simetris, datar

 Efloresensi bermakna (-)

 Spider nevi (-)

 Smiling umbilicus (-)

7
 Auskultasi
 Bising usus terdengar, 3x/menit

 Venous Hum (-), Atrial Bruit (-)

Perkusi
 Timpani pada keempat kuadran abdomen

 Shifting dullness (-)

Palpasi
Abdomen  Supel

 Massa (-)

 Nyeri tekan (-)

 Lien dan hepar tidak teraba

Inspeksi
 Tidak terdapat deformitas pada ekstremitas atas maupun
bawah
Palpasi
 Akral teraba hangat

 Oedem (-) pada kedua ekstremitas

Ekstremitas
 CRT < 2 detik

d) Status Neurologis
● GCS : E4M6V5
● Rangsang meningeal : Tidak dilakukan
● Tanda-tanda ekstrapiramidal : Tidak ada
● Motorik : Baik
● Sensorik : Baik

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
6. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. Karateristik sindrom
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien, didapatkan:
8
  Berdasarkan hasil autoanamnesis, pemeriksaan fisik dan status mental dengan
pasien, ditemukan kriteria yang sesuai dengan diagnosis gangguan psikotik akut
berdasarkan DSM-V yaitu halusinasi auditorik, dan pasien memiliki ide mirip
waham. Daya nilai realita pasien juga terganggu. Pasien merasa bahwa fungsi
hidupnya menjadi terganggu. Gejala tersebut telah menetap selama 1 bulan dan
pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
B. Masalah dalam hubungan interpersonal, fungsi pekerjaan
Terdapat penurunan fungsi dalam pekerjaan pasien sehari-hari, terutama dalam
mengerjakan tugas rumah. Hubungan pasien dengan keluarga inti baik, namun pasien
menjadi jarang keluar rumah untuk bersosialisasi dengan tetangga selama 1 bulan
terakhir karena pasien merasa takut.
C. Durasi
Pasien sudah mengalami gejala sejak 1 bulan yang lalu.
D. Bukan merupakan gangguan mood / skizoafektif
Pada pasien ini tidak terdapat perasaan sedih atau senang berlebihan tanpa sebab atau
campuran keduanya, perasaan bersalah, maupun pikiran bunuh diri.
E. Bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan zat – zat tertentu
ataupun suatu kondisi medis umum
Gejala yang dialami pasien bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan zat-
zat tertentu ataupun suatu kondisi medis umum.
F. Tidak ada riwayat gangguan perkembangan
Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, secara normal sesuai usia.

7. DIAGNOSIS
Gangguan Psikotik Akut  F.23

8. DAFTAR MASALAH
 Organobiologik : Tidak ada masalah

 Psikologik : Merasa takut, sulit konsentrasi, sulit tidur, nafsu makan turun

 Lingkungan :Terdapat penurunan fungsi pekerjaan dan sosialisasi

9. PROGNOSIS
9
  Quo ad vitam : Dubia ad bonam

 Quo ad fungsionam: Dubia ad bonam

 Quo ad sanationam ; Dubia ad malam

10. PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
● Risperidone 2 x 2 mg
● Hexymer 2 x 2 mg
B. Psikoterapi
● Memberikan konseling, informasi dan edukasi terhadap pasien dan suaminya
tentang penyakit yang dideritanya dan bagaimana kondisi fisik dan mental
pasien saat ini.
● Menjelaskan diagnosis dan rencana terapi yang akan diberikan pada pasien.
Menjelaskan bahwa penyakit pasien dapat diobati dan dicegah kekambuhannya
dengan berobat teratur dan pasien dapat menangani stressor yang dialaminya
dan dibantu oleh dukungan keluarga dan orang-orang disekitarnya.
● Memberikan dukungan dan perhatian pada pasien dalam menghadapi
masalahnya, serta memberi dukungan pada keluarganya untuk membantu
membangun lingkungan yang baik agar pasien dapat sembuh dan diterima
seperti sebelum keadaan sakit.
● Memberi tahu efek samping obat, dan edukasi untuk rutin kontrol ke dokter
untuk mengevaluasi sejauh mana terapi telah berhasil.

11. SARAN
 Pasien dianjurkan untuk selalu meminum obat secara teratur.

 Mendukung pasien untuk mengerjakan hal atau hobi yang pasien sukai sehingga
dapat menghilangkan stressor dan gejala yang pasien alami.

10
  Mengajak pasien untuk terbuka dan bercerita apa yang ia rasakan pada
lingkungan disekitarnya, termasuk pada keluarganya.
 Mengajak pasien untuk tetap berdoa dan beribadak kepada Tuhan.

 Memberikan empati dan dukungan pada keluarga untuk tetap sabar dalam
merawat dan mendukung kesembuhan pasien.

11
12