SMF BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF REFERAT

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG JULI 2023

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN HEWAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA

SINDROM KAUDA EQUINA

Disusun oleh :

Mayrissa Boru Panggabean

2208022021

Pembimbing :
dr. Johana Herlin, Sp.N
dr. Yuliana Imelda W. Ora Adja, M.Biomed, Sp.N

dr. Pauline Arantji Leyloh, Sp.N

dr. Astari A.C. Goller, Sp.N

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KEDOKTERAN HEWAN
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
KUPANG
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Referat ini diajukan oleh :

Nama : Mayrissa Boru Panggabean
NIM : 2208020052
Fakultas : Fakultas Kedokteran dan Kedokteran Hewan Universitas
Nusa Cendana Kupang
Bagian : Ilmu Penyakit Saraf RSUD. Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang
Judul : Sindrom Kauda Equina

Referat ini telah disusun dan dibacakan di hadapan pembimbing klinik

sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan klinik di
SMF/Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD. Prof. Dr. W.Z. Johannes, Kupang
.
Pembimbing Klinik :

1. dr. Johana Herlin,Sp.N ...............................

2. dr. Yuliana Imelda Ora Adja, M. Biomed, Sp.N ...............................

3. dr. Pauline A. Leyloh, Sp.N …………………...

4. dr. Astari A.C. Goller, Sp.N ……………………

Ditetapkan di : Kupang
Tanggal : Juli 2023

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena

atas berkat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul

“Sindrom Kauda Equina” sesuai dengan waktu yang telah ditentukan, dalam

rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi

Profesi Dokter Universitas Nusa Cendana di RSUD Prof.W.Z.Johannes

Kupang.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak yang telah membantu

dalam penulisan referat ini. Terutama pada para pengajar dan staf di SMF

Neurologi RSUD Prof.W.Z.Johannes Kupang, khususnya kepada :

1. dr. Johana Herlin, Sp.N, dr. Yuliana Imelda Ora Adja, M.Biomed, Sp.N, dr.

Pauline A. Leyloh, Sp.N, dr. Astari A.C. Goller, Sp.N yang telah

meluangkan pikiran dan tenaga untuk membimbing dan memberi saran

dalam proses pembentukan dan penyelesaian penulisan laporan kasus ini.

2. Teman-teman dokter muda di SMF/Bagian Ilmu Saraf RSUD Prof. Dr.

W.Z. Johannes Kupang

Penulis menyadari bahwa penulisan Referat ini masih jauh dari kata

sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang

membangun dalam pembuatan Referat selanjutnya. Akhir kata semoga Referat

ini dapat berguna bagi kita semua.

Kupang, Juli 2023

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN.........................................................................................................ii
KATA PENGANTAR....................................................................................................................iii
DAFTAR ISI..................................................................................................................................iv
DAFTAR GAMBAR.......................................................................................................................v
DAFTAR TABEL...........................................................................................................................vi
DAFTAR SINGKATAN...............................................................................................................vii
BAB 1..............................................................................................................................................1
PENDAHULUAN...........................................................................................................................1
BAB 2..............................................................................................................................................2
PEMBAHASAN..............................................................................................................................2
2.1 Definisi.....................................................................................................................................2
2.2 Epidemiologi.............................................................................................................................2
2.3 Anatomi.....................................................................................................................................3
a. Letak.........................................................................................................................................7
b. Vaskularisasi............................................................................................................................8
2.4 Etiologi....................................................................................................................................8
2.5 Patogenesis............................................................................................................................10
2.6 Patofisiologi..........................................................................................................................11
2.7 Manifestasi Klinis.................................................................................................................13
2.8 Klasifikasi.............................................................................................................................13
2.9 Diagnosis...............................................................................................................................14
2.10 Tatalaksana...........................................................................................................................15
2.11 Prognosis...............................................................................................................................17
2.12 Diskusi Kasus........................................................................................................................18
BAB 3............................................................................................................................................22
PENUTUP.....................................................................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................23

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Anatomi Medula Spinalis........................................................................................................4

Gambar 2. 2 Vaskularisasi medula spinalis.................................................................................................5
Gambar 2. 3 Peta dermatom........................................................................................................................7
Gambar 2. 4 Kaudal medula spinalis.........................................................................................................11
Gambar 2. 5 Potongan MRI mid-sagital yang menunjukkan herniasi diskus L4/5....................................15
Gambar 2. 6 MRI potongan sagital T2 pada lumbosacral..........................................................................19

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 2. 1 Klasifikasi CES.........................................................................................................................13

vi
 DAFTAR SINGKATAN

CES : Cauda Equina Syndrome

CESC : Complete Cauda Equina Syndrome
CESE : Early Cauda Equina Syndrome
CESI : Incomplete Cauda Equina Syndrome
CESR : Retention Cauda Equina Syndrome
CESS : Suspected Cauda Equina Syndrome
CT : Computerized Tomography
DRE : Digital Rectal Examination
EHL : Extensor Hallucis Longus
FHL : Flexor Hallucis Longus
IV : Intravena
LDH : Lumbar Disk Herniation
MMRC : Modified Medical Research Council
MRI : Magnetic Imaging Resonance

vii
 BAB 1

PENDAHULUAN

Spinal cord adalah kelanjutan dari batang otak yang berakhir pada konus

medularis. Bungkus saraf spinal dan akar saraf spinal dimulai dari konus

medularis dan membentuk cauda equina. Cauda equina terdiri dari pasangan saraf

lumbal kedua (L2) hingga kelima (L5), semua pasangan saraf sakral (S1-S5), dan

saraf koksigeal (Co1).(1)

Salah satu gangguan yang paling umum terjadi pada cauda equina adalah

Sindrom Cauda Equina (CES). Sindrom cauda equina adalah penyakit saraf

langka dan serius yang disebabkan oleh tekanan pada cauda equina. Tekanan ini

menyebabkan masalah sensorik dan mobilitas. Penyebab utama CES adalah

lumbar disk herniation (LDH). CES akibat LDH merupakan 1-3% dari semua

herniasi diskus. Ada juga penyebab lain yang menyebabkan CES seperti trauma

yang menyebabkan cedera medula spinalis, komplikasi anestesi spinal, efek

samping obat, dan lesi vaskular. Pasien umumnya mengalami gejala seperti nyeri

punggung bawah dengan sciatica unilateral atau bilateral, penurunan sensasi di

daerah sadel (regio suprapubik), penurunan fungsi seksual, inkontinensia feses,

gangguan kandung kemih, kelemahan otot pada kaki, dan hilangnya sensasi di

perineum, bokong, dan paha belakang bagian atas.(1)

Banyak pasien tidak mengalami semua gejala ini, dan gejala dapat muncul

secara tiba-tiba (seperti gangguan kandung kemih) atau bertahap (seperti

kelemahan otot). Jika gejala muncul secara tiba-tiba, operasi harus dilakukan

1
 dalam waktu 48 jam berikutnya. Setelah periode tersebut, jumlah disfungsi

permanen meningkat secara drastis. (1,2)

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Sindrom Cauda Equina adalah sekelompok gejala yang muncul akibat gangguan fungsi

cauda equina. Ini merupakan kondisi langka terkait dengan prolapsus cakram lumbar yang masif.

Sindrom Cauda Equina dibagi menjadi CES-I (Cauda Equina Incomplete), atau CES-R(Cauda

Equina Retention). Kedua jenis ini dibedakan berdasarkan pengaruhnya pada kandung kemih.

Pada CES-I, terjadi masalah urinasi dengan penurunan sensasi kandung kemih dan kesulitan

buang air kecil. Gejala lain dari sindrom cauda equina, seperti sciatica, kelemahan anggota badan

bagian bawah, dan anestesi sadel juga dapat terjadi. Sedangkan, pada CES-R, kondisinya telah

berkembang hingga mencapai tahap di mana terjadi retensi urin lengkap dan inkontinensia

overflow. Gejala lain dari sindrom cauda equina juga muncul, meskipun anestesi sadel

kemungkinan akan lebih menonjol.(3)

Ada dua kategori tambahan yang diusulkan, yaitu CESS (Cauda Equina Syndrome

Suspected) dan CESC (Cauda Equina Syndrome Complete). Kategori-kategori ini dapat

membantu dalam menentukan jalur pengobatan dan pada kasus-kasus yang dicurigai, membantu

dalam urgensi investigasi. Sindrom Cauda Equina adalah kondisi yang mempengaruhi tungkai-

tungkai, baik secara unilateral maupun bilateral, dengan gejala nyeri punggung, tetapi yang

paling penting adalah pada onset akut terdapat gangguan fungsi kandung kemih.(3)

2
 2.2 Epidemiologi
Sindrom kauda equina adalah kondisi yang jarang terjadi, dengan kejadian sekitar 5-10

kasus per 8 juta orang setiap tahun dan prevalensi berkisar antara 1:100.000 hingga 1:33.000

orang. Dilaporkan bahwa sindrom ini berkembang sekitar 2-3% dari seluruh kejadian herniasi

diskus lumbal dan 2-6% dari semua dekompresi tulang belakang lumbal yang dilakukan untuk

herniasi diskus terkait dengan sindrom kauda equina. Insiden sindrom kauda equina paling tinggi

terjadi pada pasien pria dan usia paruh baya.(4,5)

2.3 Anatomi Medula Spinalis

a. Anatomi

Medula spinalis seperti otak, terdiri atas substansia grisea dan substansia alba.

Substansia alba mengandung traktus serabut asenden dan desenden, sedangkan substansia

grisea mengandung berbagai jenis neuron; kornu anterior terutama mengandung motor

neuron, kornu lateralis terutama mengandung neuron otonom dan kornu posterior

terutama mengandung neuron somatosensorik yang tergabung dalam beberapa jaras

aferen yang berbeda. Selain itu, medula spinalis mengandung aparatus neural intrinsik

yang terdiri atas interneuron, neuron asosiasi, dan neuron komisural, yang prosesusnya

berjalan naik dan turun di dalam fasikulus proprius.(6)

Medula spinalis terdiri dari 5 segmen, yaitu segmen servikal (8), torakal (12),

lumbal (5), sacral (5), dan koksigeus (1). Medula spinalis berakhir pada konus medularis

(atau konus terminalis) setinggi level L1 atau L2 (jarang pada L3) Di bawah level ini, sakus

lumbalis(teka) hanya mengandung filamen radiks saraf, yang disebut kauda equina (“ekor

kuda”).(6,7)

Pada dua tempat medulla spinalis terlihat membesar, yang disebut dengan

3
pembesaran servikal dan lumbal. Pembesaran servikal mengandung segmen untuk

ekstremitas atas (C4-T1), yang membentuk pleksus brakialis; pembesaran lumbal

mengandung segmen untuk ekstremitas bawah (L2-S3) yang membentuk pleksus

lumbosakralis.(6)

Gambar 2. 1 Anatomi Medula Spinalis(7)

Sumber Gambar : 2014 Lippincott Williams & Wilkins
b. Vaskularisasi(7)

Arteri spinal anterior berjalan ke bagian depan sepanjang medula spinalis dan

perdarahi 2/3 bagian depan medula spinalis (termasuk traktus kortikospinal), sedangkan

4
1/3 bagian belakang (termasuk kolom dorsal) diperdarahi oleh sepasang arteri spinal

posterior. Suplai darah juga berasal dari cabang thyrocervical melalui arteri-arteri

servikal. Arteri radikulomedular terpisah juga berasal dari thyrocervical untuk

memperdarahi servikal secara berurutan pada berbagai tingkat ketika masuk ke kanal

vertebral. Arteri radikulomedular yang memperdarahi arteri spinal anterior secara

anastomosis antara T9 dan T12 pada kebanyakan individu adalah arteri radikulomedular

anterior besar, atau arteri Adamkiewicz. Arteri Adamkiewicz berperan untuk

memperdarahi medula spinalis bagian anterior dari titik masuknya di bagian bawah

torakal hingga ke conus medullaris.

Drainase vena medula spinalis dimulai dari vena spinal dorsal dan vena spinal

ventral menuju pleksus vena internal dan eksternal yang berdekatan dengan kantung dura

dan badan vertebra. Dari sana, darah vena diangkut ke sinus vena dura mater.

Gambar 2. 2 Vaskularisasi medula spinalis(7)

Sumber Gambar : 2011 Martirosyan NL, et al, J Neurosurg Spine

c. Dermatom(6)

 Anatomi Dermatom

5
 Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Ada 8 saraf

servikal, 12 saraf torakal, 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. Masing masing saraf menyampaikan

rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak. Sepanjang dada dan perut dermatom seperti

tumpukan cakram yang dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda. Sepanjang lengan dan kaki,

pola ini berbeda karena dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan.

 Manfaat Klinik

Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan

tempat kerusakan saraf-saraf spinalis. Karena kesakitan terbatas dermatom adalah

gejala bukan penyebab dari dari masalah yang mendasari, operasi tidak boleh

sekalipun ditentukan oleh rasa sakit. Sakit di daerah dermatom mengindikasikan

kekurangan oksigen ke saraf seperti yang terjadi dalam peradangan di suatu

tempat di sepanjang jalur saraf.

 Peta Dermatom

1) Segmen Cervical 2 (C2) sampai Cervical 4 (C4)

Dermatom C2 meliputi tengkuk dan bagian superior cervical. C3 meliputi bagian

inferior cervical hingga ke klavikula. C4 meliputi area tepat di bawah klavikula.

2) Segmen Cervical 5 (C5) sampai Thoracal 1 (T1)

Dermatom ini semua terletak di lengan. C5 meliputi lengan bagian lateral dan superior

siku. C6 meliputi lengan bawah dan radius (ibu jari). C7 meliputi jari tengah, C8

meliputi bagian lateral tangan, dan T1 mencakup sisi medial lengan bawah.

3) Segmen Thoracal 2 (T2) sampai Thoracal 12 (T12)

Segmen thoraks ini mencakup aksilla dan daerah dada.

4) Segmen Lumbal 1 (L1) sampai Lumbal 5 (L5)

6
 Dermatom kulit yang mewakili daerah pinggul dan daerah inguinal dipersarafi oleh

L1. L2 dan L3 mencakup bagian anterior femur. L4 dan L5 mencakup bagian medial

dan lateral kaki bagian bawah.

5) Segmen Sacral 1 (S1) sampai Sacral 5 (S5)

S1 meliputi tumit dan kaki tengah bagian belakang. S2 menutupi bagian belakang

femur. S3 menutupi sisi medial dari gluteus dan S4-S5 meliputi daerah perineum.

Gambar 2. 3 Peta dermatom(7)

Sumber Gambar : 2021 Lee MWL, et al, Clin Anat.

2.4 Anatomi Kauda Equina(1)

7
 a. Letak

Medula spinalis berjalan dari medulla oblongata hingga ke tingkat T12-L1. Bagian

selanjutnya dari medula spinalis disebut konus medularis. Kauda equina dimulai dari konus

medularis dan terdiri dari nervus spinal L2-L5, S1-S5, dan saraf koksigeal. Saraf-saraf ini terdiri

dari radiks saraf sensorik (bagian posterior) dan radiks saraf motorik (bagian anterior), dan

berfungsi untuk inervasi sensorik area saddle, kontrol volunter permukaan luar rektum dan

sfingter urin, serta inervasi sensorik dan motorik regio ekstremitas bawah. Kauda equina berada

dalam rongga tertutup, yang disebut kantong thecal, dan terdapat cairan cerebrospinal dalam

ruang subaraknoid.

b. Vaskularisasi

Vaskularisasi medula spinalis berasal dari arteri spinal anterior dan dua arteri spinal

posterior. Sirkulasi pada sebagian besar medula spinalis dipengaruhi oleh arteri-arteri radikular

anterior dan posterior, serta arteri-arteri parsial yang terletak di samping saraf-saraf spinal.

Arteri-arteri ini berasal dari arteri servikal, spinal, interkostal posterior, dan lumbar.

Vaskularisasi pada cauda equina berhubungan dengan arteri-arteri yang menyertai radiks

saraf anterior dan posterior dari cauda equina. Setiap saraf memiliki setidaknya satu arteri kecil

yang berdekatan. Bagian penting dari sirkulasi darah pada cauda equina yaitu, arteri-arteri

radikular. Adanya tekanan atau penyumbatan pada arteri-arteri radikular dapat menyebabkan

masalah dalam sirkulasi darah cauda equina (misalnya iskemia pada bagian radiks saraf). Arteri

iliolumbar mengalir ke arteri lumbalis kelima, yang berasal dari arteri iliaka dan juga aorta.

Sebagian besar arteri pada cauda equina adalah “end arteries”, karena tidak memiliki cabang

anastomosis.

2.5 Etiologi(8)

8
 1. Herniasi diskus

Herniasi diskus adalah penyebab paling umum dari Sindrom Cauda Equina (CES) dan

sering membutuhkan pembedahan dekompresi. Lokasi paling sering terjadi herniasi diskus

adalah pada tingkat L4/5. Herniasi nukleus pulposus yang akut dan masif menyebabkan iritasi

kimiawi dan kompresi mekanis pada jaringan saraf. Pada sebagian besar kasus herniasi diskus,

pengobatan awal bersifat konservatif. Namun, pada kasus CES, terapi definitif adalah

pengangkatan segera fragmen diskus.

2. Stenosis spinal

Stenosis spinal adalah etiologi paling umum dari kompresi kantung thekal (lapisan

pelindung yang mengelilingi sumsum tulang belakang dan cairan cerebrospinal) pada orang tua.

Namun, CES yang menimbulkan gejala muncul hanya pada kelompok minoritas. Hal ini karena

perkembangan stenosis spinal berlangsung lambat, memberi kesempatan bagi jaringan saraf

untuk beradaptasi dalam kondisi tersebut. Meskipun demikian, stenosis spinal yang progresif dan

menyebabkan gejala dapat menyebabkan timbulnya CES, sehingga perlu diobati.

Spondilolistesis (kondisi saat satu vertebra bergeser maju atau mundur relatif terhadap tulang

belakang di bawahnya) berhubungan dengan stenosis secara klinis dan juga menjadi faktor risiko

CES.

3. Trauma

Fraktur tulang belakang dapat menyebabkan Sindrom Cauda Equina (CES). Fraktur

vertebra dengan penyempitan kanal, fraktur lamina, robekan cakram, hematoma dapat

menyebabkan penekanan pada kantung thekal dan menyebabkan CES. Koreksi segera

diperlukan.

4. Tumor medula spinalis

9
 Tumor medula spinalis primer atau metastatik dapat menekan kantung thekal dan

menyebabkan CES. Insidensinya bervariasi, dengan metastasis lebih sering terjadi daripada

tumor primer.

5. Spondilitis

Spondilitis tuberkulosis dan spondilitis piogenik sering disertai dengan abses epidural

dan fraktur patologis. Kondisi-kondisi ini dapat menekan kantung thekal dan menyebabkan CES.

Pengobatan anti-tuberkulosis atau anti-biotik yang tepat harus dilakukan bersamaan dengan

intervensi bedah.

6. Penyakit neuro-inflamasi

Penyakit autoimun seperti ankylosing spondylitis, plexopati lumbosakral, polineuropati

demielinasi, dan mielitis transversa akut dapat menyebabkan gejala CES.

7. Neuritis kimia (Chemical Neuritis)

Setelah anestesi epidural atau anestesi spinal, gejalan CES dapat terjadi.

2.6 Patogenesis
Patogenesis sindrom kauda equina masih belum sepenuhnya dipahami. Terdapat dua

hipotesis utama: kompresi mekanis pada akar saraf lumbar dan kerusakan iskemik pada kauda

equina. Menurut hipotesis pertama, sindrom ini disebabkan oleh kompresi massif pada akar saraf

lumbar yang disebabkan oleh herniasi diskus besar selama manipulasi medula spinalis atau lebih

jarang terjadi, oleh hematoma epidural akibat pecahnya pembuluh darah yang disebabkan oleh

trauma. Pada hipotesis kedua, kerusakan neurologis disebabkan oleh iskemia pada pembuluh

darah kauda equina. (9)

10
 Kompresi mekanis pada akar nervus lumbar menyebabkan iskemia dan kongesti vena,

yang mengganggu status nutrisi cauda equina (melalui penurunan aliran darah dan difusi nutrisi

dari cairan serebrospinal). Akhirnya, kompresi menyebabkan pembengkakan pada akar saraf

(edema intraneural). Ketika tekanan intraneural melebihi tekanan perfusi akar saraf, terjadi

iskemia dan cedera lebih lanjut melalui mekanisme yang mirip sindrom kompartemen

(compartment syndrome-like mechanism).(4)

2.7 Patofisiologi

Medula spinalis berakhir pada konus medularis (atau konus terminalis)

setinggi level L1 atau L2 (jarang pada L3). Di bawah level ini, sakus lumbalis

(teka) hanya mengandung filamen radiks saraf, yang disebut kauda equina (“ekor

kuda”). (6)

11
Gambar 2. 4 Kaudal medula spinalis. (1) Konus medularis, (2) Filum Terminalis, (3) Cauda
Equina
Sumber Gambar : 2019 American Journal of Emergency Medicine

Radiks saraf lumbosakral dan koksigeal memiliki penampilan yang mirip

dengan ekor kuda, yang mengakibatkan dinamai sebagai cauda equina. Radiks

saraf ini mencakup radiks saraf naik (ascending) dan turun (descending) dari L2

hingga segmen koksigeal. Saraf-saraf ini mengendalikan gerakan anggota tubuh

bagian bawah (L2-S2), fungsi sensorik pada anggota tubuh bagian bawah (L2-S3),

kontrol kandung kemih (S2-S4), kontrol sfingter anus eksternal (S2-S4),

sensibilitas pada alat kelamin eksternal dan perianal (S2-S4), serta fungsi sensorik

pada segmen koksigeal (S4, S5, dan saraf koksigeal). Radiks saraf ini berjalan di

dalam kanalis vertebralis dan dikelilingi oleh lengkungan saraf, vertebra dan

12
diskus vertebra, proses spinosus, ligamentum flavum, ligamen longitudinal

posterior, dan sendi facet, yang berfungsi melindungi radiks saraf tersebut. CES

terjadi karena adanya kompresi pada radiks saraf cauda equina di sepanjang jalur

tersebut di dalam kanalis vertebralis sebagai akibat dari kompresi langsung,

peradangan, kongesti vena, atau iskemia.(2)

Fungsi penting yang terganggu dalam CES meliputi buang air kecil, buang air

besar, dan fungsi seksual. Inervasi kandung kemih dipersarafi melalui pelvic

splanchnic nerves(S2-S4), dengan input sensoris dari saraf hipogastrik, pelvis, dan

pudendal, sementara kendali otonom dilakukan terutama melalui sistem

parasimpatis. Stimulasi dari saraf-saraf ini menyebabkan pengosongan kandung

kemih melalui stimulasi otot detrusor dan penghambatan sfingter uretra.

Kerusakan pada saraf-saraf ini menyebabkan atoni kandung kemih dengan retensi

urin dan kehilangan kontrol volunter. Proses defekasi dikendalikan oleh sfingter

anal internal (involunter) dan eksternal (volunter). Stimulasi rektum oleh tinja

memicu saraf pudendal (S2-S4) untuk meningkatkan peristaltik dan melemaskan

sfingter. Kerusakan pada saraf-saraf ini dapat menyebabkan aperistaltik dan

kegagalan aktivitas sfingter. Gejala awal dapat berupa konstipasi, diikuti oleh

kegagalan dalam menahan defekasi secara volunter(sadar). Fungsi seksual juga

dapat terpengaruh pada penderita CES. Pada pria, ereksi dikendalikan oleh sistem

parasimpatis, sementara ejakulasi dikendalikan oleh sistem simpatik dan somatik.

Akibatnya, kerusakan pada inervasi parasimpatis dari CES akan menyebabkan

disfungsi ereksi.(2)

13
 2.8 Manifestasi Klinis
Pasien awalnya mengeluhkan nyeri radikular pada distribusi nervus iskiadikus, dan nyeri

hebat pada kandung kemih yang memberat saat batuk dan bersin. Kemudian, defisit sensorik

radikular dengan berat yang bervariasi, mengenai semua modalitas sensorik, timbul pada tingkat

L4 atau di bawahnya. Lesi yang mengenai bagian atas kauda equina menimbulkan defisit pada

tungkai dan area saddle. Dapat terjadi paresis flaksid pada ekstremitas bawah dengan arefleksia;

juga terjadi inkontinensia urin dan alvi, bersamaan dengan menurunnya fungsi seksual. Pada lesi

di bawah bagian kauda equina, defisit sensorik hanya terdapat pada area saddle (S3-S5), dan

tidak terjadi kelemahan tungkai, tetapi fungsi miksi, defekasi, dan fungsi seksual terganggu.

Tumor yang mengenai kauda equina, tidak seperti tumor konus, menimbulkan manifestasi klinis

dengan progresivitas lambat dan iregular, masing-masing radiks saraf dapat terkena dengan

kecepatan yang berbeda, dan beberapa di antaranya tidak mengalami kerusakan hingga akhir

perjalanan penyakit.(6)

2.9 Klasifikasi
Klasifikasi CES berdasarkan kondisi klinis pasien.(10)

Tabel 2. 1 Klasifikasi CES

Klasifikasi Singkatan Definisi

Suspected CES CESS Tidak ada gejala pada kandung kemih/usus/alat
kelamin/perineum, tetapi terdapat sciatica bilateral
atau hilangnya fungsi motorik/sensitivitas pada kaki.
(CESS klinis) atau adanya herniasi diskus besar pada
MRI (CESS radiologis).
Symptom-only CESE Fungsi kandung kemih, usus, dan seksual normal,
CES(early CES) tetapi ada kehilangan sensasi pada perineum atau
perubahan frekuensi miksi.
Incomplete CES CESI Adanya perubahan sensasi atau fungsi pada kandung
kemih/uretra, tetapi kemampuan kontrol kandung
kemih tetap terjaga. Terdapat perubahan sensasi pada
perineum/perubahan fungsi sensorik/disfungsi pada
14
 alat kelamin atau usus.
CES with retention CESR Seperti pada poin sebelumnya, namun disertai retensi
kandung kemih tanpa nyeri dan inkontinensia
overflow
Complete CES CESC Kehilangan fungsi sensorik kandung kemih dan terjadi
inkontinensia overflow. Tidak ada sensasi pada
perineum, perianal, atau seksual, serta hilangnya tonus
sfingter ani.

2.10 Diagnosis
Diagnosis sindrom kauda equina memerlukan anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik.

Standar baku dalam proses diagnosis meliputi berbagai faktor seperti onset gejala, sifat atau

karakteristik keluhan, disfungsi seksual dan kandung kemih (retensi urin), mekanisme cedera,

riwayat pengobatan, dan riwayat operasi. Pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan fungsi

sensorik dan sfingter perineum (retensi tinja), kekuatan otot, anestesia saddle, serta adanya nyeri

punggung bawah dan sciatica. Pemeriksaan fungsi kandung kemih dengan memeriksa daerah

suprapubik juga dilakukan. Uji urodinamik membantu dalam diagnosis dini sindrom kauda

equina. Pemeriksaan motorik untuk mengetahu adanya kelemahan otot secara unilateral atau

bilateral pada setiap distribusi radiks saraf lumbosakral. Namun, otot-otot yang diinervasi oleh

saraf L5 hingga S2 lebih sering terpengaruh daripada otot-otot yang diinervasi oleh saraf lumbar

bagian atas. Pemeriksaan neurologis menyeluruh pada pasien dengan suspek sindrom kauda

equina harus dilakukan karena banyak gejala yang juga dapat disebabkan oleh lesi pada tingkat

yang lebih tinggi dari medula spinalis.(1,5)

Terdapat dua refleks yang harus diperiksa, yaitu refleks anal wink (refleks superfisial)

dan refleks bulbokavernosus. Pada refleks pertama, dilakukan pemeriksaan inspeksi pada tonus

sfingter dan area perianal lalu diberikan stimulasi pada area tersebut. Pemeriksaan ini

15
menyebabkan kontraksi involunter anus. Refleks kedua dipicu dengan memberikan tekanan pada

glans penis atau klitoris, atau melalui tarikan pada kateter Foley, sehingga menyebabkan reaksi

fisiologis berupa kontraksi anus.(1)

Pemeriksaan penunjang dalam mengidentifikasi sindrom kauda equina (CES) adalah MRI

dan CT scan. MRI dilakukan untuk memastikan adanya kompresi pada kantong thecal. MRI

merupakan pemeriksaan gold standard pada medula spinalis bagi pasien dengan gejala CES.

Herniasi diskus lumbal, tumor, hematoma, dan infeksi terlihat dalam hasil MRI. Pada kasus

infeksi atau etiologi neoplastik CES, pemberian kontras intravena memberikan detail yang lebih

jelas pada hasil pencitraan. Namun, metode ini memiliki beberapa kelemahan. Pasien yang

menderita klaustrofobia tidak dapat berada di dalam tabung MRI dalam waktu lama. Selain itu,

MRI harus dihindari dalam beberapa kasus, seperti adanya pacemaker, klip aneurisma, dan

fragmen logam di dekat mata atau struktur vital. CT mielografi adalah prosedur alternatif ketika

MRI tidak dapat dilakukan.(1)

Gambar 2. 5 Potongan MRI mid-sagital yang menunjukkan herniasi diskus L4/5 dengan stenosis
kanal pada potongan aksial(4)
Sumber Gambar : 2021 American Journal of Medicine
2.11 Tatalaksana

Penatalaksanaan sindrom cauda equina disesuaikan dengan penyebab

primer. Pilihan terapi utama adalah dengan metode pembedahan dengan indikasi

16
 sebagai berikut :

1. Kehilangan Fungsi Motorik dan Sensorik yang Signifikan

Jika terjadi kehilangan fungsi motorik (kemampuan bergerak) dan sensorik

(kemampuan merasakan) yang signifikan pada anggota tubuh, pembedahan

diperlukan untuk mengurangi tekanan pada saraf-saraf tersebut dan memulihkan

fungsi normal.

3. Gangguan Kandung Kemih dan Fungsi Usus

Jika terjadi gangguan berat pada fungsi kandung kemih dan usus, seperti

inkontinensia urin dan tinja, ini dapat menjadi indikasi untuk pembedahan.

Tekanan pada saraf-saraf kauda equina dapat menyebabkan gangguan dalam

pengontrolan fungsi ini.

4. Nyeri yang Tidak Terkontrol

Jika pasien mengalami nyeri hebat dan sulit dikendalikan, terutama jika

nyeri tersebut mengganggu kualitas hidup dan tidak merespons perawatan non-

bedah, pembedahan bisa dipertimbangkan untuk mengurangi tekanan pada saraf

dan meredakan nyeri.

4. Kelemahan Otot dan Gangguan Refleks

Kelemahan otot yang signifikan dan gangguan refleks dapat menjadi tanda

bahwa ada tekanan masif pada saraf-saraf kauda equina. Pembedahan mungkin

diperlukan untuk mengatasi masalah ini.

5. Perburukan Gejala Jika gejala sindrom kauda equina semakin buruk dan

tidak merespons perawatan konservatif, pembedahan bisa menjadi pilihan untuk

mencegah kerusakan permanen pada saraf-saraf tersebut.

17
 Tujuan dilakukan pembedahan adalah dekompresi kauda equina dan dapat

dicapai melalui laminektomi atau diskektomi. Tatalaksana CES dengan metode ini

memerlukan pembedahan yang mendesak, dalam waktu 24-48 jam sejak

munculnya gejala. Sebaliknya, ada dua kasus CES yang tidak harus diobati

dengan pembedahan, yaitu araknoiditis kronis dan CES akibat ankylosing

spondylitis kronis.(1)

Tidak ada medikamentosa spesifik pada sindrom cauda equina. Pemberian

obat-obatan dilakukan berdasarkan etiologi dan presentasi klinis pasien. Beberapa

contoh medikamentosa yang dapat diberikan adalah kortikosteroid pada kasus

ankylosing spondylitis, atau antibiotik pada sindrom cauda equina akibat penyakit

infeksi. Selain itu, bisa dibutuhkan pemberian analgesik untuk meredakan nyeri,

antiinflamasi untuk mencegah perburukan cedera, antikoagulan untuk profilaksis

terhadap komplikasi trombolitik, antispastisitas untuk mengurangi tonus otot, serta

inhibitor fosfodiesterase tipe 5 untuk disfungsi ereksi. (11)

Pasien pascaoperasi yang mengalami gejala sisa harus dirujuk untuk

rehabilitasi. Pada periode awal pascaoperasi awal volume residu kandung kemih

menjadi perhatian. Kandung kemih rentan meregang dan infeksi, yang harus

dicegah dengan teknik kateterisasi yang benar. Pasien akan memerlukan konseling

jika mengalami disfungsi ereksi. Manajemen pascaoperasi yang mendukung dari

berbagai disiplin ilmu selama beberapa bulan diperlukan dengan bantuan urologi

dan spesialis gastroenterologi.(12)

18
2.12Prognosis

Tingkat disfungsi neurologis pada saat operasi (CESS atau CESI vs CESR)

dianggap sebagai faktor penentu prognosis yang paling penting untuk hasil pengobatan.

Onset dan durasi gejala juga merupakan faktor penting yang mempengaruhi

prognosis jangka panjang. Pasien dengan CESS umumnya akan mempertahankan

semua fungsi tanpa adanya gangguan jangka panjang. Bagi pasien dengan CESI

dicegah agar tidak ada gangguan fungsi usus dan kandung kemih yang parah

dalam jangka panjang setelah dekompresi. Untuk pasien dengan CESR, perbaikan

gangguan fungsi usus/kandung kemih dilaporkan berkisar antara 20-90%. Secara

keseluruhan, pasien dengan sindrom kauda equina memiliki peluang sekitar 85%

untuk memperbaiki gejala radikuler, namun perbaikan nyeri punggung tidak dapat

diprediksi.(4)

Sebagian besar pasien umumnya akan mengalami nyeri dan/atau disfungsi

neurologis (paling sering pada kandung kemih). Faktor-faktor yang berhubungan

dengan prognosis buruk termasuk keterlibatan radikulopati bilateral, dan adanya

anestesi saddle (yang menjadi indikator prognostik yang penting untuk pemulihan

fungsi kandung kemih).(4)

Sekitar 20% dari keseluruhan pasien dengan sindrom kauda equina

memerlukan pengobatan dukungan jangka panjang untuk masalah terkait

kateterisasi, kolostomi, disfungsi seksual, rehabilitasi fisik, dan masalah

psikososial termasuk depresi dan pengangguran.(4)

2.13Diskusi Kasus(13)

Seorang tentara (pria) berusia 38 tahun datang ke rumah sakit militer level 1 pada 4 bulan

19
yang lalu dengan keluhan kelemahan kedua tungkai bawah dan nyeri punggung bawah yang

berat menjalar ke tungkai kanan selama 2 jam. Pasien juga mengeluh kesulitan saat akan buang

air kecil dan tidak bisa buang air besar. Pasien tidak memiliki riwayat medis atau riwayat operasi

yang signifikan dan telah dinyatakan sehat secara medis untuk ditempatkan di misi luar negeri.

Pada pemeriksaan, tes Lasegue menunjukkan hasil positif pada kedua tungkai. Tingkat

kekuatan otot berdasarkan Modified Medical Research Council (MMRC) untuk kedua tungkai

bagian bawah adalah 4/5 pada fleksor dan ekstensor paha, 3/5 pada pergelangan kaki, dan 3/5

pada ekstensor/fleksor hallucis longus (EHL/FHL). Tonus pada kedua tungkai bagian bawah

menurun. Dermatom L5/S1 pada tungkai kanan menunjukkan penurunan sensibilitas sentuhan

halus. Tanda Babinski tidak muncul pada kedua tungkai, serta refleks patella menurun. Namun,

sensibilitas sentuhan kasar, tekanan pada anggota tubuh, dan sensasi perineal dalam batas

normal.

Pada pemeriksaan berikutnya setelah 24 jam, kekuatan otot pada kedua tungkai bawah

adalah 0/5 dengan hipotonia, hiperrefleksia, dan sensibilitas 2/2 pada daerah L1-S1. Tonus anal

normal pada digital rectal examination (DRE).

Dalam waktu 24 jam setelah munculnya gejala, pasien dirujuk ke rumah sakit dengan

fasilitas pemeriksaan penunjang yang lengkap dan perawatan bedah saraf. Pemeriksaan magnetic

imaging resonance (MRI) pada lumbosakral dengan skrining seluruh spinal menunjukkan

adanya herniasi disk yang masif pada L2/L3, dengan ukuran 2,3x1,2 cm serta stenosis yang

signifikan dengan kompresi pada kantong thecal dan kauda equina.

20
 Gambar 2. 6 MRI potongan sagital T2 pada lumbosacral(13)
Sumber Gambar : 2023 Journal of the Nepal Medical Association

Hasil pemeriksaan darah rutin menunjukkan leukositosis dengan dominasi neutrofil.

Namun, pemeriksaan darah lainnya berada dalam batas normal.

Awalnya, pasien diberikan pengobatan dengan suntikan intramuskular diclofenac 75 mg,

suntikan kortikosteroid intravena (IV) sebanyak 120 mg, dan suntikan morfin sesuai kebutuhan.

Setelah 48 jam, pasien menjalani laminotomi (L2-L3) dan diskektomi dari cakram

intervertebralis.

Pada hari kedua pascaoperasi, pasien stabil dan tonus anal normal pada pemeriksaan

rektal digital (DRE). Pasien mulai diberikan analgesik pascaoperasi, antibiotik intravena,

antikoagulan subkutan, fisioterapi, dan bladder training. Pada hari keenam pascaoperasi, pasien

mengalami spasme otot di tungkai bawah, dan diberikan relaksan otot. Setelah sebulan, pasien

dibawa ke Rumah Sakit Shree Birendra, Kathmandu, dan dirawat untuk fisioterapi dan

21
rehabilitasi. Kekuatan pada tungkai kiri bagian bawah adalah 0/5 dan pada sisi kanan adalah 1/5

dengan hipotonia, hiperrefleksia, dan sensasi sentuhan utuh. Sensasi perineal bilateral adalah 0/2.

Pada pemeriksaan berikutnya setelah 3 bulan, sensasi pada tungkai bawah normal dengan

kekuatan 2/5 pada tungkai bawah kanan, dan pada sisi kiri, terdapat fasikulasi dengan kekuatan

1/5. Sensibilitas pada kandung kemih ada, tetapi pasien masih mengalami inkontinensia fekal.

Pembahasan

Sindrom kauda equina dapat muncul dalam berbagai tahap dengan

berbagai gejala. Kasus ini, awalnya muncul dalam tahap CES suspected dengan

gejala nyeri punggung bawah yang menjalar ke tungkai bawah kanan, yang

kemudian berkembang menjadi tahap CES incomplete dengan keluhan kesulitan

saat akan berkemih. Tidak ada inkontinensia kandung kemih seperti yang terlihat

pada tahap retensi CES. Setelah 24 jam, paraparesis yang merupakan gejala dari

tahap lengkap CES mulai muncul, tetapi sensasi perineal baik, tonus anal normal,

dan tidak ada inkontinensia usus atau kandung kemih.

Pilihan tatalaksana untuk kasus ini adalah melakukan intervensi bedah

sesegera mungkin, dalam 24-48 jam setelah gejala muncul. Mereka yang

mendapatkan dekompresi dalam 48 jam menunjukkan perbaikan yang signifikan

dibandingkan dengan mereka yang menjalani bedah setelah 48 jam. Pada kasus

ini, laminotomi (L2-L3) dan diskektomi dari cakram intervertebralis dilakukan 48

jam setelah awal munculnya gejala. Pada evaluasi setelah 3 bulan, sensasi pada

tungkai bawah normal. Kekuatan pada tungkai bawah kanan adalah MMRC grade

2/5, sementara di sisi kiri adalah grade 1/5. Sensasi kandung kemih (dorongan

untuk buang air kecil) ada, tetapi terdapat inkontinensia fekal. Hal ini

22
menunjukkan beberapa tanda pemulihan.

BAB 3

PENUTUP

Sindrom kauda equina adalah penyakit yang jarang terjadi tetapi dapat

menyebabkan dampak yang signifikan pada kesehatan. Meskipun bisa disebabkan

23
 oleh berbagai faktor, penyebab yang paling umum adalah herniasi diskus lumbar.

Gejala-gejala dari CES termasuk sciatica neurogenik bilateral, penurunan sensasi

di daerah perineum, gangguan fungsi kandung kemih yang menyebabkan retensi

urin, kehilangan tonus anal, dan gangguan fungsi seksual.

Di unit gawat darurat, riwayat dan pemeriksaan fisik yang fokus serta

dikombinasikan dengan evaluasi volume kandung kemih pasca pengosongan,

dapat bermanfaat mengidentifikasi kasus sindrom kauda equina (CES).

Pemeriksaan pencitraan yang direkomendasikan meliputi MRI atau CT

myelography. Pengobatan mengandalkan konsultasi bedah dan intervensi operatif

untuk dekompresi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kapetanakis S, Chaniotakis C, Kazakos C, Papathanasiou J V. Cauda Equina Syndrome

Due to Lumbar Disc Herniation: a Review of Literature. Folia Med (Plovdiv).

24
 2017;59(4):377–86.

2. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Evaluation and management of cauda equina syndrome

in the emergency department. Am J Emerg Med [Internet]. 2020;38(1):143–8. Available

from: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.158402

3. Quaile A. Cauda equina syndrome — the questions. Int Orthop. 2019;957–61.

4. Kuris EO, McDonald CL, Palumbo MA, Daniels AH. Evaluation and Management of

Cauda Equina Syndrome. Am J Med [Internet]. 2021;134(12):1483–9. Available from:

https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2021.07.021

5. Lorusso S. Disorders of the Cauda Equina. Contin Lifelong Learn Neurol.

2021;27(1):205–24.

6. Baehr M, Frotscher M. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Anatomi, Fisiologi, Tanda,

Gejala. 5th ed. Lestari wulan adinda, editor. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;

2016. 53 p.

7. Hardy TA. Spinal Cord Anatomy and Localization. Contin Lifelong Learn Neurol.

2021;27(1):12–29.

8. Hur JW, Park D-H, Lee J-B, Cho T-H, Park J-Y. Guidelines for Cauda Equina Syndrome

Management. J Neurointensive Care. 2019;2(1):14–6.

9. Tamburrelli FC, Genitiempo M, Logroscino CA. Cauda equina syndrome and spine

manipulation: Case report and review of the literature. Eur Spine J. 2011;20(SUPPL.

1):128–31.

10. Greenhalgh S, Finucane L, Mercer C, Selfe J. Assessment and management of cauda

equina syndrome. Musculoskelet Sci Pract [Internet]. 2018;37:69–74. Available from:

https://doi.org/10.1016/j.msksp.2018.06.002

25
11. Aninditha T, Wiratman W. BUKU AJAR NEUROLOGI BUKU 2. Jakarta: Departemen

Neurologi Fakultas Kedokteran Indonesia Rumah Sakit Cipto; 2017.

12. Eames N. Cauda equina syndrome: principles of management. Orthop Trauma [Internet].

2020;34(5):248–54. Available from: https://doi.org/10.1016/j.mporth.2020.06.001

13. Rai A, Ghimire K, Omkar KC, Pudasaini S, Rai S. Cauda Equina Syndrome in a Military

Personnel: A Case Report. J Nepal Med Assoc. 2023;61(262):566–8.

26