REFERAT

TATALAKSANA DAN REHABILITASI PADA

SHOULDER PAIN SYNDROME

Oleh :

Azmi Farhadi, dr.

Pembimbing :

Teddy Heri Wardhana, dr., Sp.OT(K)

Departemen / SMF Orthopaedi dan Traumatologi

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSU Dr. Soetomo Surabaya
2017

i
ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa atas segala rahmat dan petunjuk-Nya,
segenap kekuatan dan karunia kesehatan sehingga referat yang berjudul Tatalaksana dan
Rehabilitasi pada Shoulder Pain Syndrome ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat pada
waktunya.

Referat ini kami susun sebagai bagian dari tugas Bedah Dasar Program Pendidikan
Dokter Spesialis (PPDS-1) Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSUD dr. Soetomo
Surabaya sehingga diharapkan penyusunan referat ini bisa memberikan manfaat bagi penulis,
sejawat, maupun pembaca yang membutuhkan tambahan wawasan.

Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada Teddy Heri wardhana, dr., Sp.OT(K)
yang telah membimbing dan memberikan arahan dalam penyusunan referat ini. Terima kasih
juga kami sampaikan kepada seluruh teman sejawat.

Kami menyadari bahwa penyusunan referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk perbaikan
dan penyempurnaan penyusunan tugas ilmiah kami berikutnya.

Surabaya, Agustus 2017

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i

HALAMAN PENGESAHAN ii

KATA PENGANTAR iii

DAFTAR ISI iv

DAFTAR GAMBAR v

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..........................................................................3

2.1 Anatomi Tulang Bahu ...................................................................... 3

2.1.1 Anatomi Otot Rotator Cuff .................................................... 4
2.1.2 Sendi Bahu ............................................................................. 6
2.1.2 Gerak Sendi Bahu .................................................................. 7
2.2 Epidemiologi Kasus Shoulder Pain ............................................... 9
2.3 Definisi Shoulder Impingement Syndrome ...................................... 9
2.4 Etiologi dan Patofisiologi Shoulder Impingement Syndrome ........ 10
2.5 Penengakan Diagnosis ................................................................. 12
2.5.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik..................................... 12
2.5.2 Modalitas Pemeriksaan Penunjang .................................... 14
2.6 Terapi Shoulder Pain Syndrome .................................................... 15
2.6.1 Terapi Konservatif ............................................................. 15
2.6.2 Terapi Pembedahan/Arthroskopi ....................................... 25
2.6.3 Terapi Terkini .................................................................... 26

BAB III KESIMPULAN ....................................................................................29

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................30

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Struktur anatomi dan jaringan pembentuk sendi bahu ...................... 3

Gambar 2.2. Rotator Cuff Sendi Bahu ................................................................... 5

Gambar 2.3. Peradangan Bursa dan Kompresi Tendon Supraspinatus ................. 11

Gambar 2.4. Jepitan Tendon Supraspinatus dan Bursa pada Sendi Bahu ............. 12

Gambar 2.5. Pemeriksaan fisik untuk menguji otot Rotator Cuff ......................... 13

Gambar 2.6. Neer’s Sign dan Hawkins’s Sign ...................................................... 14

Gambar 2.7. Suntikan sendi Acromionclavicular ................................................. 16

Gambar 2.8. Suntikan sendi Glenohumeral........................................................... 17

Gambar 2.9. Pendulum Shoulder .......................................................................... 18

Gambar 2.10. Crossover Arm Stretch ................................................................... 19

Gambar 2.11 Passive Internal Rotation ................................................................. 19

Gambar 2.12. Passive Internal Rotation ................................................................ 20

Gambar 2.13. External Rotation ............................................................................ 20

Gambar 2.14. Internal Rotation ............................................................................. 21

Gambar 2.15. Internal dan External Rotation........................................................ 21

Gambar 2.16. Bent Over Horizontal Abduction.................................................... 22

Gambar 2.17. Elbow Flexion ............................................................................... 22

Gambar 2.18 Elbow Extension ............................................................................. 23

Gambar 2.19. Arthroskopi pada shoulder pain syndrome ..................................... 26

v
vi
 BAB I
PENDAHULUAN

Nyeri muskuloskeletal menjadi penyebab utama gangguan kerja pada usia

produktif. Nyeri bahu merupakan penyebab terbanyak ketiga penyakit nyeri
muskuloskeletal setelah Low Back Pain dan Cervical Pain. Dari sudut anatomis, sendi
bahu (glenohumeral) ini merupakan salah satu sendi paling mobile atau paling bebas
bergerak dibanding sendi lainnya dalam tubuh. Mobilitas sendi bahu yang luas inilah
yang sangat membantu untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Penderita dengan nyeri
bahu sering mengeluh mengalami kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-harinya
akibat adanya keterbatasan sendi ini sehingga berpengaruh terhadap kualitas hidup
dan pekerjaannya1,2.
Di Eropa, insidensi komulatif diperkirakan 7%-25% dengan puncak insidensi
pada umur 42-46 tahun. Nyeri bahu pertama kali dilaporkan oleh Duplay pada tahun
1872 di Perancis, bahwa kekakuan dan nyeri bahu merupakan gejala periarthritis
humeroscapularis3.
Gejala nyeri bahu banyak didapatkan di masyarakat, menyerang kurang lebih
15-30 % populasi dewasa. Beberapa contoh kasus seperti impingement shoulder,
rotator cuff syndrome, subacromial bursitis, bicipital tendonitis, advensive capsulitis
calcific tendonitis dan rheumatoid arthritis menggambarkan berbagai sindrom klinis
dan radiologis yang berhubungan dengan nyeri bahu. Penyebab nyeri bahu
bermacam-macam, misalnya penyakit degeneratif yang mengenai sendi
glenohumeral, infeksi, acromioclavicular dan jaringan penyokongnya serta penyakit
inflamasi seperti artritis rheumatoid3,4.

Nyeri bahu merupakan kondisi yang tidak membahayakan jiwa, namun studi
jangka panjang pada rotator cuff tendonitis menunjukan 61% pasien masih
mengeluhkan nyeri bahu setelah 18 bulan dan terus membutuhkan terapi konservatif3.
Etiologi nyeri bahu yang multifaktorial menyebabkan manajemennya menjadi
sulit dan sering tidak memuaskan. Nyeri dan kehilangan fungsi inilah yang
menjadikan tingkat disabilitas yang tinggi pada masyarakat terutama pada usia 40
tahun ke atas5.
Bukti mengenai efikasi terapi nyeri bahu masih terbatas. Penelitian tentang
intervensi pada nyeri bahu masih banyak dipertanyakan, terutama mengenai

1
kurangnya data yang berhubungan dengan tingkat disabilitas yang diakibatkan oleh
nyeri bahu tersebut. Selain itu, masih sedikit bukti yang mendukung efikasi intervensi
pada nyeri bahu. Pada praktek klinis, pilihan terapi untuk menangani masalah ini juga
terbatas. Pilihan terapi meliputi pemberian analgesik, NSAID, injeksi steroid intra-
artikuler, pembedahan, dan fisioterapi yang masing-masing mempunyai keterbatasan
terutama pada populasi usia lanjut dengan faktor penyulit6.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Tulang Bahu

Sendi bahu dibentuk oleh 3 tulang yaitu tulang lengan atas (humerus), tulang
belikat (scapula) dan tulang selangka (clavicula). Humerus akan masuk ke dalam
suatu cekungan yang dibentuk oleh scapula dan diikat oleh ligamen, otot serta
beberapa jaringan lain termasuk kapsul dan bantalan sendi, yang berperan dan
berfungsi menstabilkan posisi lengan atas dan menggerakkan sendi.7

Gambar 2. 1 Struktur anatomi dan jaringan pembentuk sendi bahu8

Scapula adalah tulang yang menghubungkan humerus dan clavicula. Scapula

membentuk bagian posterior dari gelang bahu. Berbentuk pipih dan seperti segitiga.
Secara anatomis, memiliki dua permukaan, 3 tepi dan 3 sudut seperti yang tertera
pada gambar 2.18. Pada bagian anterior, terdapat fossa subscapularis, yaitu tempat
melekatnya otot subscapularis. Bagian permukaan posterior dibagi oleh spinascapula
menjadi fossa supraspinosus dan fossa infraspinosus. Pada ujung spinascapula
terdapat bagian acromion. Bagian khas lainnya yaitu processus coroideus yaitu
tonjolan yang berasal dari bagian utama scapula sendiri. Ujung dari processus ini
dilekati oleh banyak otot seperti otot coracobrachialis. Di dekat bagian bawah
processus coracoideus terdapat angulus lateralis, dan sebuah bagian seperti cekungan
yang disebut cavitas glenoidales. Di cavitas inilah tempat melekatnya kepala dari
humerus, scapula bersendi dengan clavicula pada acromion7.

3
 Clavicula adalah tulang yang membentuk bahu dan menghubungkan lengan
atas pada batang tubuh. Clavicula berbentuk kurva-ganda dan memanjang. Pada ujung
medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum (tulang dada) pada sendi
sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral bersendi dengan acromion dari scapula
dengan sendi acromioclavicularis. Pada wanita, clavicula lebih pendek, tipis, kurang
melengkung, dan permukaannya lebih halus7.
Humerus adalah tulang yang terpanjang pada extremitas superior. Caput
humerus bersendi dengan cavitas glenoidales dari scapula. Pada persendian ini
terdapat dua bursa yaitu pada bursa subacromialis dan bursa subcapsularis. Bursa
subacromialis membatasi otot supraspinatus dan otot deltoideus. Bursa subscapularis
memisahkan fossa subscapularis dari tendon otot subscapularis. Otot rotator cuff
membantu menstabilkan persendian ini. Sepasang tuberkel di sebelah lateral dan
medial caput humeri tepat di atas sepertiga tengah humerus disebut tuberositas major
dan tuberositas minor. Terdapat dua cekungan pada ujung bawah humerus, yaitu fossa
coronoidea dan fossa olecrani7.

2.1.1 Anatomi Otot Rotator Cuff

Tendon rotator cuff melekat pada otot rotator cuff bagian dalam. Terdapat 4
otot yang berperan dalam menggerakkan, memutar, dan melakukan begitu banyak
gerakan melalui sendi bahu. Otot yang terlibat yaitu otot supraspinatus, otot
infraspinatus, otot teres minor dan otot subscapularis. Otot Supraspinatus sangat
penting untuk mengangkat lengan. Sementara otot Infraspinatus dan Teres Minor
berfungsi menggerakkan atau memutar lengan ke arah luar dan otot Subskapularis
berperan dalam gerakan lengan ke arah dalam, hal ini seperti yang dijelaskan pada
gambar 2.210. Mekanisme rotator cuff juga menjaga kestabilan sendi bahu dengan
menyangga caput humerus di soket glenoid9.

4
 (a) (b)
Gambar 2.2. Rotator Cuff Sendi Bahu. (a) Sendi posisi istirahat (b) Posisi Abduksi.
1. Otot Supraspinatus; 2. Sendi Acromioclavicular; 3. Bursa Subdeltoid;
4. Otot Deltoid; 5. Tendon Supraspinatus; Sendi Synovial 10

a. Otot Supraspinatus
Dimulainya dari fossa supraspinatus dan otot ini melewati capsula artikularis
dan bersatu untuk mencapai fasies superior tuberculum mayor. Otot ini memperkuat
humerus pada lekuk sendi, menegangkan kapsula artikularis dan abduksi lengan.
Kadang-kadang terdapat bursa sinovial dekat cavitas glenoidalis. Persarafan: saraf
suprascapularis (C4-C6). Secara klinis memiliki makna bahwa tendonopati otot
supraspinatus disebabkan regangan berlebihan atau trauma yang sering terjadi.
Tendonopati ini berhubungan dengan kalsifikasi pada tendon dekat tuberkulum mayor
dan menimbulkan rasa nyeri hebat pada abduksi setelah usia 40 tahun ruptur tendon
juga sering terjadi11,12.
b. Otot Infraspinatus
Dimulai dari fossa intraspinatus, spina scapula dan fasia infraspinatus dan
berjalan menuju tuberculum major, permukaan tengah otot infraspinatus memperkuat
capsula artikularis sendi bahu, fungsi utamanya adalah rotasi eksterna lengan. Dekat
dengan lekuk sendi sering terdapat bursa subtendinea otot infraspinatus. Persarafan:
saraf suprascapularis variasi : seringkali bergabung dengan otot teres minor11,12.

5
c. Otot Subskapularis
Berasal dari fossa subskapularis dan berinsertio pada tuberculum minor dan
pada bagian proximal krista tubercoli minoris. Dekat perlekatan antara otot
subscapularis dan capsula artikularis terdapat bursa subtendinea otot subscapularis
dan di antara bursa tendinea dan basis processus coracoideus terletak bursa sub
coracoidea. Kedua bursa berhubungan dengan cavum articularis. Otot ini bekerja
untuk rotasi medialis lengan atas. Persarafan saraf subscapularis. Secara klinis
memiliki makna bahwa paralis otot subskapularis mengakibatkan maksimal rotasi
lateralis (eksternalis) anggota badan atas, yang menunjukkan bahwa otot ini adalah
rotator medialis kuat lengan atas11,12.
d. Otot Teres Minor
Dimulai dari pinggir lateral scapula superior terhadap origo m. teres major dan
berinsertio pada permukaan bawah tuberculum mayor. Otot ini bekerja sebagai rotasi
lateral lengan.Persarafan: saraf aksillaris variasi: otot ini dapat bersatu dengan otot
infraspinatus11,12.

2.1.2 Sendi Bahu

1. Glenohumeral Joint
Sendi ini merupakan ball and socket joint yang dibentuk oleh cavitas glenoid
yang berbentuk concave menghadap lateral serong ventrocranial dengan caput humeri
yang berbentuk convex. Ketika gerak glenohumeral abduksi/fleksi tetapi gerak geser
caput berkurang maka dapat menimbulkan jepitan sehingga terjadi impingement.
Gerak glenohumeral tersebut dikontrol oleh kapsul sendi yaitu apabila bagian kapsul
suprahumeral memendek maka akan menimbulkan benturan caput humeri dengan
clavicula. Factor lain dari otot subscapularis dan supraspinatus maka gerakan geser
caput humeri akan berkurang12.
2. Suprahumeral Joint
Sendi Suprahumeral bukan merupakan sendi yang sebenarnya tetapi
merupakan celah antara acromion pada bagian atas dan head of humeri bagian bawah.
Terdapat bursa subdeltoidea atau subacromialis dan rotator cuff yang terdiri atas otot
subscapularis, otot supraspinatus dan otot infraspinatus serta tendon long head biceps.
Karena posisi tendon supraspinatus berada pada cranial, berada di bawah bursa
subacromialis maka kedua jaringan tersebut paling sering terjadi cedera impingement.
Pada mekanisme gerak normal, ketika melakukan gerak abduksi bahu tidak terjadi

6
benturan karena terjadi irama gerak yang sinkron antara humerus dengan scapula
yaitu scapulohumeral rhythm. Ketidaknormalan pola tersebut menyebabkan ketika
gerak pada saat abduksi-elevasi terjadi benturan antara head of humerus dengan
acromion, kemudian benturan dieliminir dengan eksternal rotasi humerus dan atau
scapular abduksi. Persarafan yang mempersarafi otot-otot dalam suprahumeral joint
antara lain otot subscapularis pada C5, C6 saraf subscapularis upper dan lower, otot
supraspinatus pada C5 saraf Suprascaapularis, dan otot infraspnatus pada C5, C6 saraf
suprascapularis12.
3. Acromioclavicular Joint
Sendi ini memiliki jenis sendi plane joint dengan acromion yang berbentuk
conkav menghadap ke medial dan clavicula berbentuk conveks. Gerak yang
ditemukan yaitu elevasi-depresi dan protaksi-retraksi. Kelainan dapat terjadi akibat
gangguan pada struktur tulang dari persendian bahu, seperti pembentukan bone spike
pada acromion akibat factor degenerasi (osteofit Acromioclavicular Joint), perbedaan
bentuk atau tipe dari acromion, sehingga dapat mempengaruhi struktur lain pada bahu
sehingga terjadi impingement syndrome12.
4. Sternoclavicula Joint
Sternoclavicula joint merupakan saddle joint, clavicula berbentuk concave ke
arah anteroposterior dan convex ke arah craniocaudal12.

2.1.3 Gerak Sendi Bahu

Gerakan-gerakan bahu di bagi dua, yang berdasarkan kelompok otot

penggerak. Gerakan tersebut antara lain gerakan scapula dan gerakan humerus.
Gerakan-gerakan tersebut antara lain :
1) Gerakan scapula
a. Elevasi dan depresi
Elevasi adalah gerakan scapula ke atas sejajar dengan vertebra, dapat
dilakukan mengangkat bahu ke atas. Sedangkan depresi adalah
kembalinya bahu dari posisi elevasi. Total luas geraknya adalah 10-12
cm.

7
 b. Abduksi dan Adduksi
Abduksi ialah gerakan ke lateral skapula menjauhi vertebra. Abduksi
yaitu gerakan skapula ke medial dapat dilakukan dengan menarik bahu
ke belakang. Total luas geraknya adalah kira-kira 15cm.
c. Upword rotation dan downward rotation
Upword rotation yaitu gerakan rotasi dari skapula pada bidang frontal
sehingga fossa glanoidalis bergerak ke atas. Sedangkan downward
rotation yaitu gerakan kembali dari upword rotation. Total luas gerak
60o.
d. Upword tilt dan redyction of upward tilt.
Upword tilt yaitu gerakan scapula dari aksis frontal horizontal yang
menyebabkan permukaan posterior scapula bergerak ke atas. Gerakan
ini terjadi oleh karena rotasi dari clavicula, sehingga bagian superior
scapula bergerak naik-turun dan bagian inferiornya bergerak maju-
mundur. Hal ini hanya terjadi jika bahu hiperekstensi. reduction of
upward tilt yaitu gerakan kembali dari upward tilt.
2) Gerakan humerus
a. Fleksi dan ekstensi
Fleksi adalah gerakan lengan atas dalam bidang sagital ke depan dari
0o ke 1800. Gerak ekstensi adalah gerak lengan dari dalam bidang
sagital ke belakang dari 00 ke kira-kira 600.
b. Abduksi dan adduksi
Gerak abduksi adalah gerak dari lengan menjauhi tubuh dalam bidang
frontal dari 00 ke 1800.Gerak adduksi adalah gerak kebalikan dari
abduksi yaitu gerakan menuju garis tengah tubuh.
c. Fleksi dan ekstensi lumbar
Gerakan fleksi horizontal adalah gerak dari lengan dalam bidang
horizontal mulai 00-1350.Gerak ekstensi horizontal ialah gerak lengan
ke belakang dalam bidang horizontal dari 00-450.
d. Rotasi
Rotasi dengan lengan disamping tubuh, siku dalam fleksi, bila lengan
bawah digerakkan menjauhi garis tengah tubuh disebut eksorotasi, bila

8
 lengan bawah digerakkan menuju tengah tubuh disebut endorotasi.
Luas geraknya 900.9,12

2.2 Epidemiologi Kasus Shoulder Pain

Masalah bahu adalah penyebab morbiditas yang signifikan dan kecacatan

pada populasi umum. Prevalensi keseluruhan nyeri bahu di Inggris diperkirakan
sekitar 7% dan meningkat menjadi 26% pada usia lanjut. Kelainan bahu merupakan
muskuloskeletal yang paling umum ketiga pada praktik umum. Sekitar 40-50%
memiliki gejala dan menyebabkan gangguan fungsional. Gejala persisten pada usia
lanjut, dengan sebagian besar jenis kelainan bahu menyebabkan masalah pada 3 tahun
setelah presentasi awal13.
Nyeri bahu adalah nyeri yang kedua yang paling umum pada keluhan
muskuloskeletal, dengan melaporkan prevalensi 20,9% population sebagian besar
pasien dengan nyeri bahu ke dokter diberi diagnosis impingement14.
Prevalensi terbesar pada nyeri bahu adalah Subacromial Impingement
Syndrome sekitar 44-60% keluhan yang menyebabkan nyeri bahu. Setiap tahun di
perawatan primer di Inggris, sekitar 1% orang dewasa berusia di atas 45 tahun
dengan episode baru nyeri bahu. Survei satu komunitas (392 orang) di Inggris
menemukan prevalensi nyeri bahu 1 bulan dari 34%. Survei berbasis masyarakat di
Inggris, melaporkan prevalensi angka 21%, dengan frekuensi wanita lebih tinggi
daripada laki-laki (25% pada wanita versus 17% pada pria ). Tujuh puluh persen
kasus melibatkan rotator cuff. Analisis lebih lanjut dari 134 orang yang termasuk
dalam survei tersebut menemukan bahwa 65% kasus adalah lesi rotator cuff, 11%
disebabkan oleh nyeri tekan lokal pada otot pericapsular, 10% melibatkan nyeri sendi
acromioclavicular, 3% melibatkan arthritis sendi glenohumeral, dan 5% adalah nyeri
dari leher13.

2.3 Definisi Shoulder Impingement Syndrome

Menurut Neer shoulder impingement adalah menyempitnya celah di antara

acromion dan tuberositas mayor caput humerus sehingga menyebabkan insertio dari
tendon supraspinatus, biceps caput longum serta bursa subacromialis pada shoulder
terjepit (Shoulder impingement) 15.

9
 Shoulder Impingement syndrome adalah nyeri yang disebabkan oleh
penekanan dari tendon otot supraspinatus di antara acromion dan tuberositas
humerus. Nyeri pada Subacromial impingement syndrome menyebabkan penurunan
aktivitas fungsional bahu untuk melakukan aktivitas sehari-hari, seperti sehari-hari
seperti mandi ketika keramas, menyisir, mengenakan pakaian, mengancing baju,
mengenakan celana, mengambil dompet di saku belakang, menulis di papan tulis,
adanya gangguan menggunakan lengan untuk menggapai sesuatu terutama letaknya
agak di atas kepala, melempar dan semua aktivitas yang mengharuskan tangannya
terangkat melebihi kepalanya11.
Disabilitas yang disebabkan oleh Subacromial impingement syndrome pada
sendi bahu (shoulder joint) yang memiliki mobilitas tinggi dan mudah mengalami
cedera, sehingga pada pasien sering dikeluhkan kumpulan gejala rasa nyeri pada bahu
seperti “Painful Shoulder Syndrome” (rotator cuff disease, impingement syndrome,
shoulder instabilities) yang dapat menyebabkan keterbatasan gerak hingga gangguan
fungsi gerak11.

2.4 Etiologi dan Patofisiologi Shoulder Impingement Syndrome

Penyebab terjadinya Subacromial Impingement Syndrome dibagi menjadi dua
faktor. Faktor intrinsik yaitu penebalan tendon atau bursa karena sobekan parsial
maupun komplit yang terjadi karena proses degeneratif dalam waktu yang lama dan
berulang dalam melakukan aktivitas yang berlebihan (over use), ketegangan otot yang
juga berlebih atau trauma yang terjadi pada tendon. Seperti pada gambar 2.3
dijelaskan bahwa kelemahan otot rotator cuff, cronic inflammation pada tendon
rotator cuff dan bursa subacromialis, nyeri tendon rotator cuff akibat proses
degeneratif, dan pemendekan posterior capsular sehingga mengakibatkan gerak
translasi antero – superior dari caput humeri16.
Pada umumnya keluhan nyeri bahu dipicu karena adanya aktifitas berulang
menggunakan sendi bahu yang dikaitkan dengan pekerjaan rutin maupun aktifitas
olahraga. Gerakan-gerakan berulang dan berlebihan seperti gerakan overhead dari
bahu akan menyebabkan terjadinya cedera ringan dan peradangan. Peradangan akan
menyebabkan kompresi pada tendon supraspinatus16.

10
 Gambar 2.3 Peradangan Bursa dan Kompresi Tendon Supraspinatus16

Sedangkan faktor ekstrinsik menjelaskan bahwa peradangan dan degeneratif tendon

terjadi akibat dari kompresi mekanik oleh stuktur eksternal terhadap tendon. Faktor penyebab
ekstrinsik seringkali dikaitkan dengan adanya faktor anatomi, faktor biomekanik atau
kombinasi dari keduanya. Sebagai contoh : posisi curva atau hooked dari ujung tulang belikat
(acromion), atau adanya bone spurs (taji tulang) pada acromion, dan kelainan postur tubuh.
Bone spur atau pembentukan tulang baru terjadi akibat adanya gangguan metabolisme tulang
yang umumnya dikaitkan dengan proses penuaan ataupun karena penyakit tertentu. Beberapa
faktor yang dapat mengakibatkan Rotator Cuff Tendinopathy16.

Pada faktor mekanisme biomekanik penyebab Subacromial Impingement Syndrome

ekstrinsik, bahwa adanya penyempitan ruang subacromion yang menyebabkan tendon rotator
cuff mengalami kompresi sehingga terjadi translasi dari caput humeri ke arah superior atau
terjadinya gerakan menyimpang dari scapula yang mengakibatkan acromion bergerak kearah
inferior, termasuk terjadi pemendekan dari kapsul sendi glenohumeral kearah posterior-
inferior dan kelemahan atau disfungsi atau penurunan kinerja dari otot rotator cuff sehingga
dapat menyebabkan perubahan kinematika dari glenohumeral dan scapulathoracic. Kelainan
bentuk dan adanya bone spur dapat menyebabkan penekanan pada tendon otot supraspinatus
terlebih pada kondisi ketika lengan digerakkan ke atas16.

11
 Jepitan atau penekanan pada tendon (ujung otot) dan bursa (bantalan sendi) akan
terjadi apabila lengan atas digerakkan ke atas16.

Gambar 2.4. Jepitan Tendon Supraspinatus dan Bursa pada Sendi Bahu16

Tendon otot supraspinatus yang paling sering mengalami jepitan atau penekanan
khususnya pada aktivitas yang menggerakan lengan melampaui kepala secara berulang
(gerakan overhead), seperti yang dijelaskan pada gambar 2.416. Gerakan-gerakan ini akan
menyebabkan puncak dari tulang lengan atas bergesekan dengan sebagian sendi bahu dan
tendon otot supraspinatus, sehingga timbul reaksi radang lokal dan pembengkakan
(Tendinitis otot rotator cuff). Akibat peradangan dan pembengkakan yang terjadi, tendon otot
Supraspinatus dan bantalan sendinya akan semakin terjepit dan tertekan di antara tulang
lengan atas dengan tonjolan tulang belikat bagian atas (acromion)16.
Kondisi ini biasanya akan sembuh dengan sendirinya bila diistirahatkan dari gerakan-
gerakan yang memicu gesekan tersebut, namun proses jepitan dan penekanan tendon dan
bursa dapat berlanjut menjadi sobekan tendon (Rotator Cuff Tear) apabila bahu tetap
dipaksakan melakukan aktifitas mengangkat lengan terus menerus16.

2.5 Penegakan Diagnosis

2.5.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan nyeri bahu atau lengan dan riwayat
aktifitas fisik yang dijalani penderita sebelumnya. Klinisi akan melakukan beberapa

12
pemeriksaan fisik untuk memastikan diagnosis. Pasien akan diminta melakukan beberapa
gerakan untuk melihat kisaran gerak sendi yang memicu timbulnya nyeri17.
Pemeriksaan menyeluruh dari leher dan bahu sangat penting untuk mendiagnosis
impingement syndrome dengan benar. Pengujian kekuatan ekstremitas atas serta rentang
gerak leher dan bahu gerak harus dinilai secara hati-hati. Pada impingement syndrome,
rentang gerak bahu aktif dan pasif biasanya normal. Pengujian otot-otot rotator cuff
terisolasi dengan 3 manuever terpisah, seperti pada gambar 2.59. Pertama, untuk mengisolasi
otot subscapularis, pasien menempatkan tangan mereka di belakang punggung dan berupaya
untuk mendorong diri tangan pemeriksa ini, manuever yang disebut the lift-off test. Kedua,
dengan
lengan di samping dan flexi siku, pemeriksa menolak pasien dalam rotasi eksternal bahu.
Ketiga, untuk mengisolasi otot supraspinatus, yang mungkin memunculkan impingement
syndrome. Pasien abduksi lengan 90°, diikuti flexi 30°, dan rotasi internal setiap humerus
sehingga ibu jari menghadap ke bawah. Gaya ke bawah kemudian diterapkan pada lengan
sebagai bentuk penolakan pasien9.

Gambar 2.5. Pemeriksaan fisik untuk menguji otot Rotator Cuff9

Kedua teknik pemeriksaan provokatif ini sensitif tapi tidak spesifik untuk
mendiagnosis. Pada gambar 2.6 9 diperagakan pada Neer’s Sign mampu memunculkan rasa
nyeri dengan elevasi bahu pasif maksimum dan rotasi internal sementara scapula tetap dalam
posisinya. Neer’s Test melibatkan penyuntikkan ruang subacromial dengan 10 mL anestesi
lokal dan mengamati perbaikan nyeri dengan ini tes provokatif. Hawkins Sign adalah nyeri
yang ditimbulkan dengan elevasi pasif 90° dan rotasi internal maksimal. kedua tes ini
memiliki nilai prediksi negatif yang lebih besar dari 90% bila dikombinasikan. Penanda

13
adanya kelemahan rotator cuff dengan tanda impingement yang positif mungkin
mengindikasikan adanya rupture complete cuff9.

(a) (b)
Gambar 2.6 Neer’s Sign (a) dan Hawkins’s Sign (b) 9

2.5.2 Modalitas Pemeriksaan Penunjang

2.5.2.1 Sinar-X
Standard sinar-x bahu umumnya tidak membantu atau diperlukan dalam kasus-kasus
Shoulder Impingement, tendinitis rotator cuff atau isolated tendinitis bicipital. Radiografi
polos dengan pemandangan alur bicipital dapat menunjukkan kalsifikasi di alur; Namun,
kalsifikasi jarang mengubah pengobatan. Studi radiografi leher dan siku mungkin diperlukan
untuk mengecualikan disebut nyeri bahu dari lokasi tersebut18.
2.5.2.2 Ultrasonografi
Ultrasonografi bahu pertama kali dilaporkan oleh Seltzer dkk. Sejak saat itu beberapa
penulis telah membahas dan menyempurnakan metode ini. Ultrasonografi dapat mendeteksi
rupture komplit dan dislokasi tendon biceps caput longum tapi tidak dapat mendeteksi parsial
rupture rotator cuff serta ketebalan tendon biceps caput longum. Beberapa penulis
menjelaskan penggunaan Ultrasonografi dan arthrography untuk mengidentifikasi lesi
tendon. Meskipun Ultrasonografi memiliki hasil yang paling variabel karena tergantung pada
operator, teknologi baru telah mengakibatkan peningkatan visualisasi perpindahan deposito
kalsifikasi, edema, dan tendon yang sering dikaitkan dengan tendinitis bicipital19.
Ultrasonografi memiliki beberapa kelebihan manfaat dalam bentuk pencitraan
dinamis dibandingkan dengan Magnaetic Resonance Imaging statis. Ultrasonografi adalah
metode yang mudah dibawa, cepat, dan lebih hemat biaya, yang juga lebih baik ditoleransi

14
oleh pasien dan memungkinkan interaksi dengan pasien, yang dapat menunjukkan area
simptomatik, yang akan mengoptimalkan hasil diagnostik. Ultrasonografi lebih menghemat
banyak waktu dan biaya serta mengurangi beban kerja. Al-shawi et al melaporkan 143 pasien
dengan masalah bahu, didapatkan bahwa Ultrasonografi memiliki sensitivitas dan spesifisitas
96,2% dan 95,4%. Joseph et al melaporkan Ultrasonografi memiliki tingkat akurasi 88%
untuk robekan rotator cuff full thickness dan 70% untuk robekan rotator cuff partial
thickness20.
2.5.2.3 Magnetic resonance imaging (MRI)
Magnetic resonance imaging (MRI), dengan atau tanpa kontras, dapat digunakan
dalam deteksi gangguan soft tissue. Modalitas diagnostik imaging terbaru seperti MRI,
muncul sebagai modalitas tambahan untuk evaluasi shoulder pain syndrome dan dapat
membantu mengidentifikasi yang tepat diagnosis anatomi patologis. Keakuratan MRI untuk
diagnosa patologi bahu telah dilaporkan sangat baik. Beberapa penelitian melaporkan
sensitivitas mulai dari 91% Sampai 100% dan spesifisitas berkisar antara 75% sampai 95%
untuk rotator cuff tears. Hasil yang serupa adalah untuk patologi labral dan ketidakstabilan
glenohumeral. Sher et al melaporkan bahwa MRI tidak hanya membantu sebagai alat
diagnostik tapi juga mempengaruhi pengambilan keputusan klinis. Dalam sebuah penelitian
100 pasien yang diperiksa dengan MRI sebagai bagian dari evaluasi awal, Mereka
menemukan bahwa diagnosis atau pengobatannya pasien diubah berdasarkan temuan MRI.
Namun, MRI mahal dan tidak efektif sebagai tes imaging rutin19,20.

2.6 Terapi Shoulder Pain Syndrome

2.6.1 Terapi Konservatif
2.6.1.1 Farmakologi
Obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) adalah obat-obat anti-inflamasi dan non-
narkotika yang memiliki aktivitas analgesik dan antipiretik. Mekanisme kerja dari zat ini
tidak diketahui, tetapi NSAID dapat menghambat aktivitas cyclooxygenase dan sintesis
prostaglandin. Mekanisme lain mungkin ada juga, seperti penghambatan sintesis leukotrien,
rilis enzim lisosom, aktivitas lipoxygenase, neutrofil agregasi, dan berbagai fungsi membrane
sel. Pengobatan nyeri cenderung spesifik pasien. Ibuprofen pilihan obat yang ringan sampai
nyeri sedang. Menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan mengurangi sintesis
prostaglandin21,22.

15
2.6.1.2 Suntikan
Terapi konservatif atau non bedah dimulai dengan pemberian injeksi lokal anestesi
dan steroid yang disuntikkan langsung ke dalam rongga sub-acromial dari bagian belakang
sendi, bertujuan untuk bursa, tidak untuk tendon itu sendiri. Suntikan ini memiliki efek yang
baik, namun pemberian suntikan ini umumnya tidak akan lebih dari tiga kali ke dalam satu
bahu dalam waktu kurang dari setahun. Jika gejala nyeri bahu berulang kembali, maka
metode pengobatan lainnya dapat disarankan17.
Glukokortikoid merangsang sintesis enzim yang menurunkan respon inflamasi dan
menekan sistem kekebalan tubuh. Methylprednisolone adalah intermediate-acting yang kuat
glukokortikoid, yang tidak memiliki aktivitas mineralokortikoid. Sebuah anti-inflamasi dan
imunosupresan agen21,22
Kortikosteroid adalah salah satu yang paling banyak perawatan yang digunakan
secara rutin untuk lesi tendon kronis. Alasan penggunaan suntikan kortikosteroid memang
kontroversial, hal ini disebabkan manfaatnya kurang, dan mereka berpotensi efek samping.
Cochrane review menjelaskan sifat tendon lesi, dasar penggunaan kortikosteroid lokal, dan
bukti saat ini kortikosteroid memiliki manfaat dan efek merugikan23.

Gambar 2.7 Suntikan sendi Acromionclavicular 24

Gambar 2.8 Suntikan sendi Glenohumeral 24

16
 Cara pemberian terapi suntik yaitu dengan mengidentifikasi sudut posterior
acromion menggunakan ibu jari dan procesus coroideus dengan jari telunjuk kemudian
masukkan jarum di bawah sudut acromion dan tekan secara oblik ke anterior menuju ke
depan arah procesus coroideus. Suntikan secara bolus tanpa tahanan. Obat yang dapat
disuntikan berupa Kenalog 40 sampai 80 mg, Lidocain 5 ml atau Chirocaine 10 sampai 20
ml24, seperti yang tertera pada gambar 2.7 dan 2.8.

Green et al mengidentifikasi dua uji coba terkontrol plasebo secara acak terhadap
suntikan kortikosteroid untuk rotator cuff tendinosis dengan empat minggu tindak lanjut.
Data gabungan (n = 90) menunjukkan perbaikan pada empat minggu, tidak ada efek pada
rasa sakit (33% sampai 47%). Uji coba subakromial terkontrol secara acak
Methylprednisolone dan lignocaine menemukan bahwa itu tidak lebih baik daripada
lignokain saja pada 12 minggu di 55 subjek pasien dengan rotator cuff tendinosis. Efektivitas
dalam jangka panjang tidak diketahui, dan tidak ada data yang cukup bagus untuk dijadikan
dasar rekomendasi. Intervensi dini pada luka tendon bertujuan untuk mengedukasi pasien,
mengatasi luka, dan mencegah kronisitas dan kekambuhan. Prioritas manajemen medis
adalah mengendalikan rasa nyeri untuk memungkinkan rehabilitasi dini. Manajemen awal
termasuk istirahat relatif, pengendalian nyeri, dukungan, peregangan, latihan yang tepat, dan
koreksi faktor yang memprovokasi25.

2.6.1.3 Fisioterapi

Terapi non bedah selanjutnya adalah fisioterapi sebagai latihan untuk memperkuat
otot sekitar scapula, memperbaiki postur tubuh, latihan peregangan dan/atau memperkuat
rotator cuff. Meskipun latihan mungkin bersifat kerja keras, ketat atau tidak nyaman, tetapi
tidak harus menyakitkan26.

Latihan spesifik dapat membantu mengembalikan gerakan. Hal ini dilakukan di

bawah pengawasan terapis fisik. Terapi termasuk stretching atau latihan range of motion
(ROM) untuk bahu. Kadang pemanasan digunakan untuk meregangkan bahu sebelum latihan
stretching. Berikut ini adalah beberapa tipe terapi latihan27 :
a. Pendulum Shoulder
Penderita menggunakan berat lengannya tanpa menambahkan beban, secara bertahap
menggunakan dumbbells ringan. Lengan yang terkena mengikuti gerak tubuh. Jaga
punggung lurus dan kaki selebar bahu. Gunakan gerakan tubuh untuk membuat
gerakan bahu dan goyangkan tubuh. Latihan ini dimulai dengan lingkaran kecil secara

17
 bertahap menjadi lingkaran besar, seperti yang dijelaskan pada gambar 2.928. Otot
utama yang bekerja adalah Deltoids,supraspinatus, infraspinatus, subskapularis.

Gambar 2.9 Pendulum Shoulder28

b. Cross Arm Stretch
Posisi bahu dalam keadaan rileks dan penderita menarik satu lengan berlawanan ke
arah dada di bawah dagu sejauh mungkin tanpa menyebabkan nyeri, seperti yang
dijelaskan pada gambar 2.1028. Tahan selama 30 detik. Otot utama yang bekerja
adalah posterior deltoid.

Gambar 2.10 Crossover Arm Stretch28

c. Passive Intenal Rotation
Penderita memegang tongkat ringan dengan satu tangan di belakang punggung,
tangan satunya menggenggam ujung dari tongkat. Tarik tongkat secara horizontal
sehingga bahu secara pasif membentang ke titik tarik tanpa rasa nyeri. Tahan
selama 30 detik dan kemudian rileks selama 30 detik. Ulangi pada sisi yang lain

18
 seperti yang dijelaskan pada gambar 2.1128. Otot utama yang bekerja adalah
subscapularis.

Gambar 2.11 Passive Internal Rotation28

d. Passive External Rotation
Genggang tongkat dengan satu tangan dan tangan yang lain menangkup ujung
tongkat. Pertahankan siku dan bahu meregangang dari tubuh dan dorong tongkat
secara horizontal ke titik tarikan tanpa rasa nyeri. Tahan selama 30 detik dan
rileks 30 detik serta ulangi sisi yang lain seperti yang dijelaskan pada gambar 2.1228.
Otot utama yang bekerja adalah infraspinatus dan teres minor.

Gambar 2.12 Passive Internal Rotation28

e. External Rotation
Penderita berbaring pada alat yang datar dan kuat dengan lengan di sisi bawah sebagai
alas kepala. Latihan ini menggunakan alat bantu berat dengan beban 0,5 kg sampai 1
kg, untuk penambahan berat secara bertahap dan maksimal 2,5 kg. Lengan siku pada
posisi tubuh dengan siku ditekuk 90 derajat. Pertahankan siku dan perlahan-lahan
memutar lengan pada bahu mengangkat beban ke arah vertical dan perlahan turunkan

19
 beban ke posisi awal pada hitungan 5, seperti yang dijelaskan pada gambar 2.1328.
Otot utama yang bekerja adalah Infraspinatus, teres minor, deltoid posterior.

Gambar 2.13 External Rotation28

f. Internal Rotation
Penderita berbaring pada alat yang datar dan kuat serta letakkan bantal di bawah
kepala untuk menjaga tulang belakang tetap lurus. Latihan ini menggunakan alat
bantu berat dengan beban 0,5 kg sampai 1 kg, untuk penambahan berat secara
bertahap dan maksimal 2,5 kg. Bagian yang sakit pada posisi tubuh dengan siku
ditekuk 90 derajat. Pertahankan siku ditekuk dan perlahan-lahan memutar lengan pada
bahu mengangkat beban ke arah vertical dan perlahan turunkan beban ke posisi awal.
seperti yang dijelaskan pada gambar 2.1428 Otot utama yang bekerja adalah
subscapularis dan teres minor.

Gambar 2.14 Internal Rotation28

20
g. Internal dan External Rotation
Berbaring dengan punggung di bawah pada alas yang datar dan kuat. Bentangkan
lengan lurus dari bahu dan tekuk siku 90 derajat dan jari-jari menunjuk ke atas.
Pertahankan siku tertekuk dan diatas alas, secara perlahan gerakan lengan pada sudut
45 derajat ke atas dan 45 derajat ke bawah seperti yang dijelaskan pada gambar 21528.
Internal rotasi otot utama yang bekerja adalah anterior deltoid, pectoralis,
subscapularis dan latissimus, sedangan eksternal rotasi adalah posterior deltoid,
infraspinatus dan teres minor.

Gambar 2.15 Internal dan External Rotation28

h. Bent Over Horizontal Abduction
Penderita berbaring dengan perut di bawah dan kedua kaki lurus. Lengan bahu yang
sakit menggangung pada tepi alas yang datar dan kuat. Lengan pada posisi lurus dan
diangkat setinggi mata, secara perlahan kembali pada posisi awal. Dan ulangi. Latihan
ini mengguanakanbeban dengan berat 0,5 kg, maksimal beban 2,5 kg seperti yang
dijelaskan pada gambar 2.1628. Otot utama yang bekerja adalah middle dan lower
trapezius, infraspinatus, teres minor dan posterior deltoid.

21
 Gambar 2.16 Bent Over Horizontal Abduction28

i. Elbow Flexion
Penderita posisi berdiri tegak, kedua siku rapat pada tubuh, dan tangan membawa
beban 0,5 kg maksimal 2,5 kg. Secara perlahan angkat beban setinggi bahu, tahan 2
detik kemudian turunkan perlahan dan ulangi seperti yang dijelaskan pada gambar
2.1728. Otot utama yang bekerja adalah bisep.

Gambar 2.17 Elbow Flexion28

j. Elbow Extension
Penderita posisi berdiri tegak, angkat lengan dan tekuk siku dengan beban di belakang
kepala. Bantu dengan tangan sisi lain dengan menempatkan di lengan atas. Secara
perlahan luruskan siku dan angkat beban di atas kepala. Tahan selama 2 detik. Secara
perlahan lengan bawah diturunkan di belakang kepala dan ulangi seperti yang
dijelaskan pada gambar 2.1828. Otot utama yang bekerja adalah trisep.

22
 Gambar 2.18 Elbow Extension28
2.6.1.4 Ultrasound Therapy

Apabila penderita tidak dapat melakukan segala bentuk latihan karena nyeri, penderita
dapat menawarkan pilihan terapi seperti ultrasound dan infrared. Cara ini jarang
menyebabkan gejala memburuk. Terapi ultrasound merupakan jenis thermotherapy (terapi
panas) yang dapat mengurangi nyeri akut maupun kronis. Terapi ini menggunakan arus listrik
yang dialirkan lewat transducer yang mengandung kristal kuarsa yang dapat mengembang
dan kontraksi serta memproduksi gelombang suara yang dapat ditransmisikan pada kulit serta
ke dalam tubuh. Peralatan yang dipergunakan pada terapi ultasound adalah generator
penghasil frekuensi gelombang yang tinggi, dan transducer yang terletak pada aplikator28.
Transducer terbuat dari kristal sintetik seperti barium titanate atau sirkon timbal
titanat yang memiliki potensi piezeloelectric yakni potensi untuk memproduksi arus listrik
bila dilakukan penekanan pada kristal. Terapi ultrasound biasanya dilakukan pada rentang
frekuensi 0.8 sampai dengan 3 megahertz (800 sampai dengan 3,000 kilohertz). Efek thermal
terapi ultrasound ditemukan sangat bermanfaat dalam terapi gangguan musculoskeletal,
menghancurkan jaringan parut dan membantu mengulur28.

Terapi ultrasound berbeda dengan diagnostic ultrasound yang menggunakan

gelombang suara intensitas rendah yang digunakan untuk menghasilkan gambar struktur
internal tubuh tendon. Penggunaan ultrasound dalam terapi panas dapat dikombinasikan
dengan stimulasi elektrik pada otot. Kombinasi ini dapat meningkatkan kemampuan

23
pembersihan sisa metabolisme, mengurangi spasme otot serta perlengketan jaringan.
Ultrasound terapetik juga memiliki efek anti peradangan yang dapat mengurangi nyeri dan
kekakuan sendi. Terapi ini dapat digunakan untuk memperbaiki impingement (jepitan) akar
syaraf dan beberapa jenis neuritis (peradangan saraf) dan juga bermanfaat untuk
penyembuhan paska cedera. Selain efek thermal, terapi ultrasound juga menghasilkan efek
non thermal berupa kavitasi dan microstreaming. Kavitasi merupakan proses dimana terdapat
bentukan gelembung udara yang dapat membesar dalam jaringan sehingga dapat
meningkatkan aliran plasma dalam jaringan. Microstreaming merupakan desakan gelombang
suara pada membran sel yang dapat meningkatkan kerja pompa sodium sel yang dapat
mempercepat proses penyembuhan28.

2.6.1.5 Extracorporal Shock Wave Therapy

Kami menyimpulkan bahwa shock wave therapy adalah setara dengan arthroskopi,
dan terapi gelombang kejut lebih dipilih karena noninvasif. Prosedur arthroskopi telah
terbukti berhasil dalam 50-82% kasus. Semua penulis telah menekankan Pentingnya
penghapusan total deposit kalsifikasi. Dekompresi subakromial dianggap kecil pentingnya.
Baru-baru ini, Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) telah menunjukkan hasil yang
baik dalam pengobatan deposit kalsifikasi. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa
kepuasan dari rasa nyeri dan disintegrasi kalsifikasi radiologis lebih baik Diperoleh dengan
menggunakan kepadatan dosis tinggi dan pemberian anestesi. Tindak lanjut jangka panjang
dan evaluasi temuan intraoperatif setelah ESWT menunjukkan komplikasi yang rendah.
ESWT fokus akustik Gelombang untuk menginduksi fragmentasi dan deposit resorpsi shock
wave dengan energi tinggi diharapkan mengerahkan disintegrasi mekanis langsung pada efek
berkapur Simpanan pada rotator cuff tendon. ESWT berenergi rendah dianggap sebagai
bentuk analgesia hyperstimulation. Manfaat ESWT antara lain29:

1. Arthroskopi dan ESWT efektif dalam perawatan mengkalsifikasi tendinitis,

hasilnya menunjukkan pentingnya penghilangan kalsium lengkap
2. Tidak ada keuntungan klinis dari artroskopi dibandingkan dengan terapi
gelombang kejut energi rendah

Sesi energi ESWT yang berulang kali efektif dapat tanpa anestesi dan rawat inap.
Berdasarkan hasil ini, menunjukkan bahwa ESWT seharusnya dipertimbangkan sebelum
operasi dalam perawatan pasien dengan Tatalitis kalsifikasi kronis pada bahu. Karena itu,

24
Seperti prosedur bedah, ESWT harus dilakukan ketika pendekatan konservatif yang
memadai. Pasien harus diberi tahu tentang rasa sakit saat terapi29.
2.6.1.5 Radiofrequency
Blok saraf suprascapula (SSNB) memiliki manfaat dalam mengurangi nyeri dan
memperbaiki ROM pada pasien Soulder Pain Syndrome. Saraf suprascapula menginervasi
hampir 70% dari sendi bahu, dan karena itu blok saraf adalah mode terapi nyeri akut atau
kronik yang biasa dilakukan. Pengurangan nyeri dari SSNB dapat berlangsung beberapa jam
namun penambahan steroid dapat berlangsung lebih lama29.
Pulse Radiofrequency (PRF) sebagai mode alternatif mengurangi nyeri bahu kronis.
PRF mode perawatan yang sangat menarik karena minimal destruktif. PRF memiliki
keuntungan khusus saat terapi saraf sensoris dan motorik campuran. Dibandingkan Dengan
teknik neurolitik, pengobatan PRF lebih mengarah ke tingkat neuromodulatory, dan oleh
karena itu risiko Deafferentasi, neuritis, dan neuroma formation terjadi minimal. Perawatan
berulang PRF mudah dicapai karena target saraf dibiarkan utuh. Penerapan PRF untuk saraf
suprascapular tidak berisiko terhadap kelumpuhan otot supraspinatus dan infraspinatus30.
Laporan studi retrospektif oleh Kane et al dalam mengevaluasi Radiofrequency
Ablation yang dilakukan terhadap dua belas pasien dengan nyeri bahu kronis akibat manufase
artropati manset pada rentang usia 60-83 thn. Radiofrequency Ablation dilakukan dengan
mengidentifikasi tonjolan supraskapular pada image intensifier dan lesi saraf suprascapula
diablasi frekuensi radio berdenyut selama 120 detik. Didapatkan nyeri bahu berkurang pada
10 dari 12 pasien sampai 6 bulan pasca prosedur. Prosedur ini merupakan tambahan yang
berguna pada pasien lansia dengan nyeri arthropathy cuff tear yang tidak nyaman dioperasi31.

2.6.2 Terapi Pembedahan/Arthroskopi

Arthroskopi mungkin berguna dalam mengevaluasi nyeri bahu kronis. Prosedur ini
sensitif untuk mendeteksi dan membedakan kelainan di bahu, termasuk lesi di kompleks
labral superior dan permukaan articular caput humerus. Arthroskopi mengevaluasi bagian
intra-artikular tendon biseps caput longum dan umumnya tidak dilakukan untuk diagnosis
saja. Arthroskopi biasanya ditunjukkan ketika lesi tendon terjadi dengan diagnosis lain,
seperti rotator cuff tear dan/ atau dengan badan longgar intra-artikular32.
Temuan ultrasonografi berkorelasi untuk Arthroskopi dan memiliki spesifisitas 100 %
dan sensitivitas 96 % untuk subluksasi atau dislokasi dan 50 % sensitif dan 100 % khusus
untuk mengidentifikasi patologi dengan nilai 100 % positif prediksi dan nilai prediksi negatif

25
71%. Arthroskopi adalah standar emas untuk mendeteksi gangguan tendon. Pemeriksaan
arthroskopi menyeluruh dari tendon termasuk menggunakan probe arthroskopi untuk menarik
bagian luar artikular bisep ke dalam sendi glenohumeral untuk memungkinkan visualisasi
lengkap tendon33.
Prosedur arthroskopi cuff menghasilkan hasil yang sama atau lebih baik daripada
perbaikan terbuka, bahkan pada awal kurva. Pasien dengan perbaikan arthroskopi mengalami
rasa sakit yang jauh lebih baik dan hasil fungsional yang lebih baik terkait mobilitas. Studi
menunjukkan hal berikut33:

1. Hasil cuff arthroskopi adalah sama atau lebih baik dari open repair
2. Pasien dengan perbaikan arthroskopi memiliki signifikan lebih baik menurunkan
rasa sakit dan hasil yang lebih baik secara fungsional menyangkut mobilitas.
Arthroskopi memberikan tingkat kepuasan yang lebih.

Gambar 2.19 Arthroskopi pada shoulder pain syndrome 24

Indikasi untuk Arthroskopi Dekompresi Subakromial adalah sebagai berikut35 :

1. Primary Extrinsic Impingement Shoulder dengan acromion atau coracoacromial

ligamen kalsifikasi. Populasi pasien ini paling bisa diprediksi sukses dengan
operasi terbuka atau arthroskopi.
2. Secondary Impingement Shoulder dengan stabilisasi arthroscopic untuk instabilitas
anterior
3. Pasien lansia dengan perubahan tulang dan fullthickness robekan rotator cuff
4. Berhubungan dengan rotator arthroscopic atau mini-open cuff repair

Wardhana melaporkan arthroskopi yang dilakukan di RSUD dr. Soetomo surabaya

rutin dilakukan seperti pada gambar 2.19. Kromer, de Bie dan Bastiaenen melaporkan studi
review sistematis tentang efektivitas fisioterapi dibandingkan dengan operasi pada pasien

26
dengan impingement shoulder, disimpulkan bahwa operasi bisa efektif dengan indikasi yang
jelas. Arthroskopi dekompresi subakromial dapat efektif pada pasien yang sesuai indikasi dan
pada tiga bulan pertama keluhan nyeri bahu dapat berkurang signifikan35.

2.6.3 Terapi Terkini

2.6.3.1 Plateleth Rich Plasma
Hasil penelitian menunjukkan Plateleth Rich Plasma (PRP) autolog mengurangi
rasa sakit pada bulan-bulan pertama pasca operasi. Hasil jangka panjang menunjukkan bahwa
PRP secara positif mempengaruhi penyembuhan rotator cuff36.

Autologous PRP adalah sebuah strategi biologis untuk meningkatkan penyembuhan

jaringan. Penyembuhan tendon alami terjadi dalam 3 fase: peradangan, proliferasi, dan
remodeling. Fase tumpang tindih ini diatur oleh berbagai faktor pertumbuhan. Kebanyakan
faktor pertumbuhan ini disimpan dalam butiran platelet; Oleh karena itu, PRP akan
mengandung dosis supraphysiologic. Sitokin asli ini dapat membantu memulai atau
mempercepat penyembuhan tendon Vascular endothelial growth factor (VEGF), Platelet
Derived Growth Factor (PDGF), dan Transforming Growth Factor B (TGF B) memiliki
potensi untuk berperan dalam regenerasi jaringan tendon melalui peningkatan proliferasi sel
tendon, sintesis kolagen, dan vaskularisasi. Secara in vitro dan penelitian hewan terhadap
aplikasi PRP telah dilaporkan efek positif pada deposisi dan tendon tendon tendon
vaskularisasi36.

Bukti penggunaan PRP di bedah atau non bedah pengobatan patologi tendon
tersedia dalam literatur. Pemulihan awal setelah penerapan platelet rich fibrin telah
ditunjukkan saat perbaikan tendon achilles pada atlet36.

Tendon memiliki tingkat metabolisme yang rendah pada awal dan cenderung
memperlambat penyembuhan setelah cedera. Aplikasi PRP mempercepat penyembuhan
tendon setelah perbaikan rotator cuff, hal ini mendukung tingkat aktivitas pra-cedera yang
lebih cepat. Dalam studi ditemukan nilai subyektif yang lebih tinggi pada 3 bulan pasca
operasi di kelompok PRP dibandingkan dengan kelompok kontrol. Temuan penelitian ini
menunjukkan percepatan perbaikan rotator cuff dengan menggunakan aplikasi PRP.
Investigasi ke potensi aplikasi PRP memperbaiki perbaikan rotator cuff. Hasil penelitian
mendukung penggunaan PRP selama Arthroscopic rotator cuff repair. Penggunaan PRP
secara positif mempengaruhi penyembuhan dini setelah perbaikan rotator cuff dibandingkan
dengan kelompok kontrol. Secara khusus, PRP terlihat untuk mempercepat pemulihan

27
fungsional rotator cuff repair. Selain itu, perbedaan yang signifikan pada beberapa ukuran
hasil terlihat pada tindak lanjut jangka panjang36.

Studi kasus yang dilaporkan oleh Pribadi, A; Wardhana, T. H. dan Suroto H.

terhadap 4 pasien dengan impingement syndrome dan robekan otot supraspinatus yang telah
dilakukan dekompresi acromioplasti dan repair supraspinatus. PRP dan amniotic membrane
diberikan durante operasi kemudian pasien dievaluasi 3 bulan sampai 2 tahun pasca operasi
menggunakan Shoulder Pain and Disability (SPADI). Hasil studi kasus tersebut skor nyeri
SPADI pre operatif 64%, dan post operatif 0 %, skor disabiity 0,42 % dan total skor 0,26%.
Terapi PRP dan amniotic membrane memberikan hasil efek signifikan terhadap penambahan
penyembuhan soft tissue rotator cuff syndrome. Fungsi Shoulder kembali tanpa batasan
dalam aktivitas sehari-hari dan nyeri tidak terrepresentasikan lebih lama37.

2.6.3.2 Stem Cell

Penggunaan Stem Cell untuk kesembuhan merupakan alternatif yang menjanjikan.

Penelitian in vivo pada hewan telah menunjukkan hasil yang baik dalam mencapai restorasi
asli. Namun, penelitian terapi stem cell pada manusia masih jarang penggunaannya dalam
perbaikan rotator cuff, terapi masih harus dilakukan teknik yang dianggap dan eksperimental.
Dasar lebih lanjut dan penelitian klinis diperlukan. Meski tidak ada konsensus mengenai
apakah penerapan stem cell untuk meningkatkan penyembuhan rotator cuff efektif atau tidak,
beberapa penulis mulai mengembangkan strategi yang berbeda untuk experimental temua
klinis. Beitzel et al Mempelajari kuantitas dan karakteristik dari Bone Marrow-Mesenchymal
Stem Cells (BM-MSCs) yang diperoleh dari proximal humerus dan distal femur aspirasi
sumsum tulang dan ditemukan dibandingkan, didukung oleh eksperimen penelitian oleh Kida
et al. MSCs berasal dari rotator cuff yang telah diisolasi dan dibandingkan dengan batang
yang berasal dari BM turunan Stem Cell. Potensi myogenic MSCs berasal dari sel rotator cuff
lebih tinggi dari pada BM- MSCs. Randelli Et al Bisa mengisolasi tenocyte-derived sel induk
dari tendon supraspinatus dan long head tendon biseps. Utsunomiya et al Juga mempelajari
bursa subacromial sebagai sumber potensial untuk MSC dan menemukan bahwa sel sinovial
yang ditemukan di bursa adalah sumber sel yang baik38.

28
 BAB III

KESIMPULAN

Jenis shoulder pain syndrome yang sering ditemukan dalam praktek sehari-hari adalah
shoulder impingement. Dengan wawancara dan pemeriksaan fisik yang baik dapat
menegakkan diagnosis, namun terkadang diperlukan modalitas pemeriksaan penunjang yang
rutin dilakukan seperti ultrasonografi dan magnetic resonance imaging yang masing-masing
memilki kelebihan dan kekurangan. Penegakan diagnosis lebih dini dengan dilanjutkan
terapi yang adekuat dapat menurunkan angka morbiditas dan kecacatan sehingga dapat
meningkatkan quality of life. Adapun terapi shoulder pain dapat dilakukan dengan terapi
konservatif seperti: medikamentosa, injeksi intraarthrikular, latihan fisioterapi, extracorporal
shock wave terapi atau gelombang kejut, radiofrequency ablation, selain itu juga terapi
pembedahan berupa arthroskopi atau operasi. Di era perkembangan tekhnologi saat ini
muncul pilihan terapi menggunakan platelet rich plasma dan terapi stem cell yang memiliki
efektifitas yang signifikan hasilnya namun saat ini masih terbatas jumlah penelitiannya.

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mitchell C., Adebajo A., Hay E., Carr A. Shoulder Pain: Diagnosis and Management
in Primary Care. BMJ. 2005 Nov 12;331:1124–8
2. Snell Richard S. Clinical Anatomy by Regions. Lippincott William & Wilkins. 2012;
9th Edition
3. Cailliet, R, editor. Shoulder Pain. Davis company, Philadelphia. 1981, pp 38-53.
4. Fongemie Allen E., Buss Daniel D., Sharon Dand J. Rolnick. Management of
Shoulder Impingement Syndrome and Rotator Cuff Tears. American Academy of
Family Physicians. Minneapolis, Minnesota. 1998. Hal: 667-674.
http://www.aafp.org/afp/1998/0215/p667.html
5. Jackson, D., Stokes, TL, Khatoon. A., Stern H., Knight L., O’conel, A. Development
of Integral Pathway for The Management of Hemiplegic Shoulder Pain, Disability and
Rehabilitation. 2002. vol 24:7; 390-8
6. Israr A., Askar Z., Durrani Z., Idreas M., Ayas M, Hakim A., Zia U., Samad A.
Intrartikular Injection of Methilprednisolone for Idiopatic Frozen Shoulder. J. Med.
Sci, Peshwar-Pakistan. J Med Sci. 2009. 17 (1), 16-1
7. Michener LA, Mcclure PW, Karduna AR. Anatomical and Biomechanical
Mechanisms of Subacromial Impingement Syndrome. Department of Physical
Therapy, Arcadia University, Glenside, Pennsylvania, United States July 2003;
18(5):369-79.
8. Thompson J.C. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy : Shoulder. Saunder Elsevier
edition 2th. 2002. Pp 86
9. Koester MC., George MS., Kuhn JE. Shoulder Impingement Syndrome. Am J Med.
2005 May;118(5):452-5.
10. Solomon, Warwick et al, Apley’s System of Orthopaedic and Fractures. 9th edition
.Hodder Arnold: London 2010. pp 341-347
11. Kisner C, Colby LA. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 6th edition.
Philadelphia: E.A Davis Company. 2012.
12. Umer M., Qadir I., Azam M. Subacromial Impingement Syndrome. Orthop Rev
(Pavia). 2012 May 9; 4(2): e18.
13. Linsell L., Dawson J., Zondervan K., Rose1 P., Randall T., Fitzpatrick R., Carr A.
Prevalence and Incidence of Adults Consulting for Shoulder Conditions in UK
Primary Care; Patterns of Diagnosis and Referral. Advance Access Publication
Rheumatology 2006 Nov 1;45:215–221
14. Shoulder Muscle Imbalance and Subacromial Impingement Syndrome in Overhead
Athletes. Int J Sports Phys Ther. 2011 Mar; 6(1): 51–58.
15. Ludewig PM, Brama JP. Shoulder Impingement: Biomechanical considerations in
Rehabilitation. Man Ther. Feb 2011; 16(1). p.33–39.
16. Nuffield Orthopaedic Centre. Shoulder Impingement. Oxford Shoulder and Elbow
Clinic. 2015 Jan.pp 1-8
17. Sedeek SM., Al Dawoudy AM., Ibrahim MY. Subacromial Impingement Syndrome.
Hard Tissue 2013 Sept 28; 2(4): 39.

30
18. Kim SH., Ha KI., Kim HS., Kim SW. Electromyographic Activity of the Biceps
Brachii Muscle in Shoulders with Anterior Instability. Arthroscopy. 2001
Oct;17(8):864-8.
19. Lyght, C. et al The Merck of Manual of Diagnosis and Therapy. Pittsburgh,
Pennsylvania : Merck & Company. 1968. Edition 5th.pp 56-58
20. Bradley MP., Tung G., Green A. Overutilization of Shoulder Magnetic Resonance
Imaging as a Diagnostic Screening Tool in Patients with Chronic Shoulder Pain.
Providence, RI J Shoulder Elbow Surg Bradley, Tung, and Green 235. 2005 June.
Volume 14, Number 3
21. Allen EF., Daniel DB., Sharon JR.,. Management of Shoulder Impingement Syndrome
and Rotator Cuff Tears. American Academy of Family Physicians. Minneapolis,
Minnesota. 1998. Hal: 667-674. Accessed. Retrieved from :
http://www.aafp.org/afp/1998/0215/p667.html
22. Witvrouw E., Mahieu N., Danneels L., McNair P. Stretching and injury prevention: an
obscure relationship. Sports Med. 2004;34(7):443–449
23. Green S, Buchbinder R, Hetrick SE. Physiotherapy interventions for shoulder pain.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004258.
24. Wardhana TH. Recent Management in Shoulder Pain Syndrome. Speaker, Surabaya
Surgical Update: Surgical Aspects of All Non Traumatic Emergency. 2017 Mar 11-12;
Surabaya; 2017.
25. Buchbinder R., Green S., Youd JM. Corticosteroid Injections for Shoulder Pain. The
Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 2009, Issue 1. Art.
No.: CD004016.
26. Speed CA. Fortnightly Review: Corticosteroid Injections in Tendon Lesions. BMJ
2001 Aug 18;323(7309):382-6.
27. Watson, T., The role of electrotherapy in contemporary physiotherapy practice. Man
Ther, 2000. 5(3): p. 132
28. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Rotator cuff and shoulder conditioning
Program. http://orthoinfo.org/PDFs/Rehab_Shoulder_5.pdf. Accessed. August 3, 2017.
29. Ziskin MC., Mc Diarmid T., Michlovitz SL. Therapeutic ultrasound. In: Thermal
Agents in Rehabilitation. Philadelphia 1996.
30. Rebuzzi Enrico, Coletti Nicolo, Schiavetti Stefano, Giusto Fernando. Arthroscopy
Surgery versus Shock Wave Therapy for Chronic Calcifying Tendinitis of The
Shoulder. J Orthopaed Traumatol Springer-Verlag 2008 June 28 9:179–185
31. Simopoulos TT., Nagda J., Aner MM. Percutaneous Radiofrequency Lesioning Of
The Suprascapular Nerve For The Management Of Chronic Shoulder Pain: A Case
Series. J Pain Res. 2012 April 24; 5: 91–97.
32. Kane, T., Sell, A., Hazelgrove, J., Rogers, P., & Harper, GRadiofrequency Ablation
To The Suprascapular Nerve For Chronic Shoulder Pain Secondary To Rotator Cuff
Tear Arthropathy. Orthopaedic Proceedings, 2003 85-B(Supp I), 70. Accessed.
Retrieved From http://bjjprocs.boneandjoint.org.uk/content/85-b/supp_i/70.2.
33. Klepps S, Hazrati Y, Flatow E. Arthroscopic biceps tenodesis. Arthroscopy 2002 Nov-
Dec;18:1043-1045

31
34. Holtby R, Razmjou H. Accuracy of the Speed's and Yergason's tests in detecting
biceps pathology and Arthroscopy. Arthroscopy. 2004 Mar;20(3):231-6.
35. Buess E., Steuber KU., Waibl B., Open Versus Arthroscopic Rotator Cuff Repair: A
Comparative View of 96 Cases. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and
Related Surgery, 2005 May. Vol 21, No 5: pp 597-604
36. Rogerson JS., Arthroscopic Subacromial Decompression: Lateral Approach. J
Advanced Arthroscopy 2004 Jul 16. 2120_a02a_p17-28 Page 17.
37. Randelli P., Arrigoni P., Ragone V., MEnga, Aliprandi A., Cabitza P. Platelet Rich
Plasma in Arthroscopic Rotator Cuff Repair: A Prospective RCT Study, 2-Year
Follow-Up. J Shoulder Elbow Surg 2011 20, 518-528 1058-2746
38. Pribadi A., Wardhana T.H., Suroto H. Effects of Platelets Rich Plasma and Amniotic
membrane in Patients with Rotator Cuff Repair : a Case Series. Proceding of 61th COE
I Indonesian Orthopaedics Association, 2014 Apr 24-26; Bali, 2014 p.146
39. Mora MV., Iban MAR., Heredia JD., Laakso RB., Cuellar R., Arranz MG. Stem Cell
Therapy in The Management of Shoulder Rotator Cuff Disorders. World J Stem Cells
26 May 2015; 7(4): 691-699

32