Referat Neurologi

BLADDER TRAINING PADA PASIEN SPINAL CORD INJURY

Oleh:
dr. Stephanie Indrawati Sugiarto
NIM. 22041420320001

Pembimbing:
dr. Trianggoro Budisulistyo, Sp.S (K), Dipl. Of Pain

BAGIAN / KSM ILMU PENYAKIT SARAF

PROGRAM STUDI / KSM ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUP DR. KARIADI SEMARANG
2021

1
 LEMBAR PENGESAHAN

TINJAUAN PUSTAKA

REFERAT STASE NEUROLOGI

BLADDER TRAINING PADA PASIEN SPINAL CORD INJURY

Oleh:

dr. Stephanie Indrawati Sugiarto

Telah dibacakan pada tanggal ___________________2021 untuk memenuhi tugas selama

stase Program Pendidikan Dokter Spesialis I Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro Semarang.

Mengetahui,

Ketua Program Studi PPDS I Pembimbing,

dr. Hexanto Muhartomo, Sp.S (K), M.Kes dr. Trianggoro Budisulistyo, Sp.S, Dipl. Of Pain

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan karunia-Nya, maka
Tinjauan Pustaka ini dapat terselesaikan. Adapun Tinjauan Pustaka yang akan saya sampaikan
dengan judul: BLADDER TRAINING PADA PASIEN SPINAL CORD INJURY sebagai
salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas stase PPDS I Program Studi Ilmu Kedokteran
Fisik dan Rehabilitasi di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro / RSUP Dr Kariadi Semarang.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa hormat dan terima
kasih yang sebesar-besarnya atas kesempatan dan fasilitas stase, serta bimbingan dan
tambahan ilmu selama stase, kepada:
1. dr. Hexanto Muhartomo, Sp.S (K), M.Kes sebagai Ketua Program Studi Ilmu Penyakit
Saraf FK UNDIP/RSUP dr. Kariadi Semarang yang telah memberikan bimbingan
serta tambahan ilmu pengetahuan selama stase.
2. dr. Aris Catur Bintoro, Sp.S (K) selaku Kepala KSM Ilmu Penyakit Saraf RSUP Dr.
Kariadi Semarang yang telah memberikan bimbingan serta tambahan ilmu
pengetahuan selama stase.
3. dr. Trianggoro Budisulistyo, Sp.S, Dipl. Of Pain selaku pembimbing Tinjauan Pustaka
selama stase di bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang.
4. dr. Robby Tjandra, Sp.KFR sebagai pembimbing selama stase di bagian Ilmu Penyakit
Saraf FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Semarang.
5. Seluruh staf medis dan residen di Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UNDIP/RSUP Dr.
Kariadi Semarang.
Saya menyadari bahwa tulisan ini kurang dari sempurna. Oleh karenanya, kritik dan
saran yang membangun saya terima dengan senang hati. Harapan saya semoga tinjauan
pustaka ini dapat berguna bagi pembaca.

Semarang, Oktober 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ........................................................................................................... ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................................ iii
DAFTAR TABEL ................................................................................................................ iv
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................. v
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................... 2
SPINAL CORD INJURY .................................................................................................... 2
1. ANATOMI .............................................................................................................. 2
2. ETIOLOGI .............................................................................................................. 4
3. DIAGNOSIS ........................................................................................................... 4
4. KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI KLINIS ..................................................... 8
NEUROGENIC BLADDER ............................................................................................. 13
1. DEFINISI .............................................................................................................. 13
2. NEUROANATOMI DAN FISIOLOGI ................................................................ 13
3. MANIFESTASI KLINIS ...................................................................................... 16
4. DIAGNOSIS ......................................................................................................... 17
5. TATALAKSANA ................................................................................................. 21
BAB III KESIMPULAN ..................................................................................................... 29
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................... 30

iii
 DAFTAR TABEL

Table 1 Jaras medulla spinalis .................................................................................................... 3

Table 2 Skoring pemeriksaan pin prick ...................................................................................... 5
Table 3 Skoring pemeriksaan light touch ................................................................................... 5
Table 4 Lokasi pemeriksaan sensoris ......................................................................................... 6
Table 5 Key muscle groups ......................................................................................................... 7
Table 6 Manual Muscle Testing Grading System....................................................................... 8
Table 7 Manifestasi klinis lesi UMN dan LMN ......................................................................... 9
Table 8 Klasifikasi SCI berdasarkan American Spinal Injury Association (ASIA) ................... 9
Table 9 Perbedaan Conus Medullaris Syndrome dan Cauda Equina Syndrome ...................... 13
Table 10 Perbedaan LMN Bladder dan UMN Bladder ............................................................ 22

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Potongan transversal spinal cord ............................................................................... 4

Gambar 2 Lokasi pemeriksaan sensoris ..................................................................................... 6
Gambar 3 A High conus medullaris syndrome, B Low conus medullaris syndrome, C Cauda
equina syndrome ....................................................................................................................... 11
Gambar 4 Lokasi reseptor kandung kemih. Pengisian kandung kemih dipertahankan oleh
stimulasi reseptor simpatetik α-adrenergic (kontraksi) (A) dan reseptor β-adrenergic
(relaksasi) (B). Pengosongan kandung kemih terjadi akibat stimulasi reseptor kolinergik
parasimpatis (C)........................................................................................................................ 14
Gambar 5 Anatomi persarafan saluran kemih bagian bawah ................................................... 15
Gambar 6 Klasifikasi lesi berdaasarkan anatomi ..................................................................... 17
Gambar 7 Urodynamic testing dan pemberian stimulasi pada nervus genitalis ....................... 19
Gambar 8 Voiding diary ........................................................................................................... 23

v
 BAB I

PENDAHULUAN

Spinal Cord Injury (SCI) merupakan salah satu penyebab terjadinya disabilitas pada
usia dewasa muda. Berdasarkan data dari National Spinal Cord Injury Statistical Center
(NSCISC) pada tahun 2020, terdapat sekitar 54 kasus baru SCI per 1.000.000 penduduk tiap
tahunnya di USA.1 Secara global terdapat penambahan kasus baru berkisar 13,1 – 163,4 per
1.000.000 penduduk pada negara maju dan sekitar 13,0 – 220,0 per 1.000.000 penduduk pada
negara berkembang. Kasus SCI banyak ditemukan pada orang yang berusia mulai dari 29 –
43 tahun dengan penyebab tersering adalah trauma (kecelakaan kendaraan).1,2,3
SCI turut menyebabkan tingginya angka mortalitas, yaitu mencapai 3,1 – 22,2% pada
negara maju dan sekitar 1,4 – 20% pada negara berkembang. Sekitar 288.000 orang di USA
hidup dengan mengalami SCI. Salah satu gejala sisa akibat SCI adalah adanya gangguan
neurologis pada system genitouri bawah yang mengenai hampir 291.000 orang di USA
dengan incidence rate sebesar 17.730 kasus per tahun. Diperkirakan 70 – 84% pasien SCI
memiliki gangguan Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction (NLUTD). Gejala yang
muncul tergantung dari letak lesi medulla spinalis yang mengalami cedera.1
Tujuan penatalaksanaan NLUTD pada kasus SCI adalah untuk mencegah mortalitas
dan morbiditas sekunder akibat gagal ginjal dan/atau infeksi serta untuk meningkatkan
kualitas hidup pasien. Rehabilitasi medik menjadi salah satu disiplin ilmu yang turut berperan
dalam tatalaksana pasien dengan gangguan NLUTD.4

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

SPINAL CORD INJURY

1. ANATOMI
Vertebra manusia terdiri dari 33 tulang yang terbagi menjadi 7 tulang cervical, 12
tulang thoracal, 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral, dan 4 tulang coccygeal. Vertebra akan
melindungi spinal cord yang terletak pada 2/3 bagian atas kolum vertebra. Pada bagian
akhir dari spinal cord ini disebut conus medullaris yang akan berubah menjadi cauda
equina (horse tail) pada vertebra L1 – L2. 5
Pada potongan melintang, spinal cord terdiri dari white matter pada bagian luar dan
gray matter pada bagian dalam. White matter terdiri dari jaras saraf, neuroglia, dan
pembuluh darah. Beberapa jaras yang terdapat pada spinal cord
a. Descending Pathways
• Jaras lateral corticospinal
Merupakan jaras utama motorik untuk mengontrol kontraksi volunter otot.
Jaras ini berasal dari gyrus precentral pada lobus frontalis otak yang berjalan
turun melalui kapsula interna menuju medulla oblongata. Sekitar 80 – 90%
akson menyilang ke sisi kontralateral pada dekusasio pyramidalis. Serabut saraf
tersebut kemudian turun melalui lateral white column dari spinal cord dan
terbagi di masing – masing level medulla spinalis. Serabut saraf ini akan masuk
melalui gray matter ventral horn dan bersinaps dengan secondary neurons.
Sekitar 10 – 20% akson yang tidak mengalami dekusasio di jaras anterior
(ventral) corticospinal akan menyilang di level serabut saraf tersebut keluar
untuk menginervasi otot. 5
b. Ascending Pathways
• Jaras spinocerebellar
Jaras ini membawa input propioseptif (propioseptif otot, regangan, tension
fibers) yang berasal dari ipsilateral tubuh
• Jaras lateral spinothalamic
Jaras ini membawa sensasi nyeri dan suhu dari sisi tubuh kontralateral. Input
sensoris ini akan menyilang pada 1 – 3 segmen vertebra di atasnya dan akan
dibawa menuju thalamus kontalateral, lalu masuk ke dalam kapsula interna dan

2
 berakhir pada gyrus postsentralis korteks cerebri. Kerusakan pada jaras ini akan
menyebabkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu pada sisi kontralateral di bawah
level lesi.
• Dorsal (posterior) column
Jaras ini membawa input propioceptif, sentuhan ringan, dan vibrasi dari sisi
tubuh ipsilateral. Serabut sensori akan bersinaps dengan dorsal root ganglion
(DRG) dan dibawa ke atas melalui ipsilateral dorsal white columns dan
bersilangan di decussation pyramidalis. Akson yang berasal dari level sacral dan
lumbal berada pada bagian medial dorsal column yang disebut fasciculus
gracilis, sedangkan yang berasal dari level thoracic dan cervical akan melalui
bagiaan lateral dorsal column yang disebut fasciculus cuneatus. Akson dari
masing – masing fasciculus akan bersinaps dan membentuk medial lemniscus
yang akan masuk ke dalam gyrus postcenralis. Kerusakan pada jaras ini akan
menyebabkan hilangnya sensasi propioseptif dan vibrasi ipsilateral di bawah
level lesi. 5

Jaras Lokasi Fungsi

Fasciculus gracilis: medial Propioceptive dari tungkai Light touch, vibrasi
dorsal columns
Fasciculus cuneatus: lateral Propioceptive dari lengan Light touch, vibrasi
dorsal columns
Spinocerebellar Superficial lateral column Posisi muscular dan tonus,
proprioceptive yang tidak
disadari
Lateral spinothalamic Ventrolateral column Sensasi nyeri dan suhu
Ventral spinothalamic Ventral column Sensasi taktil (sentuhan
kasar) dan tekanan
Lateral corticospinal Deep lateral column Jaras motoric dari cervical ke
(pyramidal) sacral
Anterior corticospinal Medial ventral column Pergerakan kepala dan leher
Table 1 Jaras medulla spinalis

3
 Gambar 1 Potongan transversal spinal cord

Spinal cord mendapat vaskularisasi dari arteri spinalis anterior daan posterior serta
arteri radicular anterior daan posterior. Arteri spinalis anterior akan memvaskularisasi 2/3
bagian dari spinal cord. Arteri spinalis posterior yang berasal dari arteri vertebralis akan
memvaskularisasi 1/3 bagian dari spinal cord. Arteri radicular merupakan cabang dari
arteri local (vertebral, cervical, intercostalis, lumbar, dan sacral) yang masuk ke dalam
canalis vertebralis melalui foramina intervertebralis dan menyokong arteri spinalis
anterior dan posterior. 5,6

2. ETIOLOGI
Penyebab tersering terjadinya SCI adalah kecelakaan lalu lintas, terjatuh,
kekerasan, dan olahraga. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab tersering SCI pada
semua kelompok umur, sedangkan jatuh sering ditemukan pada individu yang berusia 60
tahun ke atas. SCI pada lansia sering berkaitan dengan adanya stenosis spinalis pada
regio cervical akibat trauma minimal seperti terjatuh.
Jumlah kasus SCI yang disebabkan oleh non trauma semakin meningkat. Beberapa
kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya SCI non trauma adalah stenosis spinalis
dengan myelopathy, kompresi spinal cord akibat neoplasma, multiple sclerosis (MS),
myelitis transversalis, infeksi, gangguan vaskuler, motor neuron disease. 5,6,7,8

3. DIAGNOSIS
Pemeriksaan fisik berdasarkan International Standards for Neurological Classification of
Spinal Cord Injury Patients (ISNCSCI) meliputi pemeriksaan sensoris, motoric, dan
neurological level of injury (NLI)
a. Pemeriksaan Sensoris

4
 Terdapat 28 dermatom yang masing – masing perlu dilakukan pemeriksaan light
touch dan pinprick. Pemeriksaan ini membandingkan sensasi pada dermatome yang
diperiksa dengan bagian wajah memiliki persarafan di luar dermatome. Pemeriksaan
pinprick menggunakan ujung peniti untuk membedakan sensasi tajam dan tumpul.
Skor untuk pemeriksaan pinprick dapat dibagi menjadi5
Skor
0 Tidak terdapat sensasi sama sekali atau tidak dapat membedakan tajam dan
tumpul
1 Sensasi tajam yang dirasakan tidak setajam yang dirasakan di bagian wajah,
namun dapat membedakan tajam dan tumpul (untuk mengetahui hipo /
hiperestesia)
2 Sensasi tajam yang dirasakan sama dengan sensasi tajam pada wajah
Table 2 Skoring pemeriksaan pin prick

Pemeriksaan light touch menggunakan ujung dari kapas yang digoreskan sesuai
dengan dermatome dan dibandingkan dengan sensasi pada wajah
Skor
0 Tidak terdapat sensasi
1 Impaired – light touch dapat dirasakan oleh pasien namun berbeda dengan
sensasi yang dirasakan pada wajah
2 Normal – sensasi yang dirasakan sama dengan sensasi pada wajah
Table 3 Skoring pemeriksaan light touch

Pemeriksaan sensoris juga perlu dilakukan pada dermatome S4 – S5 untuk

membedakan apakah termasuk lesi komplet atau inkomplet. Berikut adalah lokasi
pemeriksaan sensoris sesuai dengan dermatome5
C2 Protuberensia occipitalis T8 Pertengahan T6 dan T10
C3 Fossa supraclavicular T9 Pertengahan T8 dan T10
C4 Superior AC joint T10 Setinggi umbilicus pada mid-clavicular
line
C5 Sisi lateral fossa antecubital T11 Pertengahan T10 dan T12
C6 Digiti 1 manus bagian dorsal, T12 Pertengahan ligamnetum inguinalis

5
 phalanx proksimal
C7 Digiti III manus bagian dorsal, L1 Pertengahan antara T12 dan L2
phalanx proksimal
C8 Digiti V manus bagian dorsal, L2 Mid-anterior thigh
phalank proksimal
T1 Sisi medial epicondilus antecubital L3 Condylus femoralis medial
T2 Apeks axilla L4 Malleolus medial
T3 ICS 3 pada mid-clavicular line L5 MTP joint digiti III dorsum pedis
T4 ICS 4 pada mid-clavicular line S1 Tumit bagian lateral
(nipple line)
T5 ICS 5 – pertengahan T6 dan T8 S2 Midline fossa popliteal
T6 Setinggi processus xyphoid (ICS 6 S3 Tuberositas ischiadicus
pada mid-clavicular line)
T7 Pertengahan T6 dan T8 S4 Area peroneal
–5
Table 4 Lokasi pemeriksaan sensoris

Gambar 2 Lokasi pemeriksaan sensoris

6
 Sensory level of injury merupakan bagian paling bawah dari segmen spinal cord
yang memiliki fungsi sensoris normal (2/2) pada kedua sisi tubuh, baik untuk sensasi
pinprick maupun light touch5

b. Pemeriksaan Motorik
Pemeriksaan ini dilakukan terhadap 10 key muscle groups pada kedua sisi tubuh
dalam posisi supine. Kelompok otot yang diperiksa meliputi
Myotome Otot yang diperiksa Gerakan otot
C5 Biceps, brachialis Fleksi siku
C6 Extensor carpi radialis Ekstensi pergelangan tangan
C7 Triceps Ekstensi siku
C8 Fleksor digitorum profundus Fleksi jari tangan
T1 Abduktor digiti minimi Abduksi digiti minimi
L2 Illiopsoas Fleksi hip
L3 Quadriceps Ekstensi lutut
L4 Tibialis anterior Dorsofleksi pergelangan kaki
L5 Ekstensor hallucis longus Dorsofleksi ibu jari kaki
S1 Gastrocnemius Plantarfleksi pergelangan kaki
Table 5 Key muscle groups

Motor level of injury merupakan kelompok otot paling bawah yang memiliki
kekuatan otot ≥3/5 dengan kekuatan otot pada segmen di atasnya 5/5. 5

Manual Muscle Testing Grading System

0 Tidak ada gerakan
1 Teraba atau terlihatnya kontraksi, namun tidak ada pergerakan
2 Gerakan aktif full ROM pada kondisi tanpa melawan gravitasi
3 Gerakan aktif full ROM melawan gravitasi
4 Gerakan aktif melawan tahanan sedang
5 Kekuatan normal berdasarkan usia dan jenis kelamin
5* Gerakan normal full ROM melawan gravitasi dan dapat melawan tahanan
ketika factor penghambat (nyeri, disuse) tidak ditemukan
NT Not testable (bisa disebabkan karena imobilisasi, nyeri hebat, amputasi,

7
 atau kontraktur >50% ROM)
Table 6 Manual Muscle Testing Grading System

c. Anal Exam
Terdapat 2 pemeriksaan yang dilakukan pada anal exam
• Deep Anal Pressure (DAP)
Pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan jari pemeriksa yang sudah
menggunakan sarung tangan dan diberi lubrikasi ke dalam anus pasien, lalu
dinding anus ditekan. Ibu jari pemeriksa menekan dari bagian luar seperti sedang
melawan tahanan jari yang ada di dalam anus. Pemeriksan menanyakan kepada
pasien apakah bisa merasakan tekanan yang diberikan.
• Voluntary Anal Contraction (VAC)
Pada pemeriksaan ini, pasien diminta untuk menjepit jari tangan pemeriksa yang
berada di dalam anus pasien dengan cara mengkontraksikan sfingter anus seperti
ketika menahan buang air besar. 5

d. Neurological Level of Injury

Merupakan level spinal cord paling kaudal yang memiliki sensori normal dan
fungsi motoric ≥3/5 dengan fungsi segmen di atasnya 5/5 pada kedua sisi tubuh.
Pada kasus di mana level injury tidak memiliki key muscle groups yang dapat
dilakukan pemeriksaan, NLI ditentukan dengan level sensori, jika pada kelompok
key muscle atas lesi yang dapat diperiksa menunjukkan hasil normal.
Contoh kasus: pasien dengan kekuatan C5 2/5 dan level sensori terletak di C4,
maka NLI pasien tersebut setinggi C4. Lalu conton kasus lain, pada pasien dengan
kekuatan C5 2/5 dan level sensori terletak di C3, maka level motoric pasien tersebut
akan menyesuaikan level sensorik di C3. 5

4. KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI KLINIS

Perbedaan lesi Upper Motor Neuron (UMN) dan Lower Motor Neuron (LMN)
Lesi UMN Lesi LMN
Inervasi Invervasi
Berasal dari prefrontal motor cortex, Berasal dari anterior horn cells spinal cord
melewati kapsula interna dan batang otak, sampai pada nervus perifer

8
kemudian masuk ke dalam spinal cord
Gejala Gejala
• Hiperrefleksia • Hiporefleksia
• Refleks patologis • Kelemahan flaksid
• Detrusor sphincter dyssynergia • Atrofi otot
(tergantung letak lesi) • Arefleksia / hypotonus kandung kemih
Table 7 Manifestasi klinis lesi UMN dan LMN

SCI dapat dibagi menjadi lesi komplet dan inkomplet berdasarkan ada tidaknya sacral
sparring. Sacral sparring dievaluasi dengan menggunakan pemeriksaan VAC dan fungsi
sensoris (sensasi light touch dan pinprick pada dermatome S4 – S5 dan pemeriksaan
DAP). Adanya sacral sparring menunjukkan lesi inkomplit. Lesi inkomplit memiliki
prognosis yang lebih baik untuk kembalinya fungsi motoric dan sensorik di bawah level
injuri. 5

Klasifikasi berdasarkan American Spinal Injury Association (ASIA)

A = lesi komplit Tidak adanya fungsi motoric dan sensorik pada segmen S4 – S5
B = sensory Sensori: masih ada fungsi sensori pada level injuri dan pada segmen
incomplete S4 – S5
Motorik: tidak adanya fungsi motoric setinggi level injuri dan >3
level di bawah motor level
C = motor Fungsi motoric masih ada hingga segmen S4 – S5 pada pemeriksaan
incomplete VAC atau pada pasien dengan kriteria sensory incomplete yang
masih memiliki fungsi motor pada <3 level di bawah motor level
salah satu sisi tubuh. Untuk AIS C ini, kurang dari setengah fungsi
key muscle di bawah NLI memiliki kekuatan ≥3
D = motor Kriteria AIS D serupa dengan AIS C, namun pada AIS D lebih dari
incomplete setengah fungsi key muscle di bawah NLI memiliki kekuatan ≥3
E = normal Pemeriksaan fungsi sensorik dan motoric normal di semua segmen
pada pasien dengan riwayat deficit sebelumnya. Jika pasien tidak
memiliki Riwayat SCI sebelumnya, maka tidak akan dimasukkan ke
dalam kriteria AIS
Table 8 Klasifikasi SCI berdasarkan American Spinal Injury Association (ASIA)

9
Zone of Partial Preservation (ZPP) digunakan pada lesi komplit, yang menunjukkan
dermatome dan myotome di bawah NLI yang masih mendapatkan inervasi sebagian. 5

Spinal Shock
Merupakan kondisi di mana hilangnya semua refleks spinal di bawah lesi, meliputi
hilangnya fungsi sensori dan motoric yang dilanjutkan dengan paralisis kandung kemih
dan saluran pencernaan. Otot – otot di bawah lesi menjadi flaksid dan hyporefleksia.
Kondisi ini juga menyebabkan gangguan otonom di bawah lesi seperti gangguan
piloerection, berkeringat, dan tonus vasomotor pada bagian bawah tubuh. Fase pada
spinal shock meliputi
• Fase 1 : Hilangnya seluruh refleks di bawah level SCI yang berlangsung selama 24
jam pertama setelah injuri
• Fase 2 : Kembalinya refleks spinal yang ditandai dengan adanya delayed plantar
response yang diikuti bulbocavernosus reflex dan anal wink. Refleks
Babinski akan muncul lebih lambat
• Fase 3 : Early hyperreflexia. Stretch reflex otot akan kembali setelah 2 – 3 minggu,
sedangkan refleks yang lain seperti refleks kandung kemih tidak akan
kembali sampai 3 bulan setelah injuri
• Fase 4 : Spastisitas/hiperrefleksia. Stretch reflex menjadi hiperaktif dan disertai
adanya refleks patologid di bawah lesi, yang menghasilkan spastisitas. 5,6,8

Incomplete SCI Syndrome

a. Central Cord Syndrome
Kondisi ini ditandai dengan adanya kelemahan motoric ekstremitas atas yang
lebih berat, yang disertai dengan adanya gangguan sensasi, gangguan saluran kemih
dan saluran cerna. Pada fase pemulihan, fungsi ekstremitas inferior mengalami
pemulihan pertama kali, yang kemudian diikuti oleh perbaikan fungsi saluran kemih,
ekstremitas superior dan fungsi intrinsic tangan. 5
b. Brown Sequard Syndrome
Lesi ini terjadi akibat adanya hemisection pada spinal cord. Gejala yang dapat
ditimbulkan
• Setinggi lesi : paralisis flaksid ipsilateral (anterior horn cells), hilangnya
sensori ipsilateral

10
 • Di bawah lesi : paralisis ipsilateral (tractus corticospinal), hilangnya sensasi
light touch dan propioseptif ipsilateral (dorsal column),
hilangnya sensasi nyeri dan suhu (tractus spinothalamicus) 5
c. Anterior Cord Syndrome
Lesi mengenai 2/3 anterior spinal cord, sementara bagian posterior tidak
terpengaruh. Kondisi ini dapat disebabkan oleh adanya injuri fleksi, injuri langsung
pada bagian anterior spinal cord karena fragmen tulang atau herniasi diskus. Gejala
yang ditimbulkan meliputi
• Hilangnya fungsi motoric (tractus kortikospinal)
• Hilangnya sensasi nyeri, suhu, dan pinprick (tractus spinothalamicus)
• Sensasi propioseptif, light touch, dan deep pressure masih intak (dorsal
column) 5
d. Posterior Cord Syndrome
Lesi pada posterior column akan menyebabkan hilangnya sensasi propioseptif
tanpa disertai hilangnya kekuatan otot, sensasi nyeri dan suhu. Pasien akan memiliki
prognosis yang buruk untuk proses ambulasi. 5
e. Conus Medullaris Syndrome
Conus medullaris merupakan segmen terakhir spinal cord yang terletak
setinggi vertebra L1 – L2. Jika lesi mengenai conus medullaris letak tinggi, maka
refleks bulbocavernosus dan refleks berkemih masih intak. Sebagian besar kasus
conus medullaris syndrome mengenai bagian yang lebih distal dan mengenai conus
serta akar saraf lumbalis dalam canalis spinalis. Gejala yang ditimbulkan meliputi
hilangnya refleks bladder dan bowel serta refleks pada ekstremitas inferior (muncul
gejala campuran UMN dan LMN). 5

Gambar 3 A High conus medullaris syndrome, B

Low conus medullaris syndrome, C Cauda equina
syndrome

11
f. Cauda Equina Syndrome
Lesi pada lokasi ini akan mengenai akar saraf spinalis yang menginervasi regio
lumbal dan sacral. Gejala dan tanda pada kondisi ini menunjukkan lesi LMN5

Conus Medullaris Syndrome Cauda Equina Syndrome

Lokasi Lokasi
Lesi setinggi vertebra T12 – L1 – L2 pada Lesi di bawah segmen L1 – L2, injuri pada
sacral cord dan akar saraf lumbosacral akar saraf lumbosacral
Penyebab Penyebab
• Fraktur T12 – L1 • Fraktur pada vertebra L1 – L2 atau di
• Tumor, glioma bawahnya
• Cedera vascular • Fraktur sacral
• Spina bifida • Fraktur pelvic girdle
• Adanya spondylolisthesis
Gejala dan tanda Gejala dan tanda
• Lesi LMN ekstremitas inferior jika • Paralisis flaksid ekstremitas inferior
terdapat keterlibatan lumbar root disertai hilangnya refleks pada
• Saddle anesthesia kelompok otot tersebut
• Gejala simetris • Hilangnya sensasi pada distribusi saraf
• Gangguan berkemih, saluran cerna, yang terkena
dan seksualitas • Adanya gejala nyeri yang signifikan
• Pada lesi high conus, dapat terjadi • Kelainan dapat terjadi pada satu sisi
tanda UMN (asimetris)
• Dapat terjadi hiperrefleksia • Lesi cauda equina letak tinggi (lumbar
roots) tidak menyebabkan gangguan
berkemih dan saluran cerna
• Lesi cauda equina letak rendah (S3 –
S5) akan menyebabkan arefleksia pada
saluran cerna, kandung kemih, dan
organ seksual

12
 • Adanya hiporefleksia atau arefleksia
pada kelompok otot yang terkena
Table 9 Perbedaan Conus Medullaris Syndrome dan Cauda Equina Syndrome

NEUROGENIC BLADDER
1. DEFINISI
Merupakan suatu proses disfungsi berkemih akibat adanya gangguan neurologis.
Hal ini dapat menggangu proses penyimpanan urin dalam kandung kemih, proses
berkemih yang terkoordinasi secara volunteer, dan berbagai jenis inkontinensia. 6

2. NEUROANATOMI DAN FISIOLOGI

Micturition reflex center yang terletak pada formation retikularis pontine
mesencephalic memiliki serabut eferen yang turun pada spinal cord melalui tractus
retikulospinalis menuju nukleus motoric detrusor pada segmen gray matter S2, S3, dan
S4 (setinggi vertebra T12 sampai L2). Inervasi perifer meliputi serabut otonom dan
serabut somatic. Serabut otonom dibawa oleh nervus pelvicus (parasimpatis) dan nervus
hypogastric (simpatis), sedangkan serabut somatic dibawa oleh nervus pudendus. 6,8
Nervus parasimpatis berasal dari nucleus yang terletak pada intermediolateral
gray column pada spinal cord setinggi S2, S3, dan S4 yang dibawa oleh nervus pelvicus
dan plexus pelvicus menuju ganglia pada dinding kandung kemih. Nervus parasimpatis
utama yang menginervasi kandung kemih berasal dari akar saraf S3 yang mengeluarkan
acetylcholine dari serabut postganglionik untuk mengeksitasi reseptor muscarinic pada
kandung kemih. Kondisi ini akan menyebabkan terjadinya kontraksi dari kandung kemih.
Neuron preganglionic simpatis berasal dari intermediolateral gray column pada
spinal cord segmen T10 – L2 yang akan memberikan input inhibisi pada kandung kemih.
Nervus hypogastric berjalan bersama plexus pelvicus untuk menginervasi bladder neck
dan fundus kandung kemih. Reseptor utama pada bladder neck dan proksimal uretra
adalah α-adrenergic, yang ketika distimulasi akan menyebabkan penutupan sfingter
interna selama proses storage urin. Sedangkan pada fundus kandung kemih, terdapat
reseptor β-adrenergic yang menyebabkan relaksasi kandung kemih (proses storage urin)
selama aktivasi simpatetik. 6,8,9

13
 Gambar 4 Lokasi reseptor kandung kemih. Pengisian kandung kemih dipertahankan oleh
stimulasi reseptor simpatetik α-adrenergic (kontraksi) (A) dan reseptor β-adrenergic (relaksasi)
(B). Pengosongan kandung kemih terjadi akibat stimulasi reseptor kolinergik parasimpatis (C)

Sfingter uretra eksterna diinervasi oleh nervus pudendus yang berasal dari somatic
motor nucleus pada anterior gray matter sacral cord (conus, S2 – S4), dengan S2 yang
berperan utama pada inervasi ini. Intaknya inervasi plantar fleksor ibu jari menunjukkan
inervasi yang intak pula pada sfingter uretra eksterna karena sama sama memiliki inervasi
dari S2. 6,8
Pusat control kontinensia pada otak meliputi regio pontine micturition center,
periaqueductal gray, thalamus, insula, anterior cingulate gyrus, dan perfrontal cortices.
Pontine micturition center dan periaqueductal gray merupakan bagian yang penting
dalam control supraspinal kontinensia dan miksi. Sedangkan bagian lain yang letaknya
lebih tinggi berperan dalam modulasi control dan kognisi sensasi kandung kemih. 6,8,9
Serabut afferent dari kandung kemih membawa input mechanoreseptor yang
penting untuk proses berkemih. Serabut aferen ini akan masuk ke dalam sacral cord
melalui nervus pelvicus. Serabut Aδ berespon terhadap perubahan distensi kandung
kemih sehingga berperan dalam proses berkemih. Sedangkan serabut C akan bereaksi
secara spontan ketika teraktivasi oleh iritan (zat kimia atau suhu dingin) pada dinding
kandung kemih. Serabut C berperan penting pada stimulasi kontraksi kandung kemih
yang tidak terinhibisi pada kasus SCI suprasacral. 9

Normal Bladder Storage

Saraf simpatis berperan penting pada proses storage urin melalui kontraksi sfingter
interna dan relaksasi kandung kemih. Serabut eferen simpatis yang berasal dari T10 – L2
berjalan melalui nervus hipogastrik untuk mengaktivasi reseptor α1 dan β3 adrenergik.

14
Aktivasi reseptor α1 adrenergic akan menyebabkan kontraksi sfingter interna, sedangkan
aktivasi β3 adrenergik akan menyebabkan relaksasi dari kandung kemih. 5,9

Gambar 5 Anatomi persarafan saluran kemih

bagian bawah

Selama proses pengisian ini, terdapat sedikit peningkatan tekanan pada kandung
kemih yang kemudian akan dipertahankan oleh peningkatan stimulasi simpatik reseptor β
yang menyebabkan relaksasi kandung kemih dan stimulasi reseptor α yang menyebabkan
kontraksi dasar kandung kemih dan uretra. Stimulasi simpatis akan menginhibisi
transmisi eksitasi dari ganglion parasimpatis sehingga tidak terjadi kontraksi kandung
kemih.
Tekanan kandung kemih ketika penuh berkisar antara 0 – 6 cm H2O dan tidak boleh
meningkat lebih dari 15 cm H2O. Pengisian yang berlangsung terus menerus akan
menyebabkan peningkatan bertahap dari tekanan intravesical, namun kondisi ini jarang
terjadi pada orang dengan fungsi kandung kemih yang normal. 5,9

Normal Bladder Emptying

Pada proses pengosongan kandung kemih, saraf parasimpatis menyebabkan
kontraksi kandung kemih. Serabut eferen parasimpatis S2 – S4 akan berjalan bersama
nervus pelvicus untuk mengaktivasi reseptor kolinergik (muskarinik M3) sehingga terjadi
kontraksi dan pengosongan kandung kemih. Reseptor β2 adrenergik akan diaktivasikan
oleh norepinefrin untuk menginisiasi proses berkemih dan terjadinya relaksasi bladder
neck. Pada proses berkemih, tidak ada refleks inhibisi pada sacral micturition center. 5,9

15
3. MANIFESTASI KLINIS
a. Lesi Suprasacral
Lesi yang berasal dari pons hingga spinal cord setinggi level S2 akan
menyebabkan hilangnya inhibisi kortikal dan koordinasi aktivitas sfingter selama
proses berkemih. Refleks berkemih terjadi tanpa adanya inhibisi atau koordinasi
control dari pusat yang lebih tinggi sehingga dapat menyebabkan terjadinya
hiperrefleks kandung kemih yang disertai disinergi fungsi sfingter. Kondisi ini akan
menyebabkan proses berkemih yang tidak tuntas dan adanya tekanan tinggi pada
kandung kemih yang dapat menyebabkan refluks vesicoureteral. Retensi urin akibat
obstruksi juga dapat terjadi. Kondisi lain yang mungkin terjadi adalah inkontinensia
overflow yang disertai dengan overdistended bladder. 8,9
Pada fase awal dapat terjadi periode spinal shock, di mana terjadi hiporefleksia
dari sistem somatic di bawah level injuri dan detrusor arefleksia. Proses perbaikan
fungsi kandung kemih sejalan dengan kembalinya refleks otot, yaitu sekitar 6 – 8
minggu. Gejala yang dapat ditemukan berupa inkontinensia dan berbagai sensasi
seperti tingling, flushing, spasme ekstremitas inferior, atau autonomic dysreflexia.
Ketika terjadi kontraksi kandung kemih yang tidak terinhibisi, jumlah residu post
void berkurang. Balanced bladder terjadi ketika residu post void kurang dari 20%
kapasitas total kandung kemih pada kondisi detrusor hiperrefleksia. 8,9
Lesi medulla spinalis di atas T5 – T6 dapat menyebabkan autonomic
dysreflexia. Hal ini terjadi akibat tidak adanya inhibisi melalui nervus splanicus dari
medulla spinalis terhadap vasokonstriksi yang dicetuskan akibat aktivitas visceral
seperti kandung kemih yang penuh dan konstipasi. 8,9

b. Lesi Sacral
Lesi medulla spinalis pada conus setinggi S2 atau di bawahnya akan
menghasilkan injuri pada motor neuron kandung kemih (arefleksia) dan sfingter
eksterna. Hal ini akan menyebabkan terjadinya penurunan bladder compliance dan
atonic synergic sphincter system. Bladder neck akan dapat berfungsi karena masih
intaknya inervasi simpatis, namun bladder neck tidak berada dalam kondisi relaksasi.
Tekanan yang rendah saat miksi dan storage pada lesi ini dapat menyebabkan
terjadinya inkontinensia overflow. Pada fase akut post injuri, sebagian besar system

16
 saraf pusat berada pada kondisi areflexic bladder. Kondisi ini dapat berlangsung
sampai beberapa minggu. 8,9

Gambar 6 Klasifikasi lesi berdaasarkan anatomi

4. DIAGNOSIS
a. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Pasien diminta melakukan void diary untuk dapat mengetahui jumlah cairan
yang diminum, jumlah cairan yang keluar, dan episode inkontinensia dalam waktu 24
jam. Kemampuan pasien untuk merasakan sensasi kandung kemih yang penuh dan
adanya inkontinensia juga menjadi hal yang penting. Level dan jenis lesi neurogenic

17
 menjadi predictor penting untuk mengetahui jenis disfungsi saluran kemih bagian
bawah. 7,8,10
Pemeriksaan sensasi perineal, otot – otot dasar panggul, dan tonus rektal penting
untuk dilakukan. Pemeriksaan refleks juga perlu dilakukan meskipun refleks
bulbocavernosus, cremaster, dan anal sering kali sulit untuk dimunculkan.
Pemeriksaan refleks cremaster menilai fungsi segmen L1 – L2 yang juga merupakan
level keluarnya persarafan simpatis kandung kemih dan bladder neck. Sedangkan
pemeriksaan refleks bulbocavernosus (BCR) akan menilai fungsi segmen S2 – S5
yang merupakan tempat keluarnya persarafan parasimpatis dan nervus pudendus.
Pemeriksaan refleks anal akan menilai segmen sacral paling bawah yaitu S4 – S5.7,8,10
Pemeriksaan pelvis dan organ genital secara menyeluruh untuk menilai ada
tidaknya prolaps organ pelvis pada pasien wanita atau pemeriksaan prostat pada pasien
pria. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menyingkirkan penyebab non neurologik dari
gangguan berkemih pada pasien.7,8,10
b. Pemeriksaan Penunjang
• Urinalisis dan Kultur urin
Pemeriksaan ini rutin dilakukan pada pasien dengan NLUTD untuk
menyingkirkan ada tidaknya infeksi saluran kemih. Pada pasien SCI yang
mengalami penurunan sensasi, gejala infeksi saluran kemih sering ditunjukkan
dengan adanya peningkatan spastisitas atau autonomic dysreflexia (AD). 7,8,10
• Ice Water Test
Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai apakah fungsi otot detrusor intak,
termasuk fungsi Sacral Micturition Center. Reseptor suhu pada mukosa kandung
kemih dapat menimbulkan kontraksi detrusor yang pada kondisi normal akan
dihambat oleh pusat supraspinal. Jika terdapat lesi neurologi yang menyebabkan
gangguan inhibitory pathways, refleks kontraksi akan muncul setelah kandung
kemih terisi 50 mL air dingin (4oC). Tes ini negative pada kandung kemih yang
mengalami denervasi atau adanya lesi lower motor neuron (LMN). 10,11
• Postvoid residual (PVR)
Pemeriksaan ini berguna untuk membandingkan kondisi kandung kemih
secara umum dengan pemeriksaan serupa di waktu sebelumnya. Hasil yang
didapat bisa bervariasi dalam 1 hari. Hasil PVR yang rendah (< 20% dari
kapasitas kandung kemih) belum tentu menunjukkan kondisi kandung kemih yang

18
 baik, karena tekanan intravesical yang tinggi dapat muncul pada hasil PVR yang
rendah. 7,8,10,11
• Cystography
Pemeriksaan ini untuk menilai ada tidaknya refluk ureter dan memberikan
gambaran mengenai bentuk dari kandung kemih. Divertikulasi atau kontur
ireguler pada kandung kemih akibat trabekuli dapat menunjukkan adanya
kemungkinan peningkatan tekanan di dalam kandung kemih. 7,8,10
• Urodynamic Testing
Pemeriksaan ini merupakan gold standard untuk menilai kondisi saluran
kemih bagian bawah. Urodynamic akan mengukur tekanan dan fungsi aliran
saluran kemih bagian bawah dengan atau tanpa menggunakan fluoroscopy.
Terdapat 2 kateter yang digunakan dalam pemeriksaan ini yaitu 1 kateter
dimasukkan ke dalam kandung kemih dan kateter yang lain dimasukkan ke dalam
rectum atau vagina untuk mengukur tekanan intraabdomen. Kateter di dalam
kandung kemih berguna sebagai filling catheter dan untuk menilai tekanan secara
real-time. Pemeriksaan tekanan intraabdomen digunakan untuk membedakan
variasi pada tekanan kandung kemih apakah murni disebabkan oleh kontraksi otot
detrusor atau adanya transmisi dari tekanan intraabdomen. Hasil filling rate
berkisar 25 – 60 mL/min yang dapat dianggap fisiologis (≤ berat badan (kg) /4).
7,8,10

Gambar 7 Urodynamic testing dan pemberian stimulasi pada

nervus genitalis

Fase pengisian kandung kemih selama pemeriksaan urodynamic

menunjukkan kapasitas kandung kemih, sensasi kandung kemih, compliance
dinding kandung kemih, dan adanya kontraksi involunter. Kapasitas normal
kandung kemih seseorang berkisar antara 300 – 600 mL. 7,8,10

19
 Selama pemeriksaan urodynamic, sensasi kandung kemih dapat dinilai
dengan beberapa pertanyaan yang diajukan kepada pasien. Hal yang perlu
ditanyakan meliputi sensasi pertama kandung kemih terisi, sensasi untuk
berkemih, dan sensasi yang kuat untuk berkemih. Bladder compliance
didefinisikan sebagai perubahan volume dibagi dengan perubahan tekanan selama
proses pengisian (sebelum terjadi kontraksi detrusor). Nilai normalnya adalah >30
mL/cm H2O, dengan nilai 10 – 20 mL/cm H2O dianggap borderline dan <10
mL/cm H2O dianggap sebagai poor compliance. Adanya kontraksi involunter
selama fase pengisian menunjukkan adanya diagnosis urodynamic detrusor
overactivity atau neurogenic detrusor overactivity (NDO). 7,8,10
Pada fase pengosongan, informasi yang dapat diperoleh adalah kontraktilitas
kandung kemih, urinary flow rate, aktivitas sfingter uretra, dan kemungkinan
adanya obstruksi jalan keluar kandung kemih. Kontraktilitas kandung kemih dapat
menurun atau hilang pada lesi di bawah sacrum (cauda equina syndrome) atau
meningkat pada kasus SCI suprasacral. Peningkatan tekanan di atas 40 mL/cm
H2O berkaitan dengan risiko terjadinya gangguan saluran kemih bagian atas.
Terdapatnya peningkatan tekanan kandung kemih yang disertai dengan flow yang
rendah, menunjukkan adanya obstruksi pada jalan keluar kandung kemih. Selama
proses berkemih, sfingter uretra seharusnya relaksasi, namun pada kondisi lesi
suprasacral, terjadi diskoordinasi antara kandung kemih dan sfingter. 7,8,10
• Sphincter electromyography
Pemeriksaan ini dapat dikombinasikan dengan cystometrogram (CMG).
Elektrode digunakan untuk merekam aktivitas otot levator, perianal, atau
periuretral. Normalnya aktivitas EMG akan meningkat secara bertahap selama
periode pengisian dan akan menghilang sesaat sebelum berkemih. Pada DSD,
proses berkemih terjadi pada akhir dari kontraksi otot detrusor karena otot sfingter
relaksasi lebih awal daripada otot – otot polos pada kandung kemih. Pemeriksaan
uretra dengan fluoroscopy menjadi pilihan untuk menentukan adanya disfungsi
sfingter. 7,8,10
• Cystoscopy
Indikasi pemeriksaan ini adalah adanya pemakaian kateter suprapubic atau
kateter uretra dalam jangka waktu lama karena akan meningkatkan risiko
terjadinya tumor kandung kemih. Infeksi saluran kemih berulang dan kecurigaan

20
 adanya benda asing menjadi indikasi dilakukan cystoscopy. Cystoscopy
direkomendasikan setelah 5 tahun pada pasien dengan risiko tinggi seperti
perokok atau setelah 10 tahun pada pasien tanpa factor risiko. 7,8,10

5. TATALAKSANA
a. Tatalaksana awal
Pada fase akut, pasien yang berada dalam fase spinal shock akan mengalami
areflexic bladder. Kondisi ini akan berlangsung beberapa minggu hingga beberapa
bulan, namun pada sebagian besar kasus akan membaik dalam waktu 2 – 12 minggu.
Pemasangan kateter diperlukan untuk memonitor jumlah urin yang keluar ketika
pasien masih mendapatkan cairan intravena. Namun ketika pasien sudah tidak
mendapatkan cairan intravena, jumlah urin yang dihasilkan stabil (<100 ml/jam), dan
pasien sudah membatasi minum 2 – 3L per hari, pemasangan kateter secara berkala
tiap 4 jam dapat dilakukan dengan target volume <500 ml. 5,8,9
b. Tatalaksana jangka panjang
Penatalaksanaan yang dapat diberikan tergantung dari jenis disfungsi kandung kemih
dan kondisi pasien tersebut. Jenis disfungsi kandung kemih berkaitan dengan level
injuri medulla spinalis. Berikut adalah pembagian tatalaksana neurogenic bladder
berdasarkan klasifikasinya.5,8,9
LMN Bladder UMN Bladder
(tidak dapat mengosongkan kandung kemih) (tidak dapat menyimpan / storage urin)
Penyebab Penyebab
• Disebabkan karena kandung kemih yang • Umumnya disebabkan oleh kandung
flaksid dan/atau sfingter yang spastik kemih yang spastik (hiperrefleksia
• Berkurangnya refleks sacral detrusor) dan/atau sfingter yang tidak
• Spinal shock yang menyebabkan arkus kompeten
refleks tidak berfungsi • Overaktivitas detrusor akibat
• Conus medullaris syndrome, cauda berkurangnya inhibisi dari sacral
equina syndrome micturition center
• Pada kasus SCI yang sudah pulih dari
fase spinal shock
Lesi Lesi

21
• Lesi infrasacral (termasuk sacral • Lesi yang terletak di antara pons dan
micturition center di S2 – S4) sacral micturition center (lesi di atas S2)
• Lesi yang mengenai inervasi perifer dari
kandung kemih
Gejala Gejala
• Kandung kemih besar, arefleksia, flaksid • Kandung kemih kecil, overaktif, spastik
• Sulit untuk dikosongkan • Sulit untuk menyimpan urin atau
dikosongkan
Tatalaksana Tatalaksana
• Kateterisasi (umumnya dengan Medikasi untuk membantu penyimpanan urin
kateterisasi berkala) • Obat – obatan antikolinergik
• Crede maneuver (suprapubic pressure) • Stimulan reseptor α dan β
• Valsava maneuver • Botulinum toxin pada otot detrusor
Table 10 Perbedaan LMN Bladder dan UMN Bladder

Tujuan bladder management adalah tercapainya balanced bladder yang ditandai dengan
dapat dipertahankannya tekanan yang rendah pada kandung kemih, pengosongan
kandung kemih setiap 3 – 4 jam, pasien dapat tidur tanpa terganggu adanya
inkontinensia, mencegah terjadinya infeksi saluran kemih atau komplikasi lainnya. 5,8,9

Behavioral Management
• Timed Voiding dan Voiding Diary
Pada pasien dengan detrusor overactivity dapat terjadi urgensi atau leakage
involunter, sehingga timed voiding program dapat membantu mengosongkan
kandung kemih pasien sebelum terjadinya kontraksi detrusor. Terapi ini juga berguna
pada pasien dengan kelemahan sfingter karena inkontinensia akan bertambah parah
ketika kandung kemih penuh. Terapi ini dapat dikombinasikan dengan monitoring
intake cairan dan mengedukasi pasien mengenai intake cairan dan jumlah urin yang
keluar. 8,10
Pengukuran kapasitas kandung kemih perlu dilakukan sebelum melakukan
timed voiding. Kapasitas kandung kemih dilakukan pada pasien yang telah melewati
fase shock dan pasien dalam kondisi relaks tanpa terganggu aktivitas/kegiatan dan
suhu ruangan tidak terlalu panas. Prosedur pemeriksaan kapasitas kandung kemih

22
 o Sebelum dilakukan pemeriksaan, kandung kemih pasien dikosongkan dengan
meminta pasien untuk berkemih spontan atau dengan bantuan kateter
o Pasien diminta untuk minum 150 cc per jam
o Pada saat terjadi dribbling (mengompol), urine ditampung dan diukur. Pada
pasien yang tidak dapat mobilisasi, dribble urine ditampung dengan
menggunakan diapers, kemudian ditimbang. Volume urine dribble = (berat
diapers basah – diapers kering) x 1 cc
o Segera setelah terjadi dribbling, pasien diminta untuk berkemih secara spontan
dan urin yang keluar diukur. Apabila pasien tidak dapat berkemih secara
spontan, dilakukan kateterisasi dan diukur residu urin yang didapat.
o Jika dalam 4 jam setelah pasien minum tidak terjadi dribbling atau pasien tidak
merasakan desakan hebat untuk berkemih, maka dapat dilakukan kateterisasi
dan pengukuran volume urin. Jumlah urin yang dikeluarkan melalui kateter
sebaiknya berkisar antara 400 – 600 cc. 8,10,11

Gambar 8 Voiding diary

Penilaian kapasitas bladder

Kapasitas bladder = volume urin dribble + volume miksi spontan + volume residu

23
• Bladder Stimulation
Tapping suprapubic atau menepuk bagian atas kandung kemih akan
menimbulkan regangan pada dinding kandung kemih sehingga dapat menimbulkan
kontraksi. Manuver ini efektif digunakan pada pasien paraplegia yang memiliki
fungsi ekstremitas superior yang baik. 8,10
• Valsava and Crede Maneuvers
Pasien arefleksia dan denervasi pelvic floor (lesi infrasacral) masih dapat
berkemih dengan melakukan manuver Valsava atau straining. Manuver ini lebih
efektif pada wanita karena straining menyebabkan penurunan dari pelvic floor yang
memicu terbukanya bladder neck. Hal yang sama dapat terjadi pada pasien pria yang
mengalami flaksid komplit dari pelvic floor. Crede manuver dilakukan dengan
mendorong urin keluar dari kandung kemih. Manuver ini harus disertai dengan
relaksasi dinding perut sehingga dapat efektif. Namun penggunaan jangka panjang
dari manuver ini dapat menyebabkan terjadinya refluks ureteral. Pada kasus
disinergia, kedua teknik ini tidak dianjurkan karena akan semakin meningkatkan
tekanan di dalam kandung kemih. 8,9,10
• Anal Stretch Voiding
Pada pasien paraplegia yang memiliki pelvic floor yang spastik, teknik anal
stretch technique dapat digunakan untuk proses berkemih. Teknik ini dilakukan
dengan cara meregangkan sfingter anus dengan jari sambal melakukan manuver
Valsava untuk mengosongkan kandung kemih. Prosedur ini dapat menyebabkan
terjadinya aktivitas refleks saluran cerna sehingga menimbulkan inkontinensia alvi. 8

Urin Collection Devices

• Kateter eksternal (Condom / Texas Catheter)
Teknik ini dirasa cukup nyaman diberikan pada pasien laki – laki dengan
tetraplegia yang tidak dapat melakukan kateterisasi mandiri. Kombinasi
sphincterotomy dan penggunaan kateter kondom sering gagal pada pasien yang
kontraksi otot detrusornya tidak adekuat. Pada teknik ini perlu dilakukan pengamatan
pada urin residual untuk memastikan proses pengosongan yang adekuat. Higienitas
yang tidak terjaga dapat meningkatkan terjadinya risiko infeksi saluran kemih. 8,10
• Indwelling Catheters

24
 Teknik ini dapat dilakukan melalui uretra ataupun suprapubic. Perawatan
kateter perlu diperhatikan untuk mencegah terjadinya komplikasi seperti penggantian
kateter minimal tiap bulan (lebih sering jika terjadi infeksi), kecukupan intake cairan
(2L atau lebih), kontrol hiperaktivitas kandung kemih dengan medikasi, tidak
menarik kateter. 8,10
• Adult Diapers dan Protective Garments
Pemakaian protective garment ditujukan pada pasien inkontinensia dengan
demensia yang memiliki pengosongan kandung kemih yang adekuat dan pada pasien
yang mengompol akibat resistensi saluran kemih yang rendah. 8
• Clean Intermittent Catheterization (CIC)
Program kateter berkala ini dapat dilakukan pada kandung kemih yang
memiliki tekanan yang rendah dan kapasitas yang adekuat (lebih dari 300 ml) serta
memiliki resistensi saluran kemih yang cukup untuk mempertahankan kontinensia
selama aktivitas sehari – hari. Pasien SCI dengan lesi C6 ke bawah seringkali dapat
melakukan kateter berkala secara mandiri. Program kateter berkala ini sebaiknya
dilakukan minimal 3 kali dalam 24 jam, karena interval yang terlalu lama akan
meningkatkan risiko terjadinya bacteriuria simtomatis. Volume pengosongan
kandung kemih yang didapatkan dalam 1 kali melakukan kateterisasi seharusnya
kurang dari 500 cc. Jika pasien memiliki volume residu ≥ 200 cc saat dilakukan
kateterisasi setelah berkemih spontan, penambahan frekuensi kateterisasi dapat
dilakukan. Jika volume residu urine tetap di bawah 100 cc, prosedur kateterisasi
berkala dapat dihentikan. 8,9,10,11
Kateter yang sudah digunakan dapat dicuci dengan sabun dan air mengalir
yang nantinya dapat digunakan kembali. Permasalahan yang sering ditemukan dari
prosedur kateterisasi mandiri adalah munculnya bacteriuria, trauma uretra, dan
inkontinensia. Uretral trauma dapat disebabkan adanya spasme sfingter. Kateter
hidrofilik dapat digunakan pada pasien dengan striktur uretra, perdarahan, atau
pasien yang merasa tidak nyaman dengan kateterisasi. 8,9,10,11

Latihan Pelvic Floor Exercise

Latihan ini berguna untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan, relaksasi dari otot –
otot dasar panggul. Otot – otot dasar panggul bersifat tonik dan refleks dalam kondisi
normal sehari – hari. Kontraksi otot – otot dasar panggul ini dapat membantu menutup

25
proksimal uretra untuk mencegah kebocoran selama terjadi kontraksi detrusor. Evaluasi
kekuatan dan ketahanan dari otot – otot dasar panggul ini akan menentukan keparahan
dari kelemahan otot dan sebagai dasar program latihan yang disesuaikan pada masing –
masing individu.12,13
Protokol PERFECT (Power/Pressure, Endurance, Repetitions, Fast, Every
Contraction Timed) merupakan skema yang diciptakan untuk melakukan evaluasi pada
otot – otot dasar panggul. Protokol ini diawali dengan melakukan palpasi otot per
vaginam pada wanita atau per rectum pada pria untuk menilai kekuatan awal otot – otot
dasar panggul. 1 jari pemeriksa dimasukkan ke dalam vagina atau rectum pasien sekitar 4
– 6 cm dan diposisikan pada arah jarum jam 4 dan 8 untuk memonitor aktivitas otot.
Tekanan sedang diberikan kepada otot untuk membantu memulai terjadinya kontraksi
otot. Penilaian kekuatan otot diukur dengan modified Oxford scale dengan kriteria
0 : Tidak terdapat kontraksi otot
1 : Getaran/pulsasi teraba saat dipalpasi
2 : Peningkatan tension tanpa disertai gerakan mengangkat dari muscle belly
3 : Tension otot meningkat disertai adanya gerakan mengangkat dari muscle belly
dan dinding posterior vagina
4 : Peningkatan tension dan kontraksi sehingga dapat menyebabkan pengangkatan
dinding posterior vagina melawan tahanan (pemeriksa melakukan digital
pressure pada dinding posterior vagina)
5 : Resistensi kuat dapat diberikan pada dinding posterior vagina, jari pemeriksa
akan terjepit dan tertarik ke dalam vagina 12,13

Ketahanan kontraksi maksimal dasar panggul dapat dipertahankan sekitar 10 detik

sebelum nantinya terjadi penurunan kekuatan sekitar 35% atau lebih. Indikasi kelelahan
dari otot dasar panggul bisa diakibatkan oleh adanya kontraksi simultan dari otot – otot
hip adductor dan gluteus serta co-contraction dari otot transversus abdominis. Jumlah
repetisi kontraksi maksimal otot – otot dasar panggul dapat mencapai 10 kali diselingi
istirahat di antara kontraksi. Lama istirahat di antara kontraksi sesuai dengan kemampuan
pasien, jika pasien sudah dapat melakukan 10 kali repetisi kontraksi maksimal selama 10
detik, jarak waktu repetisi dapat dikurangi. Latihan dilanjutkan dengan meminta pasien
untuk melakukan kontraksi dan relaksasi secara cepat dan kuat dalam periode waktu

26
tertentu sampai otot lelah. Namun dalam latihan, kontraksi cepat dari otot dasar panggul
ini dibatasi sampai 10 kali repetisi. 12,13
Latihan otot – otot dasar panggul disesuaikan dengan kondisi masing – masing
pasien. Pasien dianjurkan untuk melakukan beberapa sesi dalam sehari. Pada penelitian
yang dilakukan oleh Lin Xu et al (2020), dalam 30 menit sesi terbagi menjadi 3 bagian:
• Bagian 1 : sustained contraction yang berlangsung 6 – 10 detik dengan waktu
istirahat 10 detik, diulang 8 – 10 kali repetisi, 1 – 2 sets
• Bagian 2 : phasic contraction selama 2 – 5 detik dengan waktu istirahat lebih 20
detik, diulang 10 kali repetisi, 1 – 3 sets
• Bagian 3 : guide-condition training, pasien diminta untuk menstimulasikan
gerakan yang meningkatkan tekanan intraabdomen (seperti batuk,
bersin) sementara pasien mengkontraksikan otot – otot dasar panggul.
Intensitas disesuaikan dengan durasi maksimum kontraksi otot – otot dasar panggul
ketika pasien sudah merasa lelah. Program ditingkatkan ketika pasien sudah dapat
mencapai goalnya. 12,13

Electrical Stimulation
Electrical Stimulation pada nervus pudendus akan menghambat refleks berkemih
dan kontraksi detrusor sehingga dapat menyeimbangkan input eksitatori dan inhibitori
pada level spinal atau supraspinal. Nervus pudendus merupakan saraf somatic yang
berasal dari spinal cord setinggi level S2 – S4. Stimulasi pada saraf pudendus akan
mempengaruhi serabut sensorik dan motoric, sedangkan stimulasi pada cabang yang
lebih distal (nervus dorsal genitalis) akan membawa serabut aferen dari uretra dan
genitalia eksterna. Stimulasi nervus pudendus diindikasikan pada kasus overactive
bladder. Stimulasi dengan frekuensi rendah (5 – 10 Hz) akan menimbulkan hambatan
refleks kandung kemih sehingga mencetuskan kontinensia. Pada pasien SCI, peningkatan
kapasitas kandung kemih dan penurunan tekanan pengisian kandung kemih dapat terjadi
akibat stimulasi pada dorsal penile atau klitoris. Stimulasi dengan frekuensi tinggi akan
meningkatkan dan memperkuat kontraksi kandung kemih yang sudah ada sehingga dapat
terjadi voiding ketika diinginkan. 14,15
Stimulasi nervus tibialis yang berasal dari pleksus lumbosacral L4 – S3 sebagai
bagian dari nervus sciaticus, ditujukan untuk tatalaksana overactive bladder. Stimulasi ini

27
dilakukan dengan menginsersikan needle electrode pada bagian atas pergelangan kaki
dan diberikan stimulasi selama 30 menit, 1 kali/minggu selama 12 minggu. 14,15
Peripheral temporary electrostimulation yang dikombinasikan dengan latihan
pelvic floor muscle dan EMG biofeedback dapat membantu mengurangi gejala
neurogenic saluran kemih. Intravesical electrostimulation dapat meningkatkan kapasitas
kandung kemih dan memperbaiki sensasi pengisian kandung kemih pada pasien SCI
inkomplet. Pada kasus neurogenic detrusor underactivity, intravesical electrostimulation
dapat memperbaiki proses berkemih normal dan mengurangi volume residual. Stimulasi
intravesical dapat diberikan selama 90 menit selama 1 minggu. 14,15

28
 BAB III

KESIMPULAN

Bladder training pada pasien spinal cord injury (SCI) merupakan suatu proses
tatalaksana yang berkesinambungan dan memerlukan waktu yang lama bahkan seumur hidup.
Peran keluarga / caregiver menjadi penting dalam proses bladder training terutama pada
pasien SCI dengan tetraplegi. Edukasi pasien maupun keluarga mengenai jumlah cairan yang
dikonsumsi, interval pengosongan kandung kemih, gejala seperti mengompol atau penuhnya
kandung kemih perlu disampaikan.
Bladder training pada fase awal meliputi pemasangan kateter uretra atau suprapubic.
Ketika pasien sudah dapat melewati fase shock spinal, pemasangan kateter berkala dapat
diberikan untuk membantu pengosongan kandung kemih. Latihan penguatan otot – otot
panggul dapat diberikan pada pasien SCI inkomplet yang masih memiliki kemampuan
motoric. Pemberian stimulasi elektrik melalui nervus tibialis, pudendus, atau dorsal genital
dapat membantu memperbaiki gejala yang ditimbulkan.

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. National Spinal Cord Injury Statistical Center. 2020. Spinal Cord Injury Facts and
Figures at a Glance.
https://www.nscisc.uab.edu/Public/Facts%20and%20Figures%202020.pdf – Diakses 24
Oktober 2021
2. Nas K, Yazmalar L, Şah V, Aydın A, Öneş K. 2015. Rehabilitation of spinal cord
injuries. World J Orthop. 2015(18)8–16
3. Kang Y,Ding, H, Zhou H, Wei Z, Liu L, Pan D, et.al. Epidemiology of worldwide spinal
cord injury: a literature review. Journal of Neurorestoratology. 2018(6)1–9.
http://dx.doi.org/10.2147/JN.S143236
4. Alsulihem A, Corcos J. 2019. Evaluation, treatment, and surveillance of neurogenic
detrusor overactivity in spinal cord injury patients. Neuroimmunol Neuroinflammation
2019;6:13. DOI: 10.20517/2347-8659.2019.007
5. Cuccurullo SJ, 2020. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review Fourth Ed.
New York: Demos Medical Publishing.
6. Frontera WR. Silver JK. Rizzo TD. 2015. Essentials of Physical Medicine and
Rehabilitation Musculoskeletal Disorders, Pain, and Rehabilitation Third Edition.
Philadelphia: Elsevier Saunders
7. Groen J, Pannek J, et al. 2016. Summary of European Association of Urology (EAU)
Guidelines on Neuro-Urology. EUROPEAN UROLOGY 69 (2016) 324–333
8. Barr KP, Concannon LG, Harrast MA. 2016. Braddom's Physical Medicine &
Rehabilitation Fifth ed. Philadelphia: Elsevier
9. Frontera WR, DeLisa JA. 2010. DeLisa's Physical Medicine & Rehabilitation: Principles
and Practice. Fifth ed. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins 2010.
10. Chhabra HS. 2015. ISCoS Textbook on Comprehensive Management of Spinal Cord
Injuries. New Delhi: Wolters Kluwer.
11. PB PERDOSRI. 2019. Uji Fungsi Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Jakarta: PB
PERDOSRI.
12. Laylock J, Jerwood D. 2001. Pelvic Floor Muscle Assessment: The PERFECT Scheme.
Physiotherapy, 87, 12, 631-642.

30
13. Xu L, Fu C, et al. 2020. Efficacy of Biofeedback, Repetitive Transcranial Magnetic
Stimulation and Pelvic Floor Muscle Training for Female Neurogenic Bladder
Dysfunction after Spinal Cord Injury: a Study Protocol for a Randomised Controlled
Trial. BMJ Open 2020;10:e034582. doi:10.1136/bmjopen-2019-034582
14. Blok B, Diaz DC, et al. Neuro-urology guidelines. European association of urology ISBN
978-94-92671-13-4 https://uroweb.org/guideline/neuro-urology/#3 – Diakses 30 Oktober
2021
15. McGee MJ, Amundsen CL, Grill WM. 2015. Electrical Stimulation for the Treatment of
Lower Urinary Tract Dysfunction after Spinal Cord Injury. The Journal of Spinal Cord
Medicine 2015 vol. 38 no. 2

31