Referat

NYERI PADA TUNGKAI

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik Senior (KKS)
di Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Oleh:
Syeba Dinda Hasianna
04054821618103

Pembimbing:
Prof. Dr. Hermansyah,SpPD,K-R,FINASIM,CCD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Referat

Judul
NYERI PADA TUNGKAI

Oleh:
Syeba Dinda Hasianna
04054821618103

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satus yarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang

Palembang, November 2017

Pembimbing

Prof. Dr. Hermansyah,SpPD,K-R,FINASIM,CCD

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan YME karena atas rahmat
dan karunia-Nya referat yang berjudul “Nyeri pada Tungkai" ini dapat
diselesaikan. Referat ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti
kepaniteraan klinik senior di Bagian/Departemen Penyakit Dalam RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Dalam penulisan referat ini, penulis mendapat bantuan dari berbagai pihak,
dan pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada Prof.
Dr. Hermansyah,SpPD,K-R,FINASIM,CCD, selaku pembimbing yang telah
memberikan bimbingan dan arahan selama penulisan referat ini sehingga menjadi
lebih baik. Penulis menyadari masih banyak kekurangan dan kekeliruan dalam
penulisan referat ini. Oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat
diharapkan untuk penulisan yang lebih baik di masa datang.

Palembang, November 2017

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................ i
HALAMAN PENGESAHAN.......................................................................... ii
KATA PENGANTAR...................................................................................... iii
DAFTAR ISI..................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 2
2.1 Anatomi Tungkai......................................................................... 2
2.2 Nyeri Tungkai.............................................................................. 11
2.2.1 Nyeri Panggul..................................................................... 12
2.2.1.1 Anamnesis............................................................... 12
2.2.1.2 Pemeriksaan Fisik................................................... 13
2.2.1.3 Pemeriksaan Penunjang.......................................... 16
2.2.1.4 Diagnosis Banding Nyeri Panggul.......................... 17
2.2.2 Nyeri Lutut.......................................................................... 18
2.2.2.1 Anamnesis............................................................... 18
2.2.2.2 Pemeriksaan Fisik................................................... 20
2.2.2.3 Pemeriksaan Penunjang.......................................... 26
2.2.2.4 Diagnosis Banding Nyeri Panggul.......................... 28
2.2.3 Nyeri Kaki dan Pergelangan Kaki....................................... 29
2.2.1.2 Pemeriksaan Fisik................................................... 29
2.2.1.3 Pemeriksaan Penunjang.......................................... 31
2.2.1.4 Penyebab Nyeri Pergelangan Kaki......................... 31
2.2.1.5 Penyebab Nyeri Kaki.............................................. 32
BAB III KESIMPULAN.................................................................................. 36
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 37
 BAB I
PENDAHULUAN

Tungkai adalah bagian kaki yang memanjang dari pangkal paha hingga ke
telapak kaki.1 Nyeri tungkai merupakan masalah yang sering ditemui di layanan
kesehatan primer. Berdasarkan anatomi, nyeri tungkai dapat dibedakan menjadi
nyeri panggul, nyeri lutut, nyeri kaki, dan pergelangan kaki.2
Nyeri panggul dan nyeri lutut merupakan keluhan yang paling sering
ditemukan. Prevalensi nyeri panggul berkisar antara 8% hingga 30% pada usia
lebih dari 60 tahun, dan nyeri lutut berkisar antara 20% hingga 52% pada usia
lebih dari 52 tahun. Nyeri kaki dan pergelangan kaki merupakan faktor risiko dari
gangguan stabilitas dan keseimbangan serta meningkatkan risiko jatuh yang akan
mengganggu aktivitas sehari-hari. Secara umum wanita lebih sering mengalami
nyeri tungkai dibanding laki-laki.3,4 Suatu penelitian mengenai prevalensi nyeri
tungkai pada wanita yang berusia lebih dari 70 tahun di Perth, Australia
menunjukkan hasil bahwa 39% objek penelitian mengeluh nyeri panggul, 52%
mengeluh nyeri lutut, 34% mengeluh nyeri kaki, 14% mengeluh nyeri pada
seluruh tungkai, dan 28% tidak mengeluhkan adanya nyeri tungkai.5
Diagnosis banding untuk keluhan nyeri tungkai sangat luas. Pengetahuan
yang baik mengenai anatomi tungkai, anamnesis, pemeriksaan fisik, hingga
pemeriksaan penunjang sangatlah diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis
banding dan menegakkan diagnosis kerja nyeri tungkai. Anamnesis mengenai
onset nyeri, intensitas nyeri, riwayat trauma, serta pemeriksaan fisik dari inspeksi,
palpasi, hingga melakukan berbagai manuver sangat membantu dalam penegakan
diagnosis nyeri tungkai. Referat ini akan membahas anatomi tungkai, anamnesis,
pemeriksaan fisik, hingga pemeriksaan penunjang nyeri tungkai sebagai
pengetahuan dalam penegakkan diagnosis nyeri tungkai.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tungkai

Tungkai adalah bagian kaki yang memanjang dari pangkal paha hingga ke
telapak kaki.1 Anatomi tungkai terdiri atas tulang pelvis, femur, tibia, fibula,
tarsal, metatarsal, dan tulang-tulang phalanges.6
2.1.1 Pelvis
Pelvis terdiri dari sepasang tulang panggul (hip bone) yang merupakan
tulang pipih. Tulang pinggul terdiri atas tiga bagian utama yaitu ilium, pubis dan
ischium. Ilium terletak di bagian superior dan membentuk artikulasi dengan
vertebra sakrum, ischium terletak di bagian inferior-posterior, dan pubis terletak
di bagian inferior-anterior-medial. Bagian ujung ilium disebut sebagai puncak
iliac (iliac crest). Pertemuan antara pubis dari pinggul kiri dan pinggul kanan
disebut simfisis pubis. Terdapat suatu cekungan di bagian pertemuan ilium-
ischium-pubis disebut acetabulum, fungsinya adalah untuk artikulasi dengan
tulang femur.6

Gambar 1. Anatomi Pelvis7

2.1.2 Femur
Pada bagian proksimal berartikulasi dengan pelvis dan dibagian distal
berartikulasi dengan tibia melalui condyles. Di daerah proksimal terdapat prosesus
yang disebut trochanter mayor dan trochanter minor, yang dihubungkan oleh garis
intertrochanteric. Di bagian distal anterior terdapat condyle lateral dan condyle
medial untuk artikulasi dengan tibia, serta permukaan untuk tulang patella. Di
bagian distal posterior terdapat fossa intercondylar. Otot-otot di regio femur dapat
dilihat pada gambar 2.6

Gambar 2. Anatomi Femur 7

2.1.3 Patella
Patella adalah tulang sesamoid yang terbesar. Patella berbentuk segitiga
dengan apex terletak di inferior. Apex dihubungkan dengan tuberosistas tibiae
oleh ligamentum patellae. Fascies posterior bersendi dengan condylus femoris.
Patella dipisahkan dari kulit oleh bursa subcutanea. Pinggir atas, lateral, medial
merupakan tempat perlekatan berbagai bagian m.quadriceps femoris. Patella
dicegah bergeser ke lateral selama kontraksi m. quadriceps femoris oleh serabut-
serabut horizontal bawah m. vastus medialis dan oleh besarnya ukuran condylus
lateralis femoris. 6

Gambar 3. Anatomi Patella7

2.1.4 Tibia dan Fibula

Tibia merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih medial
dibanding dengan fibula. Di bagian proksimal, tibia memiliki condyle medial dan
lateral di mana keduanya merupakan facies untuk artikulasi dengan condyle
femur. Terdapat juga facies untuk berartikulasi dengan kepala fibula di sisi lateral.
Selain itu, tibia memiliki tuberositas untuk perlekatan ligamen. Di daerah distal
tibia membentuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal dan malleolus medial.
Fibula merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih lateral
dibanding dengan tibia. Di bagian proksimal, fibula berartikulasi dengan tibia.
Sedangkan di bagian distal, fibula membentuk malleolus lateral dan facies untuk
artikulasi dengan tulang-tulang tarsal. Otot-otot yang menutupi tibia dan fibula
dapat dilihat pada gambar 4.6
 Gambar 4. Anatomi Tibia dan Fibula7

2.1.5 Tarsal, Metatarsal, dan Phalangs

Tarsal merupakan 7 tulang yang membentuk artikulasi dengan fibula dan
di proksimal dan dengan metatarsal di distal.Terdapat 7 tulang tarsal, yaitu
calcaneus (berperan sebagai tulang penyanggah berdiri), talus, cuboid, navicular,
dan cuneiform (1, 2, 3).6
Metatarsal merupakan 5 tulang yang berartikulasi dengan tarsal di
proksimal dan dengan tulang phalangs di distal. Khusus di tulang metatarsal 1
(ibu jari) terdapat 2 tulang sesamoid.6
 Phalangs merupakan tulang jari-jari kaki.Terdapat 2 tulang phalangs di ibu
jari dan 3 phalangs di masing-masing jari sisanya. Karena tidak ada sendi pelana
di ibu jari kaki, menyebabkan jari tersebut tidak sefleksibel ibu jari tangan.6

Gambar 5. Anatomi Tarsal, Metatarsal, dan Phalangs7

2.1.6 Articulatio Coxae

Articulatio coxae adalah persendian antara caput femoris yang berbentuk
hemisphere dan acetabulum os coxae yang berbentuk mangkuk. Tipe articulatio
ini adalah ball and socket. Capsula membungkus sendi dan melekat di medial
pada labrum acetabuli. Ligamentum pada articulatio ini adalah ligamen
iliofemorale, ligamen pubofemorale, ligamen ischiofemorale, ligamen
transversum acetabuli, dan ligamen teres femoris. Membrana sinovial melapisi
capsula dan melekat pada margines facies articulares dan meliputi bagian colum
femoris yang terletak di dalam simpai sendi. Membrana sinovial membungkus
ligamentum teres femoris dan meliputi bantalan lemak yang ada dalam fosa
acetabuli.6
 Gambar 6. Articulatio Coxae6

2.1.7 Articulatio Genus

Articulatio genus (sendi lutut) adalah sendi yang terbesar dan paling rumit
di seluruh tubuh. Pada dasarnya, sendi ini terdiri atas dua buah sendi condylaris
antara condylus femoris medialis dan lateralis dengan condylus tibiae yang
bersesuaian serta sebuah sendi plana antara patella dan facies patellaris femoris.
Sendi antara femur dan tibia adalah sebuah sendi sinovial tipe ginglymus, tetapi
mempunyai sedikit kemungkinan gerak rotasi. Sendi antara patella dan femur
adalah sendi sinovial jenis plana. Capsula melekat pada pinggir facies articularis
dan di sekeliling sisi serta aspek posterior sendi. Ligamentum dapat dibagi
menjadi ligamentum yang terletak di luar capsula dan di dalam capsula.
Ligamentum extracapsular meliputi ligamentum patellae, ligamentum collaterale
laterale, ligamentun collaterale mediale, dan ligamentum popliteum obliquum.
Ligamentum intracapsular meliputi ligamentum cruciatum anterius dan posterius.
Menisci merupakan fibrocartilago yang berbentuk seperti huruf C. Pinggir luarnya
tebal dan berbentuk seperti huruf C, dan pinggir dalamnya tipis, cekung, dan
membentuk pinggir yang bebas. Fungsinya adalah memperdalam facies articularis
condylus tibiae untuk menerima condylus femoris yang cembung, selain juga
berfungsi sebagai bantalan di antara kedua tulang tersebut. Membrana synovialis
melapisi capsula dan melekat pada pinggir-pinggir facies articularis. Di dapan dan
atas sendi, membrana ini membentuk kantung yang meluas ke atas sampai sekitar
tiga jari di atas patella di bawah m. quadriceps femoris, membentuk bursa
suprapatellaris. Di belakang sendi, membrana synovialis meluas ke bawah pada
permukaan dalam tendo m. popliteus membentuk bursa popliteus. Banyak bursa
yang berhubungan dengan sendi lutut. Bursa anterior terdiri atas bursa
suprapatellaris, prepatellaris, infrapatellaris superficialis, dan infrapatellaris
profunda. Sedangkan bursa posterior terdiri atas bursa popliteus, dan bursa
semimembranosus. Articulatio genus dapat melakukan fleksi, ekstensi, dan rotasi.6

Gambar 7. Articulatio Genu6,7

2.1.8 Articulatio Tibiofibularis Proximal dan Distal
 Articulatio tibiofibularis proximal terletak antara condylus lateralis tibiae
dan caput fibulae. Tipe persendian ini adalah plana. Capsula mengelilingi sendi
dan melekat pada pinggir permukaan sendi. Articulatio tibiofibularis distalis
terletak antara incisura fibularis pada ujung bawah tibia dan ujung bawah fibula.
Tipe persendian adalah fibrosa. Tidak terdapat capsula pada persendian ini. 6
2.1.9 ArticulatioTalocruralis
Artioculatio talocruralis terletak antara ujung bawah tibia, kedua malleoli,
dan corpus tallus. Tipe persendian adalah sinovial dan engsel. Capsula
membungkus sendi dan melekat pada tulang-tulang dekat pinggir sendi.
Ligamentum mediale atau deltoideum adalah ligamentum yang kuat dan
puncaknya melekat pada ujung malleolus medialis. Ligamentum laterale lebih
lemah daripada ligamentum mediale dan terdiri atas tiga pita yaitu ligamentum
talofibulare anterius, ligamentum calcaneofibulare, ligamentum talofibulare
posterious. Pergerakan sendi ini adalah dorsofleksi dan plantarfleksi. 6

Gambar 8. Articulatio Talocruralis6

2.1.12 Articulationes Tarsi

 Articulatio subtalaris adalah sendi posterior antara talus dan calcaneus.
Tipe persendian adalah sinovial, jenis plana. Capsula membungkus sendi dan
melekat pada pinggir area sendi kedua tulang. Ligamentum mediale dan laterale
(talocalcaneus) memperkuat capsula.6
Articulatio talocalcaneonaviculare adalah sendi anterior antara talus dan
calcaneus dan juga mengikutkan os naviculare. Tipe sendi adalah sinovial.
Capsula membungkus sendi dengan tidak sempurna.6
Articulatio calcaneocuboidea teletak antara ujung anterior calcaneus dan
permukaan posterior os cuboideum. Permukaan sendi ditutupi cartilago hyaline.
Tipe sendi adalah sinovial, plana. Capsula membungkus sendi.6
Articulatio cuneonaviculare adalah sendi antara os naviculare dan ketiga is
cuneiforme. Jenis persendian adalah sinovial dan plana. Capsulare articulare
diperkuat oleh ligamentum dorsalis dan plantaris.6
Articulatio cuboideonaviculare umunya adalah sendi fibrosa dengan kedua
tulang dihubungkan oleh ligamentum dorsalis, plantaris, dan interosseus.
Artculatio intercuneiforme dancuneocuboidea adalah sendi sinovial jenis plana.
Rongga sendinya berhubungan dengan rongga sendi articulatio cuneonaviculare.
Tulang-tuang dihubungkan oleh ligamentum dorsalis, plantaris, dan interosseus.6
2.1.13 Articulationes Tarsometatarsales dan Intermetatarsales
Articulatio tarsometatarsales dan intermetatarsales adalah sendi-sendi
sinovial dengan jenis plana. Tulang-tulang dihubungkan oleh ligamentum dorsali,
plantaris, dan interosseus. Articulatio tarsometatarsalia ibu jari mempunyai rongga
sendi yang terpisah.6
2.1.14 Articulationes Metatarsophalangeae dan Interphalangeae
Articulationes metatarsophalangea dan interphalangeae mirip dengan yang
terdapat pada tangan. Ligamntum transversum profunda menghubungkan sendi-
sendi kelima jari kaki. Gerakan abduksi dan adduksi jari-jari yang dilakukan oleh
mm. interossei hanya sedikit dan berlangsung dari garis tengah jari kedua dan
bukan jari ketiga seperti pada tangan.6

2.2 Nyeri Tungkai

 Nyeri tungkai merupakan masalah yang sering ditemui di layanan
kesehatan primer. Diagnosis banding untuk keluhan nyeri tungkai sangat luas.
Anamnesis mengenai onset nyeri, intensitas nyeri, riwayat trauma, serta
pemeriksaan fisik dari inspeksi, palpasi, hingga melakukan berbagai manuver
sangat membantu dalam penegakan diagnosis nyeri tungkai.2
Anamnesis nyeri harus meliputi informasi mengenai lokasi nyeri, onset,
karakter nyeri, penjalaran nyeri, hubungan dengan organ tubuh lain, waktu
timbulnya nyeri, faktor yang memperberat dan memperingan, serta intensitas
nyeri. Anamnesis nyeri dapat dipermudah dengan mengingat "SOCRATES" yang
merupakan singkatan dari Site, Onset, Character, Radiation, Association, Timing,
Excacerbating & Relieving Factors, Severity. Anamnesis mengenai keluhan
tambahan lain juga diperlukan seperti, kekakuan, bengkak, deformitas,
keterbatasan gerak sendi, keterbatasan fungsi, dan kelemahan. Anamnesis
sistemik juga diperlukan untuk menegakkan diagnosis dengan keluhan utama
nyeri tungkai. Anamnesis mengenai apakah ada demam, nafsu makan menurun,
penurunan berat badan, hubungan atau pengaruh dengan organ lain akan
membantu menegakkan diagnosis.8,9
Berikut beberapa contoh keluhan nyeri yang dikelompokkan berdasarkan
organ yang terkena:8
ORGAN DESKRIPSI MEKANISME PENYAKIT
Sendi Nyeri berkurang dengan Inflamasi RA
aktivitas
Nyeri bertambah dengan Degeneratif OA
aktivitas
Nyeri hebat pada malam Inflamasi hebat Gout
hari atau malignancy Arthritis septik
Tulang Nyeri lebih dalam dan Malignancy Osteosarkoma
membosankan (deep and Infeksi Osteomielitis
boring), terlokalisir bila Endokrin Osteitis fibrosa
prosesnya lokal cystic
Bertambah pada malam hari Metabolik Osteoporosis
Vaskular Avascular
necrosis
Nyeri akibat fraktur terasa Trauma Fraktur
tajam, bertambah dengan
aktivitas dan berkurang
dengan istirahat
 Otot Nyeri terasa dalam, pegal Inflamasi/ SLE, Demam
(Myalgia) konstan dan sulit dilokalisir (autoimmune) rematik
(deep, constant, poorly, Trauma/mekanik Hematoma
localized) Infeksi Influenza
Metabolik Hipokalsemi
Toksik Statin
Psikogenik Fibromialgia
Saraf Rasa kesemutan, kebas, Entrapment Carpel tunnel
terbakar, panas sesuai syndrome
persarafan Metabolik Polineuropati
diabetikum
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan prinsip Look, Feel Movement,
Function. Pemeriksaan fisik Look harus dilakukan mulai dari pemeriksaan kulit
untuk melihat apakah pucat, terdapat nodul (yang dapat ditemukan pada
rheumatoid arthritis atau gout arthritis), atau ruam (yang dapat ditemukan pada
SLE, vaskulitis, atau dermatomitosis). Pemeriksaan fisik juga meliputi penilaian
gait atau cara berjalan dan atrofi otot. Pemeriksaan fisik Feel meliputi penilaian
temperatur, bengkak, dan nyeri pada perabaan. Pemeriksaan fisik Move meliputi
penilaian gerakan sendi secara aktif dan pasif dengan tahanan ringan, sedang, dan
berat. Pemeriksaan fisik Function meliputi penilaian fungsi sendi. Referat ini akan
membahas nyeri tungkai berdasarkan anatomi tungkai.9

2.2.1 Nyeri Panggul

Gambar 9. Lokasi Nyeri Panggul

2.2.1.1 Anamnesis
 Anamnesis yang baik merupakan langkah awal yang sangat penting untuk
menentukan berbagai diagnosis banding dari keluhan nyeri panggul. Diagnosis
banding nyeri panggul lebih luas daripada nyeri lutut karena nyeri panggul
merupakan lokasi penjalaran nyeri dari lumbosacral dan akibat adanya kondisi
patologis intrapelvis. Anamnesis yang baik akan membantu pemeriksa melakukan
pemeriksaan fisik yang terarah.3
Nyeri panggul dapat menyebabkan nyeri pada paha bagian medial, paha
bagian lateral, dan bokong. Nyeri pada paha bagian medial lebih sering terjadi
akibat adanya gangguan di panggul akibat adanya iritasi pada kapsul dan atau
pada lapisan sinovial. Nyeri dari lumbosacral dapat menjalar ke bokokng dan atau
lateral paha. Nyeri pada lateral paha dapat disebabkan karena adanya bursitis
trochanteric. Faktor yang memperingan dan memperberat nyeri seperti aktivitas
dan posisi, tingkat keparahan nyeri, frekuensi, dan penjalaran nyeri harus
dievaluasi dalam anamnesis. Riwayat adanya masalah panggul di masa lampau
dan riwayat pengobatan juga harus ditanyakan. 3
Osteoarthritis dan arthritis inflamatori adalah dua penyebab yang paling
sering dari nyeri panggul. Secara umum, nyeri pada osteoarthritis eksaserbasi
dengan aktivitas dan akan berkurang dengan istirahat. Arthritis ringan di panggul
tidak menimbulkan gejala kecuali jika aktivitas berlebihan. Kekakuan juga
merupakan keluhan tambahan yang sering ditemukan dan dihubungkan dengan
adanya proses degeneratif dan arthritis inflamatori. Apabila rasa nyeri tetap ada
saat beristirahat, pemeriksa sebaiknya memikirkan diagnosis banding akibat
inflamasi atau infeksi. The Amreican Rheumatism Association (ARA) merevisi
klasifikasi rheumatoid arthritis pada tahun 1988. Kriteria tersebut meliputi
kekakuan selama 1 jam atau pada pagi hari selama 6 minggu, pembengkakan
sendi yang simetris setidaknya pada 3 sendi, nodul subkutan, perubahan radiografi
yang sugnifican, dan rheumatoid faktor positif.3
Riwayat pengobatan nyeri panggul harus ditanyakan. Pemberian NSAID,
suplemen, fisioterapi, injeksi kortikosteroid, injeksi anestesi lokal, injeksi asam
hyaluronic, operasi harus dicatat. Selanjutnya riwayat penyakit secara umum juga
harus ditanyakan. Pemeriksa juga sebaiknya menanyakan kebiasaan minum
alkohol, adanya gangguan neuromuskular, dan riwayat merokok.3
2.2.1.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien dengan nyeri panggul dimulai dari inspeksi
bagaimana pasien bangkit dari kursi, postur, dan kecepatan berjalan. Pemeriksaan
selanjutnya adalah pemeriksaan tulang belakang, alignmen eksteremitas bawah,
dan panjang kaki. Posisi pemeriksa berada di belakang pasien, kemudian
pemeriksa mengevaluasi sisi coronal dan sagital dari tulang belakang. Pemeriksa
mendeteksi adanya skoliosis. Adanya deformitas tulang belakang dapat
menyebabkan ketidaksesuaian panjang kaki. Inspeksi gait juga harus dilakukan,
pasien dengan nyeri panggul dapat menyebabkan adanya antalgic gait. Adanya
jalan pincang juga harus diklasifikasikan ringan, sedang, dan berat. Kategori
ringan apabila jalan pincang hanya dapat dideteksi oleh pemeriksa, klasifikasi
sedang apabila jalan pincang juga dapat dideteksi oleh pasien. Klasifikasi berat
berdampak pada kecepatan berjalan. Penyebab dari jalan pincang adalah rasa
nyeri dan kelemahan dari abduktot (otot gluteus medius dan gluteus minimus).
Pasien dengan gangguan abductor memiliki kecenderungan Tredelenburg, yaitu
pasien mengkompensasi disfungsi abduktor dengan bersandar pada panggul yang
terlibat dan menyebabkan tubuh miring ke arah panggul yang terlibat. Pemeriksa
harus mengevaluasi Tredelenburg sign. Penyebab dari kelemahan abduktor
bervariasi, meliputi kontraksi atau pemendekan gluteus medius, coxa vara, fraktur,
displasia, kondisi neurologis (seperti, cedera nervus gluteal superior, radikulopati,
poliomielitis, myelomeningocele, lesi pada spinal cord).2,3
Palpasi bagian tulang panggul juga harus dilakukan yaitu palpasi crista
iliaca, spina iliaca superior, spina iliaca posterior, tuberosistas ischia, coccyx,
prosesus spinosus, dan trochanter mayor. Pasien selanjutnya berada dalam posisi
supinasi. ROM kedua panggul dinilai dengan gerakan fleksi, ekstensi, aduksi,
abduksi, internal rotasi, dan eksternal rotasi. ROM normal untuk fleksi adalah
100o-135 o, ekstensi 15o-30 o, adduksi 0o-30o, abduksi 0 o-40o, internal rotasi 0 o-40o,
eksternal rotasi 0 o-60o. Keterbatasan pergerakan sering ditemui pada deformitas
dan osteoarthritis. Keterbatasan internal rotasi dan abduksi adalah masalah yang
pertama kali ditemukan pada penderita osteoarthritis. Pergerakan akan terasa nyeri
pada pasien dengan sinovitis. Lokasi nyeri harus dipalpasi oleh pemeriksa. 2,3
Berbagai macam tes dapat dilakukan untuk mengevaluasi adanya
kontraktur otot dan keterbatasan gerak. Kontraktur fleksi panggul dapat dideteksi
dengan Tes Thomas. Tes ini dilakukan dengan menarik paha pasien ke dada pada
posisi supinasi. Jika pasien tidak dapat melakukannya, maka dicurigai terdapat
kontraktur fleksi. Tes Ober digunakan untuk mengetahui kontraktur iliotibialis
band. Pasien dalam posisi tidur miring ke arah sisi yang sehat, pemeriksa
melakukan abduksi panggul dengan panggul ekstensi dan lutut fleksi 90 o.
Pemeriksa kemudian perlahan mengembalikan posisi kaki dari abduksi ke netral,
panggul akan tetap abduksi apabila terdapat kontraktur iliotibialis band. Tes Ely
dilakukan untuk menilai rectus femoris. Lutut difleksikan secara pasif dengan
pasien berada pada posisi pronasi. Jika rectus femoris normal, panggul akan tetap
berada di tempat, sedangkan apabila rectus femoris, jika rectus femoris tegang,
maka panggul ipsilateral akan fleksi secara spontan. 2,3

Gambar 10. Thomas

Gambar 11. Ober Test2

 Pengukuran panjang kaki juga dilakukan saat pemeriksaan fisik. Pasien
berada pada posisi supinasi. Apparent leg diukur dari umbilikus hingga ke
maleolus medialis. True leg diukur dari SIAS hingga ke maleolus medialis.2

Gambar 12. Pengukuran Panjang Kaki2

Keadaan pada sacroiliac joint juga harus dipikirkan sebagai diagnosis
banding nyeri panggul. Tes Patrick dapat dilakukan untuk mengetaihui patologi
pada sacroiliac joint. Pasien berada pada posisi supinas, pemeriksa
menginstruksikan pasien untuk memposisikan panggul fleksi, abduksi, dan
eksternal rotasi. Pemeriksa kemudian menekan lutut yang berada pada posisi
fleksi, dan menekan SIAS kontralateral ke bawah. Nyeri di bokong menandakan
adanya gangguan pada sacroiliac joint, sedangkan nyeri di kapsul panggul
mengindikasikan adanya kondisi patologis pada panggul seperti osteoarthritis. 2,3
Evaluasi sistem neurovaskular juga harus dilakukan setelah melakukan
pemeriksaan fisik muskuloskeletal. Pemeriksaan meliputi palpasi dan evaluasi
Doppler dari arteri femoral, popliteal, dorsalis pedis, dan tibialis posterior sesuai
indikasi. Penilaian kekuatan otot juga dilakukan pada eksteremitas bawah.
Pemeriksaan sensorik ekstremitas bawah juga dilakukan mulai dari senthan
hingga ke tusukan sesuai distribusi dermatom. Refleks fisiologis dan patologis
juga sebaiknya dilakukan untuk mengevaluasi gangguan neurologis. 2,3
2.2.1.3 Pemeriksaan Penunjang3
1. Radiografi konvensional
` Radiografi konvensional membantu dalam mengevaluasi jaringan lunak
dan struktur tulang. Radiografi konvensional biasanya dilakukan dengan posisi
AP pelvis, AP panggul, frog-lateral, dan cross table lateral. Frog lateral
membantu memvisualisasi bagian lateral dari proximal femur untuk mendeteksi
kolaps caput femur yang dapat terjadi pada osteonekrosis. 3
 Gambar 13. Penyempitan
celah sendi dan osteofit pada pembentukan arthritis3
2. Computed Tomography
CT scan digunakan untuk menilai adanya fraktur acetabular nonunion,
fraktur caput femoral, fraktur colum femoral, neoplasia. CT scan sering
digantikan oleh MRI untuk evaluasi yang lebih detail untuk mengevaluasi
jaringan lunak di sekitar panggul. 3
3. Bone Scan
Bone scan membantu mengevaluasi patologi panggul. Bone scan
sebaiknya disertai dengan modalitas imaging lainnya karena spesitivitas bone
scanning masih terbatas. 3
4. Magnetic Resonance Imaging
MRI menyediakan informasi yang detail dari jaringan lunak disekitar
panggul. Pemeriksaan ini sering digunakan untuk mendiagnosis osteonecrosis,
neoplasia, efusi, sinovitis, tendinitis, osteoporosis, fraktur kolum femur, edema
tulang, avulsi tendon gluteus medius, cedera saraf. 3
5. Arthrografi
Arthrografi panggul berguna untuk mendeteksi avulsi tendon gluteus
medius dari trochanter mayor dan membedakannya dengan patologi intraartikular
akibat penyakit lumbosacral. 3

2.2.1.4 Diagnosis Banding Nyeri Panggul

1. Nyeri panggul anterior
 Nyeri panggul anterior biasanya dihubungkan dengan
osteoarthritis dan biasa didiagnosis pada pasien usia 50 tahun ke atas.
Penyebab lain dari nyeri panggul anterior adalah fraktur hip dan avascular
nekrosis dari caput femur. Avascular nekrosis sering terjadi pada pasien
yang mengonsumsi kortikosteroid, fraktur sering dijumpai pada pasien
dengan osteoporosis dan riwayat jatuh. 2,3
2. Nyeri panggul lateral
Penyebab nyeri panggul lateral meliputi bursitis trochanteric,
sindrom iliotibial band, meralgia, paresthetica, dan terjepitnya saraf
kutaneous femoral lateral. Pasien dengan bursitis trochanteric biasanya
mengeluhkan nyeri saat berjalan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri
tekan pada bursa. Pasien dengan sindrom iliotibial band biasanya
merasakan gertakan pada trochanter mayor saat fleksi dan saat ekstensi.
Tes provokatif untuk sindrom ilotibial band adalah Tes Ober. Pasien
dengan meralgia parestesia biasanya mengeluhkan nyeri atau parestesia
pada panggul lateral dan paha. Gejala ini biasanya eksaserbasi pada saat
olahraga. 2,3
3. Nyeri panggul posterior
Nyeri di panggul posterior biasanya terjadi akibat dari iritasi
saraf sciatica. Saraf sciatica berasal dari L4,L5,S1,S2, dan S3. Pasien
dengan sciatica biasanya mengeluh nyeri unilateral pada bokong yang
dapat menjalar hingga posterior paha. Pasien dengan hernia discus
interverteralis biasanya mengeluh nyeri pinggang bawah yang menjalar
ke paha. Manuver straight leg tes adalah manuver provokatif untuk
mengetahui adanya nyeri akibat hernia diskus. Pasien berada pada posisi
supiinasi. Kaki kemudian dielevasi ke atas dengan lutut pada posisi
ekstensi. Tes ini positif jika nyeri menjalar ke paha posterior pada saat
kaki elevasi 30o. 2,3
Tabel 2. Diagnosis Banding Nyeri Panggul2
Nyeri Panggul Anterior Nekrosis avaskular
Fraktur panggul

Nyeri Panggul Lateral
Nyeri Panggul Posterior
Osteoarthritis
Sindrom illiotibial band
Meralgia paresthetica
Bursiitis trochanteric
Hernia diskus lumbal
Sciatica

2.2.2 Nyeri Lutut

Gambar 14. Lokasi Nyeri Lutut

2.2.2.1 Anamnesis
Anamnesis yang lengkap merupakan faktor penting untuk mendiagnosis
penyebab dari nyeri lutut. Nyeri lutut dapat terjadi karena adanya cidera pada
sendi, robeknya meniscus, robeknya tendon quadriceps dan patella, bursitis,
kerusakan saraf, fraktur, neoplasia, atau infeksi. Pasien dengan usia kurang dari 40
tahun biasanya mengalami nyeri lutut akibat cidera ligamen, robeknya meniskus,
dan masalah pada patellofemoral. Sedangkan kondisi degeneratif seperti
osteoarthritis dan lesi meniskus degeneratif biasanya dialami oleh pasien usia tua.
Lokasi dan karakter nyeri sangat penting ketika mengevaluasi nyeri lutut. Lutut
dapat dibagi menjadi tiga kompartemen yaitu medial, lateral, dan patellofemoral.
Pemeriksa harus dapat mengambil kesimpulan dari anamnesis mengenai lokasi
nyeri yang paling dirasa berat oleh pasien. Pemeriksa juga harus dapat mengambil
kesimpulan mengenai onset nyeri. Osteoarthritis terjadi secara perlahan,
sedangkan cedera meniskus dan ligamen terjadi secara mendadak dan
dihubungkan dengan trauma. Detail peristiwa trauma juga sangat membantu
menegakkan diagnosis. Cedera meniskus terjadi akibat pergerakan memutar pada
sendi lutut ketika kaki dalam posisi menapak dan sendi lutut dalam posisi ditekuk,
sedangkan perubahan arah dengan cepat saat berlari sering menyebabkan
robeknya ligamen anterior cruciata (ACL). Nyeri akibat proses degeneratif
biasanya diikuti dengan kekakuan, memburuk saat beraktivitas, dan eksaserbasi
saat berolahraga, naik tangga, dan saat bangkit dari tempat duduk. 2,3
Pembengkakan lutut juga penting untuk diketahui dari anamnesis karena
efusi lutut (adanya cairan pada sendi lutut) biasanya diikuti gangguan internal.
Efusi juga biasanya dapat diikuti dengan synovitis, osteoarthritis, arthritis akibat
inflamasi, fraktur, infeksi. Onset dari pembengkakan juga penting dalam
menegakkan diagnosis. Cidera ligamen cruciata atau fraktur osteochondral
biasanya timbul dengan onset akut dalam beberapa jam berupa hemarthrosis,
sedangkan efusi yang berhubungan dengan arthritis biasanya timbul secara
perlahan. 2,3
Hubungan waktu timbulnya nyeri dengan aktivitas juga penting untuk
menegakkan diagnosis. Robeknya meniskus dan cedera ligamen menyebabkan
ketidakstabilan sehingga menggangu aktivitas, seperti berjalan di permukaan yang
tidak rata, naik tangga, dan gerakan yang memerlukan fleksi lutut yang diikuti
dengan gerakan memutar. Osteoarthritis eksaserbasi saat melakukan aktivitas
yang berhubungan dengan beban dan berkurang dengan istirahat. 2,3
Pemeriksa juga sebaiknya mengetahui toleransi pasien saat berolahraga
dan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Hal ini akan membantu
untuk mengetahui derajat keparahan cidera dan juga membantu dalam
menetapkan tatalaksana. Informasi mengenai penggunaan alat bantu seperti kulsi
roda, tongkat, dan lainnya juga membantu dalam menentukan terapi. Riwayat
terapi atau pengobatan sebelumnya seperti penggunaan analgesik, NSAID,
suplemen, injeksi kortikosteroid, tindakan operasi juga akan membantu dalam
penegakkan diagnosis dan pemilihan tatalaksana yang tepat. 2,3
Anamnesis yang baik memberikan informasi yang detail kepada pemeriksa
sehingga pemeriksa dapat menentukan diagnosis banding untuk selanjutnya
melakukan pemeriksaan fisik yang tepat guna menegakkan diagnosis kerja dan
menyingkirkan diagnosis banding. 2,3
2.2.2.2 Pemeriksaan Fisik
1. General
Pemeriksaan fisik dimulai dari inspeksi allignment coronal tungkai dan
menentukan panjang tungkai. Pasien sebaiknya berada pada posisi berdiri.
Goniometer kemudian digunakan untuk menentukan apakah terdapat varus atau
valgus dari lutut. Selanjutnya adalah pemeriksaan gait atau cara berjalan.
Gangguan yang menyebabkan nyeri tungkai dapat menyebabkan antalgic gait. 2,3

Gambar 15. Penilaian

allignment coronal 3

Pemeriksaan selanjutnya meliputi inspeksi dan palpasi sebelum melakukan

manuver provokatif. Pasien berada pada posisi supinasi. Bantal dapat diletakkan
dibawah lutut apabila ekstensi maksimal tidak memungkinkan akibat nyeri
tungkai (pada keadaan fraktur, robek meniskus, dan efusi masif). Inspeksi dimulai
dengan melihat apakah ada lesi kulit, ekimosis, dan scar operasi. Atrofi dari M.
quadriceps dan lingkar paha juga harus dicatat. Lingkar paha diukur di kedua lutut
dengan jarak yang sama dari patella. Inspeksi terhadap adanya efusi juga perlu
dilakukan. Efusi dikonfirmasi dengan ballotement pada patella, yaitu dengan
melakukan penekanan pada kedua sisi sendi lutut dengan tangan kanan,tangan kiri
mendorong cairan dari atas. Balloon sign positif bila terasa cairan mengisi celah
sendi pada jempol dan telunjuk tangan kanan. 2,3

Gambar 16. Tes

Ballotement 3

ROM aktif dan pasif lutut juga diukur dengan menggunakan goniometer.
Pemeriksa selanjutnya harus dapat melakukan palpasi semua struktur lutut dengan
gentle namun cukup kuat untuk dapat mendeteksi adanya patologi. Struktur yang
perlu dipalpasi meliputi tendon quadriceps, patella (superior dan inferiod), bursa,
medial dan lateral persendian, origo dan insersio ligamen collateral, tuberkel
tibialis, dan fosa popliteal. 2,3
2. Ligamen
Cidera ligamen collateral dan cruciata dapat menyebabkan ketidakstabilan.
Ligamen collateral diperiksa dengan memberikan penekanan pada bidang coronal.
Pemeriksaan harus dilakukan pada posisi ekstensi sempurna dan fleksi 30o untuk
mengeliminasi pengaruh dari ligamen cruciata dan tahanan kapsular. Pasien dalam
posisi supinasi, manuver varus dilakukan untuk memeriksa ligamen colateral
lateral dan manuver valgus dilakukan untuk menilai ligamen colateral medial.
Manuver varus dilakukan dengan cara satu tangan pemeriksa memegang lutut
pasien, jari-jari pada celah sendi sisi lateral semetara tangan lainnya memegang
pergelangan kaki dan mendorong tungkai bawah pasien ke arah medial. Jika
terdapat nyeri atau teraba celah yang melebar dibanding sisi kontralateral
menunjukkan adanya robekan ligamen collateral lateral. Manuver valgus
dilakukan dengan cara satu tangan pemeriksa memegang lutut pasien, jari-jari
pada celah sendi sisi lateral semetara tangan lainnya memegang pergelangan kaki
dan mendorong tungkai bawah pasien ke arah lateral. Jika terdapat nyeri atau
teraba celah yang melebar dibanding sisi kontralateral menunjukkan adanya
robekan ligamen collateral medial. 2,3
Ligamen cruciata anterior (ACL) adalah struktur yang paling sering
terkena cidera di lutut. Insufisiensi ACL juga sering dihubungkan dengan
osteoarthritis. Mekanisme cidera seperti pukulan langsung ke sisi lateral lutut dan
cedera dalam sepak bola dapat menyebabkan terjadinya cidera ACL. Pemeriksaan
fisik untuk mengetahui adanya cidera ACL adalah dengan melakukan Anterior
Drawer Test, Test Lachman, dan Pivot-shift test. Ketiga tes ini dilakukan dengan
pasien pada posisi supinasi. Anterior Drawer Test dilakukan dengan melakukan
posisi lutut fleksi 90o. Pemeriksa meletakkan tangannya di permukaan posterior
dari proksimal tibia kemudian melakukan subluksasi tibia ke arah anterior. Tes
positif apabila tibia dirasakan mengendur. Test Lachman dilakukan dengan posisi
lutut fleksi 30o, pemeriksa kemudian melakukan gerakan ke arah anterior secara
tiba-tiba pada tibia sambil menstabilkan femur dengan tangan lainnya. Tes positif
apabila terdapat translasi anterior pada tibia. Pivot-shift test dilakukan dengan
lutut pada posisi ekstensi. Pemeriksa memegang tibia kemudian melakukan
gerakan valgus sambil lutut difleksikan secara perlahan. Kombinasi gerakan ini
seharusnya menyebabkan tibia subluksasi ke anterior apabila terdapat cedera pada
ligamen ACL.2,3

Gambar 17. Anterior Drawer Test3

 Gambar 18. Lachman Test3

Gambar 19. Pivot Test3

Ligamen cruciata posterior (PCL) adalah ligamen yang paling kuat,
Cedera pada PCL menyebabkan trauma lutut yang signifikan. Cedera PCL
biasanya terjadi pada kecelakaan motor pada saat lutut yang difleksikan menabrak
dashboard motor. PCL dapat dievaluasi dengan Posterior Drawer Test dan
Posterior Sag Test. Posterior Drawer Test dilakukan dengan posisi lutut fleksi
90o. Pemeriksa melakukan dorongan ke arah posterior pada tibia. Posisi penderita
telentang di atas meja, kedua lutut di fleksikan pada sudut 90 o. Posterior Sag Test
dilakukan dengan mengamati sisi lateral pada ekstremitas yang mengalami cidera,
tibia akan nampak longgar pada sisi posterior ketika dibandingkan terhadap
ekstremitas yang sehat jika terdapat cedera PCL. 2,3

Gambar 20. Posterior Drawer Test3

 Gambar 21. Posterior Sag Test2
3. Meniskus
Cidera meniskus biasanya terjadi akibat pergerakan memutar pada sendi
lutut ketika sendi lutut berada pada posisi fleksi. Trauma langsung pada lutut juga
dapat menyebabkan cedera meniskus. Pasien biasanya mengeluh perasaan
terkunci pada lutut. Temuan fisik dapat berupa nyeri yang disertai hiperfleksi dan
hiperekstensi, nyeri tekan pada sendi, dan efusi. Tes Appley dan Mc Murray
merupakan tes provokatif yang biasa digunakan untuk mengetahui adanya cedera
meniskus. Tes Mc Murray dilakukan dengan pasien berada pada posisi supinasui
kemudian panggul dan lutut difleksikan 90o. Tangan tidak dominan pada tungkai
atas sedekat mungkin dengan lutut, tangan dominan memegang kaki. Ekstensikan
tungkai ke bawah lalu lakukan endorotasi dengan tekanan ke varus. Tes positif
apabila terdapat bunyi klik yang menandakan adanya cidera pada meniskus
lateral. Sementara apabila dilakukan eksorotasi dan tekanan ke arah valgus dan
terdapat bunyi klik menandakan adanya cidera pada meniskus media. Tes Appley
dilakukan dengan pasien berada pada posisi pronasi dan lutut difleksikan 90 o. Tes
positif apabila pasie merasa nyeri yang diikuti dengan rotasi tibia. 2,3

Gambar 22. Mc
Murray Test3
4. Tendon Quadriceps
Cidera pada tendon quadriceps sering ditemukan pada dekade keenam dan
ketujuh kehidupan. Pasien dengan SLE, gagal ginjal, endocrinopati, diabetes, dan
inflamatori sistemik lainnya serta penyakit metabolik berisiko tinggi untuk
mengalami cidera ini. Prevalensi ruptur tendon quadriceps setelah operasi
artroplasti sangat jarang namun merupakan komplikasi yang membahayakan.
Pasien biasanya mengeluh nyeri yang intens pada anterior lutut setelah melakukan
kontraksi pada M. quadriceps. Pemeriksaan fisik dengan melakukan palpasi untuk
mencai defek pada tendon, adanya efusi akibat hemarthrosis, dan hipermobilitas
dari patella. Pasien biasanya tidak bisa melakukan ekstensi penuh lutut. 2,3

Gambar 23. Ruptur

Tendon Quadriceps3
5. Tendon Patella
Masalah yang berhubungan dengan infrapatellar tendon meliputi tendinitis
dan ruptur. Tendinitis biasanya merupakan cidera akibat overuse dan dihubungkan
dengan aktivitas melompat. Pasien akan merasa nyeri tekan pada tuberkel tibia
atau pada pole inferior patella. Ruptur patella tendon biasanya terjadi pada usia
lebih muda dari 40 tahun dan dihubungkan dengan tendinitis patella kronik.
Pasien biasanya mengeluh nyeri pada lutut anterior dan ketidakmampuan untuk
melakukan ekstensi lutut. 2,3
6. Nyeri Patellofemoral
Nyeri lutut anterior adalah masalah yang sangat sering ditemukan oleh
bedah ortopedi. Pemeriksaan fisik patenllofemoral dimulai dari analisis alignment
coronal lutut karena deformitas valgus dapat menyebabkan adanya subluksasi
lateral. Setiap krepitasi yang dapat didengar maupun dipalpasi harus dicatat.
Krepitasi sering terjadi pada osteoarthritis. Mobilitas patella harus dinilai. Setiap
abnormailitas pada mobilitas dapat terjadi apabila ada gangguan pada
retinakulum. Tes Apprehension untuk menilai mobilitas dapat dilakukan dengan
melakukan subluksasi pada patella dengan lutut berada pada posisi ekstensi. Tes
dikatakan positif mengalami gangguan mobilitas bila menimbulkan rasa nyeri. 2,3

Gambar 24.
Apprehension Test3

2.2.2.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Radiografi konvensional
Radiografi konvensional adalah pilihan pertama pada cidera lutut. Jaringan
lunak harus dievaluasi terlebih dulu sebelum memeriksa struktur tulang.
Radiografi untuk mengevaluasi lutut meliputi posisi Anteroposterior (AP),
Lateral, dan Merchant's view. Posisi AP dapat membantu mengevaluasi alignment
coronal lutut dan pengukuran celah pada sendi tibiofemoral. Allignment coronal
normal adalah 5o-7o tibiofemoral secara anatomis. Celah pada sendi tibiofemoral
sebelah lateral harus lebih lebar daripada celah pada sendi tibiofemoral sevelah
medial. Keberadaan osteofit, penyempitan celah sendi, subchondral sclerosis, dan
perubahan kistik sering ditemukan pada pasien osteoarthritis. Periartikular
osteopenia, penyemputan celah sendi yang konsentrik ditemukan pada artritis
inflammatory. Posisi lateral memungkinkan pemeriksa untuk menilai adanya
efusi, panjang tendon patella, dan tendon quadricep. Merchant's view diambil
tangensial dengan sendi patellofemoral. Posisi ini memungkinkan untuk
mendeteksi artritis femoral dan malallignment.3
 Gambar 25. Radiografi
Konvensional Osteoarthritis Sendi Lutut3

Gambar
26. Radiografi Konvensional Rheumatoid Arthritis Sendi Lutut3

2. Computed Tomography
Pemeriksaan CT scan telah banyak diganti dengan pemeriksaan MRI
untuk mengevaluasi masalah lutut. CT scan merupakan pemeriksaan penunjang
primer untuk mendeteksi adanya tumor tulang dan pada kasus trauma dapat
membantu mendeteksi fraktur yang hampir tidak tampak pada pemeriksaan
konvensional. CT scan juga membantu dokter bedah untuk melakukan tatalaksana
operasi. 3
3. Ultrasound
Ultrasound merupakan pemeriksaan penunjang yang sering digunakan
karena cenderung lebih murah dan memiliki kapabilitas real time. Pemeriksa
dapat melakukan manuver provokatif sambil melakukan pemeriksaan ultrasound.
Ultrasound sangat membantu dalam mendeteksi efusi sendi. 3

4. Bone Scan
Bone scan merupakan pemeriksaan yang sensitif namun tidak spesifik,
digunakan untuk mendeteksi area dengan peningkatan remodeling osseous. 3
5. Magnetic Resonance Imaging
MRI membantu memvisualisasi sendi, ligamen cruciata dan ligamen
collateral, tendon patella, quadriceps tendon, dan meniskus. MRI juga sensitive
untuk mendeteksi edema sumsum tulang, fraktur stress, dan massa. Penggunaan
"two slice touch" meningkatkan sensitivitas dan spesifitas MRI. MRI dapat
mendeteksi cedera meniskus dengan akurat. 3
2.2.2.4 Diagnosis Banding Nyeri Lutut
1. General
Dalam mengevaluasi keluhan nyeri sendi, pemeriksa harus memikirkan
adanya osteoarthritis, rheumatoid arthritis, arthritis inflamatori, cedera meniskus,
ligamen, dan tendon, osteochondritis, fraktur osteochondral, fraktur, nyeri yang
menjalar dari pinggang, klaudikasio vaskular, klaudikasio neurogenik, sarcoma,
metastase, dan infeksi. 3
2. Bursitis
Bursa prepattelar terletak diantara retinaculum dan jaringan lemak
subkutan dari lutut sampai tuberkulum tibia. Bursa dapat terjadi inflamasi dan
terisi oleh cairan ketika terkena pukulan langsung atau terjadi trauma kecil yang
berulang. Pasien dengan bursitis prepattelar biasanya mengeluh nyeri lutut
anterior dan adanya massa yang berfluktuasi di anterior lutut. Jika lutut anterior
teraba hangat, terdapat nyeri tekan, dan eritematosa, pemeriksa harus memikirkan
adanya septic bursitis dengan melakukan aspirasi. Inflamasi bursa pes anserinus
juga dapat menjadi sumber terjadinya nyeri lutut. 3
3. Neoplasia
Nyeri saat malam hari, nyeri saat istirahat, dan adanya gejala
konstitusional merupakan beberapa tanda neoplasia. Beberapa tumor jinak di
sekitar lutut meliputi enchondroma, osteochondromatosis, dan giant cell tumor.
Tumor ganas di sekitar lutut dapat berupa osteosarcoma, Ewing's sarcoma,
chondrosarcoma, dan histiocytoma ganas. 3
4. Kista popliteal
Kista popliteal atau biasa dikenal dengan Kista Baker adalah massa yang
berisi cairan sinovial yang berlokasi di fossa popliteal. Pada pasien dewasa
biasanya ditemukan adanya osteoarthritis. Pasien mengeluh adanya nyeri lutut
posterior yang episodik. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
penunjang ultrasound dan MRI. 3

2.2.3 Nyeri Kaki dan Pergelangan Kaki

Gambar 27 . Lokasi Nyeri Kaki dan Pergelangan Kaki

Diagnosis banding nyeri kaki dan pergelangan kaki sangat luas dan
meliputi kondisi dari tendon, ligamen, otot, tulang, sendi, struktur perartikular,
saraf, pembulu darah dan nyeri alih. Penyebab yang paling sering dari nyeri kaki
dan pergelangan kaki adalah osteoarthritis (OA). OA pada kaki dan pergelangan
kaki disebabkan karena kerusakan dari kartilago artikular yang dapat
menyebabkan terjadinya inflamasi, kekakuan, nyeri, pembengkakan, deformitas,
dan keterbatasan fungsi seperti gangguan berdiri dan berjalan. Pada fase awal,
nyeri biasanya timbul pada saat beraktivitas, namun pada fase lanjut nyeri akan
dirasakan terus menerus meskipun sedang istirahat. Nyeri kaki dan pergelengan
kaki juga merupakan keluhan utama sekitar 15%-20% pasien rheumatoid arthritis
(RA). Evaluasi RA pada kaki dan pergelangan kaki meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Lokasi, onset, durasi gejala akan membantu menegakkan
diagnosis dan menentukan tatalaksana selanjutnya. Pemeriksaan penunjang seperti
radiografi juga berguna untuk mengevaluasi keadaan patologi dari kaki dan
pergelangan kaki.2,4
2.2.3.1 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada kaki dan pergelangan kaki dimulai dari analisis
gait. Pasien dengan antalgic gait dan steppage gait harus diperhatikan. Pada pasien
dengan RA, steppage gait dapat disebabkan karena adanya ruptur tendon anterior
tibialis yang merupakan dorsifleksor utama pada pergelangan kaki. Selanjutnya,
inspeksi kaki dan pergelangan kaki dengan pasien pada posisi duduk dan berdiri.
Adanya pembengkakan dan deformitas harus dicatat. Deformitas biasanya terjadi
pada pasien RA, hallux valgus, hammertoes. Nodul rheumatoid dapat ditemukan
di semua bagian kaki, namun lebih sering ditemukan di area yang terkena trauma
repetitive. Pemeriksaan fisik yang dilakukan selajutnya adalah palpasi. Palpasi
kaki dan pergelangan kaki sebaiknya berurutan sesuai dengan lokasi anatominya
(forefoot, midfoot, hindfoot, pergelangan kaki anterior dan posterior). Pada pasien
dengan RA pada palpasi didapatkan nyeri tekan, sinovitis, dan pembengkakan.
Pada hindfoot, caput metatarsal-1 dan MTP dapat dipalpasi pada bagian dasar dari
hallux. Setelah inspeksi dan palpasi pemeriksaan selanjutnya adalah ROM. ROM
pasif pergelangan kaki untuk dorsifleksi adalah 10 o-20o dan 40o-50o untuk
plantarfleksi. Inversi dan eversi hindfoot normal adalah sekitar 20 o dan 10o. MTP-
1 memiliki ROM 45o untuk plantarfleksi dan 70o-90o untuk dorsifleksi. 2,4
Nyeri pergelangan kaki biasanya merupakan akibat dari cidera akut.
Mekanisme paling sering dari cidera pergelangan kaki adalah plantar fleksi dan
inversi dan ligamen yang paling cidera adalah ligamen talofibular anterior dan
ligamen calcaneofibular. Anterior drawer tes dapat digunakan untuk menilai
stabilitas dari ligamen talofibular anterior. Pemeriksa menstabilkan tibia dan
fibula dengan satu tahan dan tangan lainnya melakukan tekanan ke arah anterior
pada calcaneus dan talus. Pergeseran anterior dari talus mengindikasikan adanya
sprain pada ligamen talofibular anterior. Talar tilt test dapat digunakan untuk
menilai stabilitas dari ligamen calcaneofibular. Pemeriksa menstabilkan tibia
bagian distal dengan satu tangan, sementara tangan lainnya memegang talus dan
mengarahkan talus ke posisi adduksi. Adduksi yang lebih luas pada kaki yang
sakit dibandingkan kaki yang sehat mengindikasikan adanya robekan ligamen
calcaneofibular. 2,4

Gambar 28. Talar Tilt

2.2.3.2 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiografi konvensional standard meliputi posisi weight
bearing, anteroposterior, lateral dan oblique dari kaki serta anteroposterior,
mortise dan lateral pergelangan kaki. Penyempitan sendi dan deformitas dapat
terlihat dengan jelas pada posisi weight bearing. Pada RA, penemuan radiografi
dapat berupa erosi perarticular dan osteopenia.4
MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang dapat menggambarkan
struktur jaringan lunak dengan baik dan sangat berguna untuk mengevaluasi
rheumatoid di kaki dan pergelangan kaki. MRI membantu menggambarkan tanda-
tanda dari RA seperti sinovitis, tenosinovitis, edema perarticular, dan bursitis.
MRI juga berguna untuk menilai progresifitas penyakit dan sebagai pemeriksaan
untuk membedakan tendinitis dan tendinopati.4
 CT scan dan bone scan juga berguna untuk mengevaluasi nyeri kaki dan
pergelangan kaki. CT scan sangat berguna untuk evaluasi setelah operasi.
Ultrasound dapat digunakan untuk mengevaluasi tendon. 4

2.2.3.3 Penyebab Nyeri Pergelangan Kaki

1. Nyeri pergelangan kaki anterior
Nyeri pergelangan kaki anterior pada pasien dengan RA atau
tanpa RA merupakan dampak dari patologi intra-artikular. Sendi
pergelangan kaki sebelah anterior tidak dilindungi oleh maleolus sehingga
merupakan jaringan subkutan. Pada fase awal RA, sinovitis menyebabkan
nyeri di persendian anterior dan bengkak. Pasien akan mengeluh nyeri saat
dorsofleksi pergelangan kaki, seperti saat naik tangga. Dari pemeriksaan
fisik bisa didapatkan adanya nyeri tekan di anterior pergelangan kaki.
Pembentukan osteofit di anterior juga dapat menyebabkan gejala
impingement yang sering ditemukan pada penderita OA.2,4
2. Nyeri persendian sentral
Dua penyebab nyeri pergelangan kaki sentral adalah fraktur stres
dan defek osteochondral. Fraktur stres ditemukan pada pasien dengan
osteopenia. Defek osteochondeal adalah defek fokal di kartilago artikular
dan subkondral. Defek ini sering ditermukan pada pasien dengan artritis
inflamatori. 2,4
3. Nyeri persendian posterior
Nyeri persendian posterior dapat berasal dari tendon Achilles.
Tendon Achilles adalah tendon paling besar di tubuh namun sedikit
lapisan sinovial. Nyeri pada tendon achilles merupakan hasil dari
tendinosis degeneratif. Pembentukan spur pada tendon Achilles
merupakan manifestasi dari suatu proses penyakit. Tendon achilles
dilindungi oleh bursa. Inflamai pada bursa tersebut dapat menyebabkan
tendinitis tendon Achilles. 2,4
4. Nyeri pergelangan kaki medial dan lateral
 Nyeri pada malleolus medialis bisa disebabkan stres fraktur.
Nyeri di sebelah anterior malleolus medialis biasanya merupakan masalah
sendi. Nyeri di sebelah posterior malleolus medialis dapat disebabkan
karena inflamasi atau degenerasi dari posteromedial tendon fleksor yaitu
tendon tibial posterior, fleksor hallucis longus, dan fleksor digitorum
longus. Nyeri di malleolus lateralis dapat disebabkan stres fraktur. Nyeri
di sebelah anterior malleolus lateralis biasanya merupan masalah sendi.
Nyeri di posterior malleolus lateralis merupakan indikasi adanya patologi
pada tendon peroneal. Pada pasien dengan RA dapat terjadi tenosynovitis
pada tendon peroneal. 2,4
2.2.3.4 Penyebab Nyeri Kaki
1. Forefoot
Forefoot adalah bagian yang paling sering berdampak pada
penyakit RA, gout, dan OA. Patogenesis dari rheumatoid pada forefoot
adalah inflamasi dan sinovitis progresif yang menyebabkan distensi
kapsular pada persendian MTP dan plantar plates. Akibatnya, stabilitas
collateral logamen terganggu dan menyebabkan terjadinya destruksi
cartilago artikular dan tulang. Manifestasinya dapat berupa subluksasi
dorsal dan dislokasi sendi MTP dengan deformitas halux valgus yang
biasa disebut dengan metatarsalgia. 2,4
Morton's neuroma atau biasa dikenal dengan intermetatarsal
neuroma adalah salah satu penyebab nyeri pada forefoot. Morton's
neuroma adalah lesi fibrotik perineural pada persendian jari. Nyeri
biasanya diraakan di regio intermetatarsal diantara jari etiga dan keempat.
Nyeri dirasa memberat saat menggunakan sepatu dan membaik saat
istirahat dan tidak bersepatu. 2,4
2. Midfoot
Midfoot adalah area yang paling jarang dihubungkan dengan
rheumaoid. Area yang paling sering menjadi keluhan pada bagian midfoot
adalah sendi tarsometatarsal (TMT). Gejala biasanya bukan berasal dari
rheumatoid. Gejala dapat berasal dari hindfoot dan deformitas hallux
 valgus yang menyebabkan peningkatan stres pada TMT yang
menyebabkan dorsofleksi pada TMT pertama. Plantar fascitis juga
merupakan penyebab nyeri pada midfoot. Palpasi pada medial tubercel
calcaneal menyebabkan nyeri. Pasien biasanya mengeluh nyeri pada saat
awal melangkah dan berkurang seiring pasien berjalan. 2,4
3. Hindfoot
Tiga persendian pada hindfoot yaitu talonavicular, talocalcaneal,
dan calcaneocuboid merupakan area yang sering dihubungkan dengan RA.
Talonavicular adalah area yang paling sering dihubngkan dengan RA.
Penyebab lainnya adalah tendonitis Achilles dan bursitis retricalcaneal
yang bermanifestasi sebagai eritema dan terasa hangat. Nyeri pada bursitis
retrocalcaneal eksaserbasi dengan dorsifleksi. Tendonitis Achiles
eksaserbasi dengan aktivitas. Tes Thompson merupakan tes untuk
mendiagnosis pasien dengan tendonitis achilles. Pasien berada pada posisi
supinasi dengan tumit diletakkan di ujung meja. Pemeriksa kemudian
memencet gastrocnemius-soleus pasien. Respon normal adalah terjadi
plantarflexi kaki, jika tidak terjadi plantarfleksi mengindikasikan adanya
robekan tendon Achilles. 2,4
Tabel 3. Diagnosis Banding Nyeri Kaki2
Forefoot Gout
Metatarsalgia
Neuroma Morton
Midfoot Plantar fascitis
Hindfoot Tendonitis achilles
 BAB III
KESIMPULAN

Nyeri tungkai merupakan masalah yang sering ditemui di layanan

kesehatan primer. Berdasarkan anatomi, nyeri tungkai dapat diebedakan menjadi
nyeri panggul, nyeri lutut, nyeri kaki, dan pergelangan kaki. Diagnosis banding
untuk keluhan nyeri tungkai sangat luas. Anamnesis mengenai onset nyeri,
intensitas nyeri, riwayat trauma, serta pemeriksaan fisik dari inspeksi, palpasi,
hingga melakukan berbagai manuver sangat membantu dalam penegakan
diagnosis nyeri tungkai.2
Anamnesis nyeri harus meliputi informasi mengenai lokasi nyeri, onset,
karakter nyeri, penjalaran nyeri, hubungan dengan organ tubuh lain, waktu
timbulnya nyeri, faktor yang memperberat dan memperingan, serta intensitas
nyeri. Anamnesis mengenai keluhan tambahan lain juga diperlukan seperti,
kekakuan, bengkak, deformitas, keterbatasan gerak sendi, keterbatasan fungsi, dan
kelemahan. Anamnesis sistemik seperti demam, nafsu makan menurun,
penurunan berat badan, hubungan atau pengaruh dengan organ lain juga akan
membantu menegakkan diagnosis.8,9
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan prinsip Look, Feel Movement,
Function. Pemeriksaan fisik Look harus dilakukan mulai dari pemeriksaan kulit
untuk melihat apakah pucat, terdapat nodul, ruam, tanda-tanda inflamasi.
Pemeriksaan fisik Look juga meliputi penilaian gait atau cara berjalan dan atrofi
otot. Pemeriksaan fisik Feel meliputi penilaian temperatur, bengkak, dan nyeri
pada perabaan. Pemeriksaan fisik Move meliputi penilaian gerakan sendi secara
aktif dan pasif dengan tahanan ringan, sedang, dan berat. Pemeriksaan fisik
Function meliputi penilaian fungsi sendi dan melakukan berbagai manuver
provokatif.9
Pemeriksaan penunjang juga dapat dilakukan untuk mebantu menegakkan
diagnosis nyeri tungkai. Pemeriksaan penunjang dapat berupa radiografi
konvensional, Computed Tomography scan (CT scan), Ultrasound, Bone Scan,
hingga Magnetic Resonance Imaging (MRI).3
DAFTAR PUSTAKA

1. Kemendikbud. 2016. Kamus Besar Bahasa Indonesia.

https://kbbi.kemdikbud. go.id/entri/Tungkai. Diakses 17 Oktober 2017.
2. Karnath, Bernard. 2003. Common Muskuloskeletal Problems of Lower
Extremities. Review of Clinical Signs in Hospital Physcians March 2003
p.25-29. http://www.turner-white.com. Diakses 21 Oktober 2017.
3. Huddlestone, J.I., dan S. Goodman. 2013. Hip and Knee Pain. Kelley's
Textbook of Rheumatology Ninth Edition. p.683-699. Philadelphia:
Elsevier Sanders.
4. Price, M.D., dan C.P. Chiodo. 2013. Foot and Ankle Pain. Kelley's
Textbook of Rheumatology Ninth Edition. p.700-707. Philadelphia:
Elsevier Sanders.
5. Chen, J.,et al. 2003. Prevalence Of Lower Extremity Pain and It's
Association with Functionaly and Quality of Life in Elderly Women in
Australia. Journal of Rheumatology Vol.12: 2689-93. https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/14719214. Diakses 21 November 2017.
6. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik. Edisi 6. Jakarta: EGC. hal. 551-
663.
7. Drake, R.L., dkk. 2014. Gray's Anatomy For Students. 3rd. Edition.
Philadelphia: Elsevier Sanders.
8. University College London. 2012. Guide to History Taking and
Examination. https://www.ucl.ac.uk/. Diakses 21 Oktober 2017.
9. Imboden, J., J.Stone, D.Hellman. 2007. Current Rheumatology Diagnosis
and Treatment. 2nd ed. New York: McGraw Hill.