LAPORAN KASUS

PULPOSUS
GAMBARAN HNP NORMAL PADA FOTO POLOS
LUMBOSAKRAL

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik di

Departemen Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Gunawan Mangunkusumo Ambarawa

Pembimbing :
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc, MH

Disusun Oleh :
Annisa Dinda Rachmatya
2010221045

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. GUNAWAN MANGUNKUSUMO
AMBARAWA
PERIODE 13 SEPTEMBER – 2 OKTOBER 2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
Low Back Pain

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian

Ilmu Penyakit Saraf Di RSUD dr. Gunawan Mangunkusumo Ambarawa

Disusun Oleh:

Annisa Dinda Rachmatya

2010221045

Mengetahui,

Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc, MH

Tanggal : September 2021

ii
 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan berkah dan rahmatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan
kasus ini. Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
bagian Departemen Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta di
RSUD dr. Gunawan Mangunkusumo Ambarawa dengan judul “Low Back Pain”.
Penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S,
M.Sc, MH selaku pembimbing makalah ini dan kepada seluruh dokter yang telah
membimbing selama kepaniteraan. Tidak lupa ucapan terimakasih kepada seluruh
pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari
sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun
agar makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
Terima kasih atas perhatiannya, semoga makalah ini dapat memberikan
manfaat bagi pihak yang terkait terutama penulis dan kepada pembaca.

Ambarawa, September 2021

Penulis

iii
DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ..............................................................................................................iii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................iv
LAPORAN KASUS.................................................................................................................. 1
1.1. Identitas Pasien ......................................................................................................... 1
1.2. Anamnesis (autoanamnesis) 17 September 2021...................................................... 1
1.2.1 Keluhan Utama ................................................................................................ 1
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang .............................................................................. 1
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu.................................................................................. 2
1.2.4 Riwayat Penggunaan Obat ................................................................................ 2
1.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga ............................................................................... 2
1.2.6 Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi ................................................................ 2
1.3. Anamnesis Sistem ..................................................................................................... 2
1.4. Resume Anamnesis ................................................................................................... 2
1.5. Diagnosis Sementara ................................................................................................. 3
1.6. Diskusi I .................................................................................................................... 3
1.7. Pemeriksaan Fisik ................................................................................................... 10
1.7.1 Status Generalis............................................................................................... 10
1.7.2 Status Psikiatri ................................................................................................ 10
1.7.3 Status Neurologis ............................................................................................ 11
1.8. Pemeriksaan Khusus ............................................................................................... 14
1.9. Pemeriksaan Penunjang .......................................................................................... 14
1.10. Diskusi II ............................................................................................................. 16
1.11. Diagnosis Akhir .................................................................................................. 16
1.12. Planning .............................................................................................................. 16
HERNIA NUCLEUS PULPOSUS ......................................................................................... 18
SAKROILIITIS...........................................................................Error! Bookmark not defined.
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 32

iv
 LAPORAN KASUS
1.1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Lingkungan Bapang RT 03/09, Harjosari, Bawen
Tanggal masuk RS : 16 Sept 2021
No. CM : 0054XXXXXX
1.2. Anamnesis (autoanamnesis) 17 September 2021
1.2.1 Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah menjalar hingga kaki kanan
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian punggung bawah yang menjalar ke betis
kanan sejak 4 bulan yang lalu dan memburuk sejak satu bulan terakhir. Pasien merasa
aktivitasnya semakin terganggu terutama saat ibadah. Nyeri pertama kali dirasa kurang
lebih 4 bulan yang lalu pada punggung dan menjalar ke betis kaki kanan. Nyeri dirasa
hilang timbul dan sering dengan skala nyeri 7. Keluhan dirasa memberat apabila pasien
berdiri lama, berjalan jauh, berjongkok, atau mengangkat beban berat tetapi membaik
apabila pasien duduk dengan meluruskan kaki atau berbaring. Keluhan juga timbul
apabila pasien batuk, bersin, atau mengejan. Sensasi nyeri pada kaki dirasa seperti
menopang beban yang berat dan kesemutan di area punggung bawah. Keluhan kebas,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan kelemahan otot disangkal. Keluhan lain seperti pusing,
sakit kepala, mual, dan muntah disangkal. BAK dan BAB normal.
Sebelumnya pasien sempat berobat akupunktur untuk keluhannya tetapi pasien
tidak merasa ada perbaikan. Pasien juga pernah mengkonsumsi obat jamu tawon liar,
neo rheumacyl, dan neurobion untuk mengatasi keluhannya. Namun, keluhan tidak
dirasa membaik sehingga pasien menghentikan konsumsi obatnya dan memutuskan
untuk datang ke poli saraf RSGM Ambarawa.

1
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat trauma,
operasi, dan riwayat TB disangkal.
1.2.4 Riwayat Penggunaan Obat
Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang dan
sedang tidak mengkonsumsi obat saat ini. Pasien pernah mengkonsumsi obat jamu
tawon liar, neo rheumacyl, dan neurobion untuk meredakan keluhannya tetapi tidak
membaik.
1.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa dalam keluarga disangkal. Riwayat keganasan dan TB
pada keluarga disangkal.
1.2.6 Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang pensiunan dari sebuah perusahaan di Semarang.
Pekerjaan kantoran membuat pasien cenderung duduk dengan lama. Pasien juga sering
melakukan olahraga badminton dan mengangkat beban berat seperti mengangkat
gallon minum. Pasien menyangkal mengkonsumsi minuman beralkohol namun
merupakan seorang perokok aktif.
1.3. Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan
Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
Sistem musculoskeletal : Nyeri pinggang bawah menjalar sampai ke betis kaki
kanan
Sistem integumentum : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
1.4. Resume Anamnesis
Tn. M usia 58 tahun datang ke poli saraf RSGM Ambarawa dengan keluhan nyeri
punggung bagian bawah yang menjalar ke betis kaki kanan sejak 4 bulan yang lalu.
Nyeri dirasa hilang timbul dengan keluhan memburuk jika pasien berdiri lama, berjalan

2
jauh, berjongkok, dan mengangkat barang berat. Nyeri juga dirasakan apabila pasien
batuk, bersin, dan mengejan. Nyeri membaik jika pasien duduk dengan meluruskan
kaki atau berbaring. Keluhan sakit kepala, mual, muntah, kelemahan anggota gerak,
dan gangguan BAK serta BAB disangkal. Riwayat trauma disangkal.
1.5. Diagnosis Sementara
Diagnosis klinis : Nyeri punggung bawah kronik menjalar ke betis kaki
kanan
Diagnosis topis : Radiks N. Ischiadicus
Diagnosis etiologi : Radiculopati N. Ischiadicus dextra
1.6. Diskusi I
Berdasarkan anamnesis, Didapatkan pasien laki-laki usia 58 tahun merasa nyeri
punggung bawah. Nyeri punggung bawah atau Low Back Pain (LBP) adalah nyeri dan
rasa tidak nyaman di daerah pinggang/punggung yang dapat menjalar hingga kedua
ekstremitas inferior. Nyeri dirasakan sudah lama dan progresif. Pasien menyatakan
apabila sedang kambuh, nyeri berada di skala angka 7 berdasarkan Numeric Rating
Scale (NRS) yang masuk ke dalam kategori berat. Keluhan berupa nyeri disertai
dengan kesemutan tanpa adanya kelemahan anggota gerak menandai bahwa gangguan
terjadi pada nervus sensorik. Nyeri juga dirasakan hilang timbul dan sering sehingga
munjukkan bahwa penyebab nyeri belum terkendali sehingga pasien memilih untuk
berobat ke dokter saraf. Keluhan berupa gangguan BAK dan BAB disangkal sehingga
menunjukkan tidak adanya gangguan vegetatif karena kerusakan serabut saraf simpatis
dan parasimpatis di distal radiks. Riwayat trauma disangkal sehingga menunjukkan
bahwa keluhan saat ini bukan karena trauma yang membutuhkan penanganan segera.
Kegiatan pasien mengangkat gallon air minum dapat menjadi predisposisi timbulnya
keluhan dan hobby pasien melakukan badminton dapat meningkatkan kemungkinan
terjadinya cedera.
Nyeri pada punggung bawah sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan
Low Back Pain. LBP adalah rasa nyeri di punggung mulai dari vertebra torakal ke-12
(bawah costae) sampai dengan lipatan bokong, dengan atau tanpa penjalaran ke kaki
(Casser, Seddigh and Rauschmann, 2016).

3
LBP dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis dan etiologi
1. Perjalanan Klinis
a. LBP Akut
LBP disebut sebagai akut jika timbul untuk pertama kalinya dalam kehidupan
pasien, atau setelah interval bebas rasa nyeri setidaknya selama minimal enam
bulan, dan berlangsung tidak lebih dari enam minggu.
b. LBP Subakut
LBP disebut sebagai subakut jika berlangsung selama enam sampai dengan 12
minggu.
c. LBP Kronis
LBP disebut sebagai kronis jika berlangsung selama lebih dari 12 minggu
(Casser, Seddigh and Rauschmann, 2016).
2. Etiologi Nyeri
a. Keterlibatan saraf
1) LBP Spesifik
LBP yang disebabkan oleh gangguan neurologis antara vertebra thorakal 12
sampai dengan lipatan bokong.
2) LBP Nonspesifik
LBP yang disebabkan bukan oleh gangguan neurologis antara vertebra
thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong (Paliyama, 2004).
b. Sumber nyeri
Menurut Macnab, LBP dapat diklasifikasikan menjadi
1) Viscerogenik
Kelainan pada traktus genitourinarius dan organ pelvis serta kelainan, baik
intraperitoneal dan retroperitoneal, yang mengiritasi peritoneum posterior
dapat menyebabkan LBP. Nyeri yang disebabkan oleh kelainan viscera
biasanya tidak diperparah oleh aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat
(Salter, 1999).
Rasa nyeri timbul dari jaringan atau organ yang persarafannya berhubungan
secara segmental dengan jaringan superfisial daerah lumbosakral, dan nyeri

4
 jenis ini disebut juga sebagai nyeri alih (referred pain) tanpa perubahan
struktural pada tulang belakang dan jaringan terkait. Saat ini penjelasan yang
paling diterima mengenai mekanisme dari nyeri alih adalah teori konvergensi-
proyeksi. Menurut teori ini, dua tipe aferen yang masuk ke segmen spinal (satu
dari kulit dan satu dari otot dalam atau viscera) berkonvergensi ke sel-sel
proyeksi sensorik yang sama (misalnya sel proyeksi spinotalamikus). Karena
tidak ada cara untuk mengenal sumber asupan yang sebenarnya, otak secara
salah memproyeksikan sensasi nyeri ke daerah somatik (dermatom) (Hamdan
and Saeed, 2002).
2) Vaskulogenik
Kelainan pada aorta descendens dan arteri iliaka, seperti oklusi vaskular, dapat
menyebabkan nyeri yang berproyeksi ke punggung (Salter, 1999).
3) Neurogenik
Radikulopati adalah ada gangguan sensorik dan/atau motorik secara objektif
yang terjadi akibat kerusakan pada nerve roots dan dapat terjadi dengan atau
tanpa disertai nyeri. Kriteria definitif untuk nyeri neuropati adalah ketika
terjadi radikulopati yang disertai nyeri dengan adanya gangguan sensorik.
Kriteria nyeri neuropati probable yaitu hanya berdasarkan adanya gangguan
motorik. Kriteria nyeri neuropati possible yaitu ketika radikulopati disertai
nyeri terjadi pada ekstrimitas maupun batang tubuh dan terjadi sesuai dengan
dermatomnya. Biasanya, radikulopati yang disertai nyeri berhubungan dengan
kerusakan langsung pada nerve roots. Namun, hal ini dapat juga terjadi karena
adanya inflamasi pada nervus spinalis (Baron et al., 2016).
Skiatika merupakan terminologi umum untuk menjelaskan nyeri pada
punggung, paha dan terkadang pada betis dan kaki yang terjadi akibat radiasi
nyeri sepanjang nervus skiatika. Herniasi diskus merupakan penyebab
tersering nyeri radikulopati lumbosacral (Baron et al., 2016).
4) Spondilogenik
LBP spondilogenik dapat didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari tulang
belakang dan struktur yang terkait. Rasa nyeri diperparah oleh aktivitas dan

5
 sedikit banyak berkurang saat istirahat. Diagnosis LBP spondilogenik dapat
dipertimbangkan jika pasien memiliki riwayat masalah tulang belakang
seperti degenerasi diskus intervertebralis, keluhan serupa sebelumnya, atau
trauma pada tulang belakang. Pemeriksaan penunjang biasanya membuktikan
bahwa proses patologis terletak di tulang belakang atau struktur terkait. Rasa
nyeri dapat berasal dari kelainan pada komponen tulang dari kolumna
vertebrae (osseus lesions) dan struktur yang berkaitan (soft tissue lesions).
Nyeri dapat menyebar (referred pain) ke organ lain namun tidak mengikuti
dermatom. Batuk, bersin, atau kontraksi sukarela otot abdomen menyebabkan
penderita LBP spondilogenik merasakan nyeri yang tersebut (Salter, 1999;
Hamdan and Saeed, 2002; Baron et al., 2016).
5) Psikogenik
LBP yang disebabkan oleh gangguan psikologis yang dialami pasien (Salter,
1999).
Berdasarkan anatomisnya, tulang belakang terdiri atas tulang vertebrae, ligamen,
dan diskus. Terdapat 33 vertebrae yang tersusun atas 7 os cervical, 12 os thoracal, 5 os
lumbar, 5 os sacrum, dan 4 os coccygeus. Pada sisi posterior vertebra terdapat struktur
membentuk lingkaran kanalis spinalis. Di antara tulang vertebralis terdapapat diskus
intervertebralis yang berfungsi untuk menahan beban berat badan dan aktivitas otot
yang melalui kolumna spinalis. Ketebalan diskus ini sekitar 7-10 mm dengan diameter
4 cm pada regio lumbalis.

6
 Gambar 1. Anatomi Medula Spinalis Potongan Lintang
Diskus intervertebralis tersusun atas 3 komponen yaitu nukleus pulposus, anulus
fibrosus, dan cartilaginous endplate. Nukleus pulposus memiliki sifat fleksibel dan
menyerap tekanan. Anulus fibrosus memiliki karakteristik lebih padat dan mengelilingi
nukleus. Strukturnya lebih padat pada bagian anterior. Cartilaginous endplate tersusun
atas kartilago hialin yang mempertemukan diskus intervertebralis dengan korpus
vertebralis.
Serabut saraf keluar dari kanalis spinalis dan pada level segmental bergabung
menjadi tiga pleksus, yaitu pleksus servikalis, brakialis, dan lumbosakralis. saraf
perifer dari pleksus kemudian akan mempersarafi area kulit khas (dermatome) dan
kelompok otot khas (miotom). Setiap dermatome menggambarkan level medulla
spinalis tertentu sehingga defisit sensori pada dermatome sangat bermakna untuk
menunjukkan level lesi pada medulla spinalis.

7
 Gambar 2. Dermatome
3. Etiologi LBP
a. Trauma
1) Herniasi diskus intervertebralis lumbal
Herniasi diskus intervertebralis lumbal terjadi ketika diskus intervertebral
runtuh dan menjepit saraf pada bagian anterior.
2) LBP muskular/fascial
LBP muskular akut terjadi ketika tekanan ekternal, seperti tabrakan dengan
orang lain atau ketika mengangkat beban berat, melukai otot dan fascia.
3) LBP yang berhubungan dengan fraktur
Fraktur vertebra dapat terjadi karena baik karena trauma maupun bukan
trauma, seperti pada osteoporosis.
b. Inflamasi
1) Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis
Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis terjadi ketika basil tuberkel
atau bakteri piogenik menghancurkan badan vertebra atau diskus
intervertebralis.

8
 2) Ankylosing Spondylitis
Ankylosing Spondylitis adalah penyakit reumatik dengan faktor rheumatoid
negatif di mana vertebra saling menempel seperti bambu.
c. Tumor
Tumor ganas yang bermetastasis ke spinal, myeloma multiple, atau tumor
medulla spinalis.
d. Degenerasi
1) Spondylosis deformans
Spondylosis adalah penyakit degeneratif tulang belakang. Spondylosis
disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis,
yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga
mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen
intervertebralis dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada spondylosis
disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantong
durameter yang mengakibatkan iskemik dan radang (Harsono, 2005).
2) Hernia nucleus pulposus (HNP)
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol yang kemudian menekan
ke arah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya
HNP adalah degenerasi diskus intervertebralis.
3) Lumbar non-spondylolytic spondylolisthesis
Spondylolisthesis adalah kondisi tulang belakang yang salah satu ruasnya
bergeser ke depan atau belakang dari ruas dibawahnya. Spondylolisthesis
dapat menyebabkan kelainan struktur tulang belakang, penekanan pada nerve
roots, dan kerusakan pada facet joint (Ilham, 2011). Hal ini jarang terjadi pada
pasien dengan usia dibawah 50 tahun dan pergeseran paling sering terjadi pada
L4-L5 (Jacobsen, 2007). Spondylolisthesis dapat disebabkan oleh
spondylolysis, yaitu fraktur stress pada vertebra. Lumbar non-spondylolytic
spondylolisthesis adalah spondylolisthesis yang bukan disebabkan oleh
spondylolysis.
e. Penyebab Lain

9
 LBP juga dapat disebabkan oleh penyakit pada organ intraabdomen, seperti hati,
kantung empedu, dan pancreas. Rasa sakit juga dapat bersumber dari organ
abdomen posterior, seperti uterus, ovarium, dan vesika urinaria (Hayashi, 2004).
1.7. Pemeriksaan Fisik
1.7.1 Status Generalis
KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis (GCS E4M6V5)
BB : 69 kg
TB : 158 cm
BMI : 27.6
Tanda Vital
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,5ºC
Kepala : normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar tiroid dan KGB –
Thoraks : Normochest, simetris, pulmo VBS +/+, rhonki -/-, wheezing -
/-, cor S1-S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, BU (+), supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba,
hepatomegali (-)
Punggung : Skoliosis, kifosis, lordosis (-)
Pinggang : Nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan -/-, lihat status neurologis,
ROM terbatas, Nyeri tekan pinggang bawah +
Urogenitas : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), atrofi otot (-),
deformitas (-), ulkus (-).
1.7.2 Status Psikiatri
Tingkah laku : Normoaktif
Perasaan : Normoritmik

10
 Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik
Kecerdasan : dalam batas normal
Daya ingat : dalam batas normal
1.7.3 Status Neurologis
Kepala : pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks
kornea +/+
Leher : Kaku kuduk -, rangsang meningeal –
Vegetatif : keluhan BAK dan BAB –
Anggota gerak atas Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5/5/5/5 5/5/5/5
Tonus N N
Trofi E E
Refleks fisiologis + +
Refleks patologis - -
Sensibilitas dbn dbn

Anggota gerak bawah Kanan Kiri

Gerakan Terbatas Bebas
Kekuatan 4/4/4/4 5/5/5/5
Tonus N N
Trofi E E
Refleks fisiologis + +
Refleks patologis - -
Sensibilitas dbn dbn

NERVUS CRANIALIS Kanan Kiri

N.I Daya Penghidu Normal/Normal

11
N.II Daya Penglihatan Normal/Normal

Penglihatan Warna Normal/Normal

Lapang Pandang Normal/Normal

Ptosis -/-
N.III
Gerakan mata ke medial Normal/Normal

Gerakan mata ke atas Normal/Normal

Gerakan mata ke bawah Normal/Normal

Ukuran Pupil + (3 mm) + (3mm)

Reflek cahaya Langsung + +

Reflek cahaya konsensuil + +

Strabismus divergen -/-

N.IV Gerakan mata ke lateral

+/+
bawah

Strabismus konvergen -/-

Menggigit Normal/Normal

Membuka mulut Normal/Normal

N.V Sensibilitas muka Normal/Normal

Reflek kornea + +

Trismus -/-

N.VI Gerakan mata ke lateral +/+

bawah

Strabismus konvergen -/-

N.VII Kedipan mata Normal/Normal

12
 Lipatan nasolabial Simetris/simetris

Sudut mulut Simetris/simetris

Mengerutkan dahi Normal/Normal

Menutup mata Normal/Normal

Meringis Normal/Normal

Menggembungkan pipi Normal/Normal

Daya kecap lidah 2/3 depan Normal/Normal

Mendengar suara berbisik +/+

Mendengar detik arloji +/+

N.VIII Tes Rinne Tidak dilakukan

Tes Schawabach Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan

Arkus Faring Normal/Normal

Daya kecap lidah 1/3

Normal/Normal
belakang
N.IX
Reflek muntah +

Sengau –

Tersedak –

Denyut nadi 80x/mnt regular

Arkus Faring Simetris/simetris

N.X
Bersuara Normal/Normal

Menelan Normal/Normal

13
 Memalingkan kepala Normal/Normal

Sikap bahu Normal/Normal

N.XI
Mengangkat bahu Normal/Normal

Trofi otot bahu Eutrofi/Eutrofi

Sikap Lidah Normal/Normal

Artikulasi Normal/Normal

Tremor Lidah -/-

N.XII
Menjulurkan Lidah Normal/Normal

Trofi otot lidah Eutrofi/Eutrofi

Fasikulasi Lidah -/-

1.8. Pemeriksaan Khusus

a. Test Laseque : +/-
b. Test konta laseque : -/-
c. Test Sicard : -/-
d. Test Bragard : -/-
e. Test Valsava : +/-
f. Test Naffziger : +/-
g. Test Bonnet : -/-
h. Patrick : -/-
i. Test Kontra Patrick : -/-
1.9. Pemeriksaan Penunjang
X-ray Lumbosacral AP-Lat 20 Agustus 2021

14
 Gambar 3. Rontgen Lumbosacral AP/Lat
Kesan:
• Tak tampak kompresi maupun listhesis pada foto lumbosacral
• Spondylosis lumbalis
• Tak tampak penyempitan diskus dan foramen intervertebralis lumbal
MRI Lumbosacral non-kontras 9 September 2021

Gambar 4. MRI Lumbosacral Nonkontras

Kesan:
• Degeneratif diskus intervertebralis L4-5 dan L5-S1

15
 • Bulging central zone dan foraminal zone kanan kiri diskus intervertebralis L4-
5 dan L5-S1 disertai moderate stenosis canalis lumbalis dan moderate stenosis
foraminal zone kanan dan kiri
• Facet joint effusion setinggi level L4-5 dan L5-S1 kanan kiri
• Tak tampak fraktur maupun listhesis pada vertebra lumbosacral
1.10. Diskusi II
Dari pemeriksaan fisik, secara umum pasien berada dalam kondisi baik. Tanda
vital pasien stabil dan dari pemeriksaan psikiatrik tidak terdapat gangguan. Pada
pemeriksaan neurologik pasien didapatkan bahwa terdapat hambatan motorik pada
pangkal paha sisi kanan yang mungkin terjadi karena pasien merasa nyeri sehingga
menahan gerakan untuk mengurangi gejala. Pada pemeriksaan khusus, ditemukan
laseque positif yang menandakan adanya rangsangan nyeri pada N. Ischiadicus.
Berdasarkan kesan dari foto rontgen vertebra lumbosakral posisi anteroposterior dan
lateral, vertebra dalam kondisi baik. Tak tampak kompresi maupun listhesis pada foto
lumbosacral dan tak tampak penyempitan diskus dan foramen intervertebralis lumbal.
Sehingga dilanjutkan dengan pemeriksaan MRI lumbosacral non kontras.
Dari pemeriksaan MRI, terlihat adanya degenerasi diskus vertebralis, bulging
central zone dan foraminal zone kanan dan kiri, moderate stenosis canalis dan
foraminal zone, serta facet joint effusion setinggi L4-L5 dan L5-S1. Tidak tampak
fraktur maupun listhesis pada vertebra lumbosacral.
1.11. Diagnosis Akhir
a. Diagnosis Klinis : Nyeri punggung bawah kronis menjalar hingga betis
kaki kanan
b. Diagnosis Topik : Radiks N. Ischiadicus segmen L4-L5
c. Diagnosis Etiologi : Hernia Nucleus Pulposus
1.12. Planning
1.12.1 Terapi
• Natrium diclofenac 50 mg 2x1
• Mecobalamin 500 mg 2x1
• Diazepam 2mg 2x1

16
 • Amitriptilin 1x12,5 mg
• Ranitidin 150 mg 2x1
1.12.2 Edukasi
• Penurunan berat badan
• Menghindari angkat beban berat
1.12.3 Fisioterapi
• Positioning
• Alih baring
• Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
• Mobilisasi bertahap
• Pemasangan korset
1.12.4 Prognosis
a. Death : bonam
b. Disease : bonam
c. Disability : dubia ad bonam
d. Discomfort : dubia ad bonam
1.12.5 Diskusi III
Penatalaksanaan
a. Mecobalamin 500mg 2x1 PO
Mecobalamin merupakan salah satu vitamin B12 yang paling aktif di daam
tubuh. Vitamin B12 mempunyai efek antinosiseptif. Vitamin B12 mampu
memperbaiki keluhan-keluhan somatik nyeri dan parestesi, serta mampu
memperbaiki gejala-gejala otonom.
b. Natrium diclofenac 50mg 2x1
Natrium diclofenac merupakan obat golongan nonsteroid anti inflamasi
(NSAID) yang digunakan sebagai pereda nyeri, mengurangi gangguan
inflamasi, dismenore, nyeri ringan sampai sedang pasca operasi khususnya
ketika pasien mengalami peradangan.
c. Ranitidin 2 x 1

17
 Diberikan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping obat lain.
Ranitidin merupakan suatu antagonis histamin pada reseptor H2 yang
menghambat kerja histamine secara kompetitif pada reseptor H2 sehingga
mengurangi sekresi asam lambung.
d. Diazepam 2 x 2
Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu
potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai
mediator pada sistem saraf pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant
pada kasus ini.
e. Amitriptilin 1x ½
Amitriptilin , nerupakan jenis obat anti depresan, yang biasa digunakkan untuk
mengurangi rasa nyeri pada bagian persarafan, mekanisme keja dengan
menghambat re uptake neurotransmiter serotonin dan nor epinefrin dan
penghancuran enzime oleh monoamin oxidase. Amitriptilin juga memiliki efek
analgesik yaitu terkait perubahan konsentrasi monoamina dalam sistem saraf
pusat, terutama serotonin dalam mempengaruhi opioid endogen.
f. Pemakaian korset
Fungsi atau kegunaan korset ini adalah untuk membatasi gerakan tulang
belakang bagian lumbal (pinggang) dan sakral (tulang ekor) , dengan demikian
fungsi korset secara umum adalah untuk menambah dan membantu stabilisasi
tulang belakang bagian lumbal dan membantu menegakkan tulang belakang
HERNIA NUCLEUS PULPOSUS
2.1 Definisi
Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ atau jaringan melalui
lubang yang abnormal.Nukleus pulposus adalah massa setengah cair yang terbuat dari
serat elastis putih yang membentuk bagian tengah dari diskus intervertebralis.2,3
Hernia Nukleus Pulposus(HNP) merupakan suatu gangguan yang melibatkan
ruptur annulus fibrosus sehingga nukleus pulposis menonjol (bulging) dan menekan
kearah kanalis spinalis.2,3,4

18
 HNP mempunyai banyak sinonim antara lain : Hernia Diskus Intervertebralis,
Ruptur Disc, Slipped Disc, Prolapsed Disc dan sebagainya.

Gambar 5. Penampang Vertebrae

2.2 Epidemiologi
Prevalensi HNP berkisar antara 1 – 2 % dari populasi. Usia yang paling sering
adalah usia 30 – 50 tahun. Pada penelitian HNP paling sering dijumpai pada tingkat
L4-L5; titik tumpuan tubuh di L4-L5-S1. Penelitian Dammers dan Koehler pada 1431
pasien dengan herniasi diskus lumbalis, memperlihatkan bahwa pasien HNP L3-L4
secara bermakna dari usia tua dibandingkan dengan pasien HNP L4-L5.1
HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah yang penting.
dan merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama. Inside HNP di Amerika
Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa. Kurang lebih 60-80% individu pernah
mengalami nyeri punggung dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah merupakan 1 dari
10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka prevalensi berkisar antara 7,6-
37% insidens tertinggi dijumpai pada usia 45-60 tahun. Pada penderita dewasa tua,
nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita dan
menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita akan mencari pertolongan medis,
dan 25% diataranya perlu rawat inap untuk evaluasi lebih lanjut.1
2.3 Anatomi dan Fisiologi
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpus vertebra yang
berdekatan, sendi antara arkus vertebra, sendi kostovertebralis dan sendi sakroiliaka.
Ligamentum longitudinal dan diskus intervertebralis menghubungkan vertebra yang
berdekatan. Ligamentum longitudinal anterior, suatu pita tebal dan lebar, berjalan

19
memanjang pada bagian depan korpus vertebra dan diskus intervertebralis, dan bersatu
dengan periosteum dan annulus fibrosus.
Ligamentum longitudinalis anterior berfungsi untuk menahan gaya ekstensi,
sedangkan dalam kanalis vertebralis pada bagian posterior korpus vertebra dan diskus
intervertebralis terletak ligamentum longitudinal posterior, ligamentum longitudinalis
posterior berperan dalam menahan gaya fleksi. Ligamentum anterior lebih kuat dari
pada posterior, sehingga prolaps diskus lebih sering kearah posterior. Pada bagian
posterior terdapat struktur saraf yang sangat sensitif terhadap penekanan yaitu radiks
saraf spinalis, ganglion radiks dorsalis.
Diantara korpus vertebra mulai dari vertebra servikalis kedua sampai vertebra
sakralis terdapat diskus intervertebralis. Diskus ini membentuk sendi fibrokartilago
yang lentur antara korpus vertebra.4,6

Gambar 6. Regio Collumna vertebralis

Diskus Intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok; nukleus pulposus ditengah
dan anulus fibrosus di sekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang di atas dan
dibawahnya oleh dua lempengan tulang rawan yang tipis.6
Nukleus pulposus adalah bagian tengah diskus yang bersifat semigelatin, nukleus
ini mengandung berkas-berkas serat kolagen, sel-sel jaringan penyambung dan sel-sel
tulang rawan. Zat ini berfungsi sebagai peredam benturan antara korpus vertebra yang
berdekatan. Selain itu. juga memainkan peranan penting dalam pertukaran cairan
antara diskus dan pembuluh-pembuluh darah kapiler.4,6
Anulus fibrosus terdiri atas cincin-cincin fibrosa konsentris yang mengelilingi
nukleus pulposus. Anulus fibrosus berfungsi untuk memungkinkan gerakan antara

20
korpus vertebra (disebabkan oleh struktur spiral dari serabut-serabut); untuk menopang
nukleus pulposus; dan meredam benturan. Jadi anulus berfungsi mirip dengan simpail
di sekeliling tong air atau seperti gulungan pegas, yang menarik korpus vertebra bersatu
melawan resistensi elastis nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus bertindak
sebagai bola penunjang antara korpus vertebra.

Gambar 7. Diskus Intervertebralis

Diskus intervertebralis berukuran kira-kira seperempat panjang kolumna
vertebralis. Diskus paling tipis terdapat pada daerah torakal sedangkan yang paling
tebal tedapat di daerah lumbal. Bersamaan dengan bertambahnya usia, kandungan air
diskus berkurang dan menjadi lebih tipis.4
2.4 Patomekanisme
a) Proses Degenaratif
Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi
sebagai shock absorber, menyebarkan gaya pada kolumna vertebralis dan juga
memungkinkan gerakan antar vertebra. Kandungan air diskus berkurang dengan
bertambahnya usia (dari 90% pada bayi sampai menjadi 70% pada orang usia lanjut).
Selain itu serabut-serabut menjadi kasar dan mengalami hialinisasi yang ikut
membantu terjadinya perubahan ke arah herniasi nukleus pulposus melalui anulus dan
menekan radiks saraf spinal. Pada umumnya hernia paling mungkin terjadi pada bagian
kolumna vertebralis dimana terjadi peralihan dari segmen yang lebih mobil ke yang
kurang mobil (perbatasan lumbosakral dan servikotolarak).4,5,6
b) Proses Traumatik
Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi intervertebral,
yang dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain degenerasi, gerakan repetitive,

21
seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat beban dapat memberi
tekanan abnormal pada nukleus. Jika tekanan ini cukup besar sampai bisa melukai
annulus, nucleus pulposus ini berujung pada herniasi. Trauma akut dapat pula
menyebabkan herniasi, seperti mengangkat benda dengan cara yang salah dan jatuh.
Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan
herniasinya, dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang sesungguhnya,
yaitu:
1) Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa
kerusakan annulus fibrosus.
2) Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran
anulus fibrosus.
3) Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan berada di
bawah ligamentum, longitudinalis posterior.
4) Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus ligamentum
longitudinalis posterior

Gambar 8. Grading dari Hernia Nucleus Pulposus

5) Berdasarkan MRI, klasifikasi HNP dibedakan berdasarkan 5 stadium :

22
 Tabel 1. Klasifikasi Degenerasi Diskus berdasarkan MRI

Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di dalam
medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus); hal ini dapat
menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau kelemahan. Rasa nyeri dari herniasi
ini dapat berupa nyeri mekanik, yang berasal dari diskus dan ligamen; inflamasi, nyeri
yang berasal dari nucleus pulposus yang ekstrusi menembus annulus dan kontak
dengan suplai darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal dari penekanan pada nervus.4,7
2.5 Faktor Risiko
Berikut ini adalah faktor risiko yang meningkatkan seseorang mengalami HNP:
a. Usia
Usia merupakan faktor utama terjadinya HNP karena annulus fibrosus lama
kelamaan akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi kering dan keras,
menyebabkan annulus fibrosus mudah berubah bentuk dan ruptur.
b. Trauma
Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna vertebralis, seperti
jatuh.
c. Pekerjaan
Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara mengangkat
barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP
d. Gender
Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini terkait pekerjaan
dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke aktifitas fisik yang
melibatkan columna vertebralis.
2.6 Gambaran Klinis

23
 Gejala klinik bervariasi tergantung pada derajatnya dan radiks yang terkena. Pada
stadium awal, gejala asimtomatik. Gejala klinis muncul ketika nucleus pulposus
menekan saraf. Gejala klinis yang paling sering adalah iskialgia (nyeri radikuler). Nyeri
biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai bawah lutut.
Bila saraf sensoris kena maka akan memberikan gejala kesemutan atau rasa baal sesuai
dermatomnya. Bila mengenai conus atau cauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi,
defekasi dan disfungsi seksual. Nyeri yang timbul sesuai dengan distribusi dermatom
(nyeri radikuler) dan kelemahan otot sesuai dengan miotom yang terkena.4,6
2.7 Penegakan Diagnosis
a. Anamnesis
Anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya. Pertanyaan
itu berupa kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan intervalnya; lokasi nyeri; kualitas
dan sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri;
memperberat nyeri; dan meringankan nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula
pekerjaan, riwayat trauma.8
b. Pemeriksaan Neurologi
Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam gangguan saraf.
Meliputi pemeriksaan sensoris, motorik, reflex.8
1) Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada gangguan
sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan dapat
diketahui radiks mana yang terganggu.
2) Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot.
3) Pemeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon menghilang, misal
APR menurun atau menghilang berarti menunjukkan segmen S1 terganggu.

24
Gambar 9. Level neurologis yang terganggua sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik
Adapun tes yang dapat dilakukan untuk diagnosis HNP adalah:3,4,5,7
1. Pemeriksaan range of movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri maupun secara
pasif oleh pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini memperkirakan derajat nyeri, function
laesa, atau untuk memeriksa ada/ tidaknya penyebaran rasa nyeri.3,4,7
2. Straight Leg Raise (Laseque) Test
Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur dalam posisi
supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut dari
tungkai terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat
mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari akar saraf lumbar.
3. Lasegue Menyilang
Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi disini secara otomatis timbul pula
rasa nyeri ditungkai yang tidak diangkat. Hal ini menunjukkan bahwa radiks yang
kontralateral juga turut tersangkut. 3,4,7
4. Tanda Kerning
Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada
persendian panggung sampai membuat sudut 90 derajat. Selain itu tungkai bawah
diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini
sampai sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas, bila terdapat
tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda kerning
positif. 3,4,7

25
5. Ankle Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi pada
kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra
L5-S1. 3,4
6. Knee-Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada lutut, hal
ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4.
3,4,7

2.8 Diagnosis Penunjang

a. X-Ray
X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat.
Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat
mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray
dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran penyempitan celah
atau perubahan alignment dari vertebra.
b. Myelogram
Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam
columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray
dapat nampak adanya penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis.
c. MRI
Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur columna
vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi.

26
Gambar 10. MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan mengalami herniasi (kanan)
d. Elektromyografi
Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi
kerusakan nervus
2.9 Penatalaksanaan
a. Terapi fisik pasif
Terapi fisik pasif biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri punggung bawah
akut, misalnya:
• Kompres hangat/dingin
Kompres hangat/dingin ini merupakan modalitas yang mudah dilakukan.
Untuk mengurangi spasme otot dan inflamasi. Beberapa pasien merasakan
nyeri hilang pada pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada
pengkompresan dingin.
• Iontophoresis
Merupakan metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid tersebut
menimbulkan efek anti inflamasi pada daerah yang menyebabkan nyeri.
Modalitas ini terutama efektif dalam mengurangi serangan nyeri akut.
• Unit TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator)
Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS)
menggunakan stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi nyeri punggung
bawah dengan mengganggu impuls nyeri yang dikirimkan ke otak.
• Ultrasound

27
 Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam dengan
menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus sampai jaringan
lunak dibawahnya. Ultrasound terutama berguna dalam menghilangkan
serangan nyeri akut dan dapat mendorong terjadinya penyembuhan
jaringan.
b. Latihan dan modifikasi gaya hidup
Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat
tekanan ke punggung bawah. Program diet dan latihan penting untuk
mengurangi NPB pada pasein yang mempunyai berat badan berlebihan.
Direkomendasikan untuk memulai latihan ringan tanpa stres secepat
mungkin. Endurance exercisi latihan aerobic yang memberi stres minimal pada
punggung seperti jalan, naik sepeda atau berenang dimulai pada minggu kedua
setelah awaitan NPB.
Conditional execise yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai
sesudah dua minggu karena bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat
keluhan pasien.
Latihan memperkuat otot punggung dengan memakai alat tidak terbukti lebih
efektif daripada latihan tanpa alat.
c. Terapi Farmakologis
• Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug)
Obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi
sehingga mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin
Tramadol. NSAID : Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib.
• Obat pelemas otot (muscle relaxant)
Bermanfaat bila penyebab NPB adalah spasme otot. Efek terapinya tidak
sekuat NSAID, seringkali di kombinasi denganNSAID. Sekitar 30%
memberikan efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan
Carisoprodol.
• Opioid

28
 Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh lebih
aman. Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan
ketergantungan obat.
• Kortikosteroid oral
Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi. Dipakai pada kasus HNP
yang berat dan mengurangi inflamasi jaringan.
• Anelgetik ajuvan
Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri
pada HNP sesuai dengan neuropatik. Contohnya : amitriptilin, Karbamasepin,
Gabapentin.
• Suntikan pada titik picu
Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi lokal
dan kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang
punggung. Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain lidokain,
lignokain, deksametason, metilprednisolon dan triamsinolon.
d. Terapi operatif pada pasien dilakukan jika :
• Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.
• Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada
gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai 12
minggu.
• Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien
menyebabkan keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi
konservatif yang diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan gejala
dan memperbaiki fungsi dari pasien.
• Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama. Pilihan
terapi operatif yang dapat diberikan adalah:
o Distectomy
Pengambilan sebagian diskus intervertabralis.
o Percutaneous distectomy

29
PELD adalah Operasi Tulang Belakang Minimal Invasif untuk herniasi
diskus lumbal. PELD diindikasikan untuk herniasi diskus ringan atau berat.
Lingkup ini dapat memberikan penglihatan yang jelas dengan
memperbesar hingga 60x. Disk hernia dikeluarkan melalui kanula
berdiameter 6mm dengan menggunakan forsep mikro 3mm dengan
bantuan mikroendoskop khusus. Operasi dilakukan dengan anestesi lokal
dan biasanya memakan waktu satu jam. Sayatan bedah hanya 6 mm dan
tidak memerlukan jahitan, hanya perban. Teknik ini adalah operasi paling
ringan untuk herniasi lumbal. 94% pasien yang menjalani PELD untuk
herniasi lumbal menunjukkan hasil yang sangat baik atau baik.
Meskipun open lumbar discectomy merupakan teknik pembedahan gold
standard untuk herniasi diskus lumbar, dampak iatrogenik kerusakan otot
paraspinal, ligament, penyempitan sendi, dan pengurangan tinggi diskus
dapat menjadi penyebab nyeri pascaoperasi. Percutaneous Endoscopic
Lumbar Discectomy dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Metode ini
memiliki banyak keuntungan seperti trauma otot paraspinal yang lebih
sedikit, menjaga sendi facet, dan dengan luka bedah yang lebih kecil sambil
meminimalkan ketidakstabilan pasca operasi. Prosedur PELD dilakukan
dalam posisi pronasi dengan anestesi lokal. Setelah dilakukan anestesi
lokal, jarum spinal ukuran 18 dimasukkan dengan bantuan kamera
pemandu fluoroskop. Ujung jarum diposisikan pada satu titik garis pedikel
medial pada proyeksi fluoroskopik anteroposterior dan pada garis vertebra
posterior pada proyeksi lateral. Selanjutnya, melakukan epidurogram
menggunakan kontras untuk mengkonfirmasi lokasi akar saraf. Setelah
jarum spinal dimasukkan ke dalam diskus, nukleus pulposus diwarnai biru
dengan campuran 1 ml media kontras dan indigokarmin untuk diskografi.
Kawat pemandu dimasukkan melalui jarum tulang belakang, dan obturator
berkanula dimasukkan di sepanjang kawat pemandu. Nukleus yang
mengalami kelainan diwarnai untuk memudahkan diskriminasi di bawah

30
 tampilan endoskopi. Disk berwarna biru dikeluarkan menggunakan forsep
endoskopi.
o Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion
Penggunaan graft pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yang rigid
diantara vertebra sehingga terjadi stabilitas.
2.10 Differential diagnosis
a. Ankylosing spondylitis
b. Hip tendonitis/fracture
c. Piriformis syndrome
d. Sacroiliac joint infection
e. Trochanteric bursitis
2.11 Pencegahan
Hernia nukleus pulposus dapat dicegah terutama dalam aktivitas fisik dan pola
hidup. Hal-hal berikut ini dapat mengurangi risiko terjadinya HNP:5
• Olahraga secara teratur untuk mempertahankan kemampuan otot, seperti
berlari dan berenang.
• Hindari mengangkat barang yang berat, edukasi cara mengangkat yang benar.
• Tidur di tempat yang datar dan keras.
• Hindari olahraga/kegiatan yang dapat menimbulkan trauma
• Kurangi berat badan

31
 DAFTAR PUSTAKA
1. Pinzon, Rizaldy. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Akibat Hernia Nukelus
Pulposus. Vol 39. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. Indonesia. 2012. Hal
749-751.
2. Kumala, poppy. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta. Edisi Bahasa
Indonesia. 1998. hal 505
3. Company Saunder. B. W. Classification, diagnostic imaging, and imaging
characterization of a lumbar. Volume 38. 2000
4. Autio Reijo. MRI Of Herniated Nucleus Pulposus. Acta Universitatis Ouluensis
D Medica. 2006. Hal 1-31
5. Meli Lucas, Suryami antradi. Nyeri Punggung. Use Neurontin. 2003. Hal 133-
148
6. Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep-konsep prose
penyakit. Jakarta : 1995. EGC. Hal 1023-1026.
7. Rasad, Sjahriar. Radiologi Doagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FK Universitas
Indonesia. Jakarta.2005. Hal 337
8. S.M Lumbantobing. Neurologi Klinik. Badan Penerbit FK UI. Jakarta Badan
Penerbit FK UI. Hal 18-19
9. Rahim H. A., Priharto K. Terapi Konservatif untuk Low Back Pain. [online].
[cited Jan 12]. Available from http://www.jamsostek.co.id. Hal 1-15
10. Pfirman CWA, Hodler J, Zanetti M, Boos N. magnetic Resonance
Classification of Lumbar Invertebral Disc Degeneration. Spine Journal. 2001.
DOI:10.1097/00007632-200109010-00011.
11. Gregory DS, Seto CK, Wortley GC, Shugart CM. Acute Lumbar Disk Pain :
Navigating Evaluation and Treatment Choices. American Family
Physician:2008:78(7).
12. The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain. Neck Pain Evidence
Summary.

32