MAKALAH SEMINAR KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. A. S DENGAN

PENYAKIT JANTUNG KORONER OLD MIOCARD INFARK
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN

DISUSUN OLEH :

1. Alexandrina Wamafma, S.Kep

2. Elisabeth Gultom, S.Kep
3. Ervina Jawa Hekin, S.Kep
4. Fitria Ari Astuti, S.Kep
5. Harumitha Thokayu, S.Kep
6. Leviana Brin, S.Kep
7. Merry Alfrida Sraun, S.Kep
8. Yuli Samallo, S.Kep
9. Wahyu Setianingsih, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTASKEDOKTERAN
UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
berkat rahmat dan hikmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah seminar kasus
yang berjudul “Asuhan Keperawatan Kritis Pada Ny. A. S dengan Penyakit
Jantung Koroner Old Miocard Infark di Ruang ICU Rumah Sakit Dian Harapan”.
Makalah seminar ini merupakan salah satu bentuk penugasan dalam profesi Ners
stase Keperawatan Kritis yang kami laksanakan 4 minggu, dari tanggal 22 Juli
sampai 17 Agustus 2019.
Dalam Penyusunannya, kami memperoleh banyak bantuan dari
berbagai pihak, karena itu kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya. Dari sanalah semua kesuksesan ini berawal, semoga semua ini bisa
memberikan sedikit kebahagiaan dan menuntun pada langkah yang lebih baik
lagi.
Meskipun kami berharap isi dari makalah ini bebas dari kekurangan dan
kesalahan, namun selalu ada yang kurang. Oleh karena itu, kami mengharapkan
kritik dan saran yang membangun agar makalah ini dapat lebih baik lagi. Akhir
kata kami berharap agar makalah ini bermanfaat bagi semua pembaca.

Jayapura, 25 Juli 2019

Penulis

Kelompok ICU

i
 LEMBAR PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
Laporan Makalah Seminar yang berjudul :

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. A. S DENGAN

DIAGNOSA MEDIS PJK OLD MIOCARD INFARK DI
RUANG ICU RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN

Dipersiapkan dan disusun oleh :

KELOMPOK D, E, F

Telah disetujui sebagai usulan Makalah Seminar dan dinyatakan

Telah memenuhi syarat untuk dipresentasikan

CI. Akademik CI. Wahana Praktek

John Toding Padang.M.Kep.,Ns.,Sp.Kep.M.B Rita, S.Kep., Ns

NIP. 19780607 200812 1 004

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Hasil pemeriksaan EKG ...................................................................... 34

iii
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................. ii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. iii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv

DAFTAR TABEL ................................................................................................. vii

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 1

1.2 Tujuan Penulisan .................................................................................... 2

1.3 Manfaat Penulisan .................................................................................. 3

BAB II TINJAUAN TEORI ................................................................................... 4

2.1 Konsep Penyakit ..................................................................................... 4

2.1.1 Definisi.............................................................................................. 4

2.1.2 Etiologi ............................................................................................. 4

2.1.3 Patofisiologi...................................................................................... 6

2.1.4 Tanda dan Gejala............................................................................. 10

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang ............................................................... 10

2.1.6 Komplikasi ..................................................................................... 12

2.1.7 Penatalaksanaan............................................................................ 13

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan PJK Old Infark Miokard (OMI) ...... 16

2.2.1 Pengkajian ..................................................................................... 16

2.2.2 Diagnosis Keperawatan ................................................................ 20

2.2.3 Intervensi Keperawatan ............................................................... 21

BAB III TINJAUAN KASUS ............................................................................... 31

3.1 Pengkajian Data .......................................................................................... 31

iv
 3.1.1 Identitas Klien ................................................................................. 31

3.1.2 Pengkajian Primer ........................................................................... 31

3.1.3 Primary Survey dan Secondary Survey........................................... 36

3.2 Klasifikasi Data ...................................................................................... 37

3.3 Analisa Data ........................................................................................... 38

3.4 Diagnosis Keperawatan .......................................................................... 40

3.5 Rencana Keperawatan ............................................................................ 41

3.6 Catatan Perkembangan ........................................................................... 47

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 67

v
vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Hasil pemeriksaan Laboratorium Ny. A.S .............................................. 33

Tabel 2. Terapi Medikamtosa Ny, AS .................................................................. 35
Tabel 3. Klasifikasi Data ....................................................................................... 37
Tabel 4. Rencana Keperawatan Ny. A.S ............................................................... 41
Tabel 5. Catatan Perkembangan Ny. A.S .............................................................. 47

vii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah suatu akibat terjadinya
penyempitan pembuluh darah, penyumbatan atau kelainan
pembuluhkoroner. Penyumbatan atau penyempitan pada penyakit jantung
koronerdapat menghentikan aliran darah ke otot jantung yang ditandai
denganrasa nyeri (Krisnatuti, 1999). Sumbatan paling sering akibat
penumpukanlemak di dinding darah koroner yang berakibat fatal apabila
tidak segeraditangani (Kurniadi, 2013).
Old Infark Miocard adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh
karena sumbatan arteri koroner (Hudak & Gallo; 2007). Sumbatan terjadi
oleh karena adanya ateroksklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga
menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung.
Berdasarkan badan kesehatan dunia (WHO) menyatakan bahwa
penyakit jantung merupakan penyebab kematian nomor satu secara global,
lebih banyak orang meninggal setiap tahunnya akibat penyakit jantung
daripada penyebab lain. Jumlah orang yang meninggal karena penyakit
pembuluh darah, terutama penyakit jantung dan stroke, akan meningkat
mencapai 23,3 juta pada tahun 2030 dan diproyeksikan untuk tetap menjadi
penyebab utama tunggal kematian (WHO, 2011).
Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan penyebab
kematian utama. Insiden kematian mendadak dari gangguan ini sangat
tinggi. Prevalensi penyakit jantung koroner berdasarkan wawancar
terdiagnosis dokter Indonesia sebesar 0,5% dan berdasarkan terdiagnosis
dokter atau gejala sebesar 1,5% (Riskesdas, 2013).

Berdasarkan survei selama 4 hari di ruang ICU Rumah Sakit Dian

Harapan pada tanggal 22 – 25 Juli 2019 teradapat 4 pasien jantung dengan

1
 2

berbagai komplikasi yang dialami pasien. Kelompok mengangkat kasus

tentang Penyakit Jantung Koroner (PJK) Old Miocard Infark yang
merupakan kasus yang cukup menarik.

1.2 Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum
Penerapan asuhan keperawatan Kritis pada pasien dengan diagnosa
medis PJK Old Miocard Infark di Ruangan ICU Rumah Sakit Dian
Harapan secara komprehensif.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui konsep penyakit PJK Old Miocard Infark.
b. Mengetahui konsep asuhan keperawatan Kritis pasien dengan
diagnosa medis PJK Old Miocard Infark.
c. Mendokumentasikan asuhan keperawatan Kritis
pada pasien dengan diagnosa medis PJK Old Miocard Infark di
Ruangan ICU Rumah Sakit Dian Harapan.
 3

1.3 Manfaat Penulisan

a. Bagi Instansi Kesehatan
Penulisan ini dapat digunakan untuk penyebaran informasi terkait
konsep penyakit, konsep asuhan keperawatan Kritis sebagai dasar
untuk melakukan promosi kesehatan tentang PJK Old Miocard Infark.
b. Bagi Institut Pendidikan
Diharapkan akan menjadi masukan untuk institusi Fakultas
Kedokteran, Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas
Cenderawasih, sebagai pengembangan ilmu yang telah ada dan dapat
dijadikan bahan untuk peneliti selanjutnya tentang PJK Old Miocard
Infark.
c. Bagi Masyarakat
Menambah wawasan masyarakat tentang penyakit PJK Old Miocard
Infark dan mengubah gaya hidup sehat untuk menurunkan resiko
terkena penyakit jantung.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Definisi
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan kondisi yang terjadi
akibat penumpukan plak di arteri jantung sehingga mengakibatkan suplai
darah ke jantung menjadi terganggu dan bisa menyebabkan serangan
jantung. Beberapa jenis penyakit yang termasuk dalam PJK sendiri antara
lain gagal jantung , angina pektoris, infark miokard akut/acute miocard
infark (AMI), dan infark miokard lama/old miocard infark
(OMI).Sumbatan paling sering akibat penumpukan lemak di dinding darah
koroner yang berakibat fatal apabila tidak segera ditangani (Kurniadi,
2013).
Old Infark Miokard adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh
karena sumbatan arteri koroner (Hudak & Gallo; 2007). Sumbatan terjadi
oleh karena adanya ateroksklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga
menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung.
Aterosklerotik adalah suatu penyakit pada arteri-arteri besar dan
sedang dimana lesi lemak yang disebut Plak Ateromatosa timbul pada
permukaan dalam dinding arteri. Sehingga mempersempit bahkan
menyumbat suplai aliran darah ke arteri bagiuan distal (Hudak & Gallo;
2007).

2.1.2 Etiologi
Old Infark miokard disebabkan oleh karena atherosclerosis atau
penyumbatan total atau sebagian oleh emboli dan atau thrombus.
1. Faktor penyebab :
a. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3
faktor:

4
 5

1) Faktor pembuluh darah :

a) Aterosklerosis
b) Spasme
c) Arteritis
2) Faktor sirkulasi :
a) Hipotensi
b) Stenosos aurta
c) Insufisiensi
3) Faktor darah :
a) Anemia
b) Hipoksemia
c) Polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat :
1) Aktifitas berlebihan
2) Emosi
3) Makan terlalu banyak
4) Hypertiroidisme
c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
1) Kerusakan miocard
2) Hypertropimiocard
3) Hypertensi diastolic
2. Faktor predisposisi
a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah
1) Usia lebih dari 40 tahun
2) Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita
meningkat setelah menopause
3) Hereditas
4) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
 6

b. Faktor resiko yang dapat diubah

1) Mayor
a) Hiperlipidemia
b) Hipertensi
c) Merokok
d) Diabetes
e) Obesitas
f) Diet tinggi lemak jenuh, kalori
2) Minor
a) Inaktifitas fisik
b) Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius,
kompetitif).
c) Stress psikologis berlebihan.

2.1.3 Patofisiologi
Thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner, sehingga suplai
nutrisi dan O2 ke bagian distal terhambat., sel otot jantung bagian distal
mengalami hipoksia iskemik infark, kemudian serat otot menggunakan
sisa akhir oksigen dalam darah, hemoglobin menjadi teroduksi secara total
dan menjadi berwarna birui gelap, dinding arteri menjadi permeable,
terjadilah edmatosa sel, sehingga sel mati.
Hipoksia yang terjadi pada jaringan otot jantung memaksa sel
untuk melakukan metabolisme CO2 (metabolisme anaerob), sehingga
menghasilkan asam laktat dan juga merangsang pengeluaran zat-zatiritatif
lainnya seperti histamin, kinin, atau enzim proteolitik sleuler merangsang
ujung-ujung syaraf reseptor nyeri di otot jantung, impuls nyeri dihantarkan
melalui serat sraf aferen simpatis, kemudian dihantarkan ke thalamus,
korteks serebri, serat saraf aferen, dan dipersepsikan nyeri. Perangsangan
syaraf simpatis yang berlebihan akan menyebabkan:
 7

1. Meningkatkan kerja jantung dengan menstamulasi SA Node sehingga

menghasilkan frekuensi denyut jantunglebih dari normal (takikardi).
2. Merangsang kelenjar keringat sehingga ekresi keringat berlebihan.
3. Menekan kerja parasimpatis, sehingga gerakan peristaltik menurun,
akumulai cairan di saluran pencernaan, rasa penuh di lambung,
sehingga merangsangf rasa mual/muntah.
4. Vasokonstriksi pembuluh darah perifer, sehinga alir balik darah vena
ke atrium kanan meningkat, dan akhirnya tekanan darah meningkat.
 8

Skema 2.1 Pathway PJK Old Miocard Infark

Aterosklerosis Trombosis

Aliran darah ke jantung

O2 dan Nutrisi

Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2 ke jantung

Hipoksia iskemik infark

Suplay O2 ke miokard

Kemampuan kontraksi ventrikel Suplai O2 ke jantung Seluler hipoksia

Darah kembali ke atrium Hipotesi jantung Integritas membrane

berubah

Tekanaan Vena pulmo Metabolisme anaerob Kontraktilitas

Cairan merembes dari Timbunaan asam laktat Penurunan

Kapiler Paru ke alveola curah jantung

Edema paru Intoleransi Aktivitas

Difusi O2 terganggu

Gangguan Pertukaran Gas Tekanaan perfusi Cardiac Output

Ginjal

Merangsang pelepasan bradikinin Pelepasan renin O2 ke perifer

Aktivasi nosisepto Pelepasan adortoun Gangguan perfusi

jar. perifer
Implus ke thalamus Retensi natrium
dan cairan
Implus ke conteks serebri
Edema
Interprestasi nyeri
Kelebihan volume cairan
Nyeri Akut Cemas
 9

Sumber: Modifikasi dari sumber Brunner and Suddart (2011), textbook of

medical-surgical nursing
2.1.4 Tanda dan Gejala
1. Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan
lengan atas kiri, kebanyakan lamanya 30 menit sampai beberapa jam,
sifatnya seperti ditusuk-tusuk, ditekan, tertindik.
2. Takikardi.
3. Keringat yang berlebih.
4. Kadang mual bahkan muntah diakibatkan karena nyeri hebat dan
reflek vasosegal yang disalurkan dari area kerusakan miokard ke
trakus gastro intestinal.
5. Dispnea
6. Abnormal pada pemeriksaan EKG. Perubahan EKG yang terjadi pada
fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini
terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi kemudian ialah
adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

1. EKG
Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q.
patologis
2. Enzim Jantung
a. CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-
6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48
jam.
b. LDH/HBDH
Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk
kembali normal.
c. AST/SGOT
Meningkat (kurang nyata/khusus) terjadi dalam 6-12 jam,
memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari

10
 11

3. Elektrolit
Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,
missal hipokalemi, hiperkalemi
4. Sel darah putih
Leukosit (10.000 – 20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah
IMA berhubungan dengan proses inflamasi.
5. Kecepatan sedimentasi
Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi.
6. Kimia
Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ
akut atau kronis.
7. GDA
Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau
kronis.
8. Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.
9. Foto dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK
atau aneurisma ventrikuler.
10. Ekokardiogram
Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau
dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.
11. Pemeriksaan pencitraan nuklir
Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia
missal lokasi atau luasnya IMA
Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik
12. Pencitraan darah jantung (MUGA)
Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan
dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah).
 12

13. Angiografi koroner

Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner.Biasanya
dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan
mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu
dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty
atau emergensi.
14. Digital subtraksion angiografi (PSA)
Teknik yang digunakan untuk menggambarkan
15. Nuklear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup
ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark
dan bekuan darah.
16. Tes stress olahraga
Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering
dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase
penyembuhan.

2.1.6 Komplikasi
1. Edema paru akut
Terjadi peningkatan akhir diastol ventrikel kiri dan peningkatan
tekanan vena pulmonal sehingga meningkatkan tekanan hydrostatic
yang mengakibatkan cairan merembes keluar.
2. Gagal jantung
Karena ada kelainan otot jantung menyebabkan menurunnya
kontraktilitas, sehingga jantung tidak mampu memompa darah dengan
adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi.
3. Syok kardiogenik
Karena adanya kerusakan jantung mengakibatkan penurunan curah
jantung, sehingga menurunkan tekanan darah arteri ke organ-organ
vital.Adapun tand-tandanya tekanan darah rendah, nadi cepat dan
lemah, hipoksia, kulit dingin dan lembab.
 13

4. Tromboemboli
Kurangnya mobilitas pasien dengan sakit jantung dan adanya
gangguan sirkulasi yang menyertai kelainan ini berperan dalam
pembentukan thrombus intracardial dan intravesikula.
5. Disritmia
Gangguan irama jantung akibat penurunan oksigen ke jantung.
6. Rupture miokardium
Dapat terjadi bila terdapat infark miokardium, proses infeksi dan
disfungsi miokadium lain yang menyebabkan otot jantung melemah.
7. Efusi pericardial/tamponade jantung
Masuknya cairan kedalam kantung perikardium karena adanya
perikarditis dan gagal jantung.

2.1.7 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Berikan oksigen meskipun kadar oksigen darah normal. Persediaan
oksigen yang melimpah untuk jaringan, dapat menurunkan beban
kerja jantung. Oksigen yang diberikan 5-6 L /menit melalu binasal
kanul.
b. Pasang monitor kontinyu EKG segera, karena aritmia yang
mematikan dapat terjadi dalam jam-jam pertama pasca serangan.
c. Pasien dalam kondisi bedrest untuk menurunkan kerja jantung
sehingga mencegah kerusakan otot jantung lebih lanjut.
Mengistirahatkan jantung berarti memberikan kesempatan kepada
sel-selnya untuk memulihkan diri.
d. Pemasangan IV line untuk memudahkan pemberan obat-obatan
dan nutrisi yang diperlukan. Pada awal-awal serangan pasien tidak
diperbolehkan mendapatkan asupa nutrisi lewat mulut karena akan
meningkatkan kebutuhan tubuh erhadap oksigen sehingga bisa
membebani jantung.
 14

2. Penatalaksanaan Medis
a. Pasien yang dicurigai atau dinyatakan mengalami infark
seharusnya mendapatkan aspirin (antiplatelet) untuk mencegah
pembekuan darah. Sedangkan bagi pasien yang elergi terhadap
aspirin dapat diganti dengan clopidogrel.
b. Nitroglycerin dapat diberikan untuk menurunkan beban kerja
jantung dan memperbaiki aliran darah yang melalui arteri koroner.
Nitrogliserin juga dapat membedakan apakah ia Infark atau
Angina, pada infark biasanya nyeri tidak hilang dengan pemberian
nitrogliserin.
c. Morphin merupakan antinyeri narkotik paling poten, akan tetapi
sangat mendepresi aktivitas pernafasan, sehingga tdak boleh
digunakan pada pasien dengan riwayat gangguan pernafasan.
Sebagai gantinya maka digunakan petidin.
d. Vasodilatator pilihan untuk mengurangi rasa nyeri jantung adalah
nitroglycerin, baik secara intra vena maupun sublingual, efek
sampingnya yaitu dapat mengurangi preload, beban kerja jantung
dan afterload.
e. Heparin adalah anti koagulan pilihan utama, heparin bekerja
memperpanjang waktu pembekuan darah, sehingga mencegah
thrombus trombolitik.
f. Untuk melarutkan thrombus yang telah terbentuk di arteri koroner,
memperkecil penyumbatan dan meluasnya infark, teombolitik yang
biasa digunakan adalah streptokinase, aktifasi plasminogen
jaringan dan amistropletase.
g. Pemberian dibatasi hanya untukk pasien yang tidak efektif dengan
pemberian nitrat dan antiloagulan, analgetik pilihan adalah morvin
sulfat secara IV.
h. Obat-obatan trombolitik untuk memperbaiki kembali airan darah
pembuluh darah koroner, sehingga referfusi dapat mencegah
kerusakan miokard lebih lanjut. Obat-obatan ini digunakan untuk
 15

melarutkan bekuan darah yang menyumbat arteri koroner. Waktu

paling efektif pemberiannya adalah 1 jam stelah timbul gejal
pertama dan tidak boleh lebih dari 12 am pasca serangan. Selain itu
tidak boleh diberikan pada pasien diatas 75 tahun. Contohnya
adalah streptokinase.
i. Beta Blocker untuk menurunkan beban kerja jantung. Bisa juga
digunakan untuk mengurangi nyeri dada atau ketidaknyamanan
dan juga mencegah serangan jantung tambahan. Beta bloker juga
bisa digunakan untuk memperbaiki aritmia. Terdapat dua jenis
yaitu cardioselective (metoprolol, atenolol, dan acebutol) dan non-
cardioselective (propanolol, pindolol, dan nadolol).
j. Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors. Obat-obatan ini
menurunkan tekanan darah dan mengurangi cedera pada otot
jantung. Obat ini juga dapat digunakan untuk memperlambat
kelemahan pada otot jantung.Misalnya captropil.
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan PJK Old Infark Miokard (OMI)
2.2.1 Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, tanggal masuk,
nomor register, diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang timbul pada pasien dengan Old Infark
Miokard yaitu nyeri dada yang khas (seperti tertekan, berat, atau
penuh).
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur.
2) Faktor perangsang nyeri yang spontan.
3) Kualitas nyeri: rasa nyeri digambarkan dengan rasa sesak
yang berat atau mencekik.
4) Lokasi nyeri: dibawah atau sekitar leher, dengan dagu
belakang, bahu atau lengan.
5) Beratnya nyeri: dapat dikurangi dengan istirahat atau
pemberian nitrat.
6) Waktu nyeri: berlangsung beberapa jam atau hari, selama
serangan pasien memegang dada atau menggosok lengan
kiri.
7) Diaforeasi, muntah, mual, kadang-kadang demam, dispnea.
8) Syndrom syock dalam berbagai tingkatan.
b. Riwayat kesehatan dahulu
1) Riwayat pembuluh darah arteri.
2) Riwayat merokok.
3) Kebiasaan olahraga yang tidak teratur.
4) Riwayat Diabetes Melitus, hipertensi, gagal jantung
kongestif.

16
 17

5) Riwayat penyakit pernafasan kronis.

c. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat keluarga penyakit jantung , Diabetes Melitus, stroke,
hipertensi, penyakit vaskuler periver.
4. Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien Old Infark
Miokard Akut biasanya baik atau kompos mentis (CM) dan akan
berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi sistem
saraf pusat.
5. Primary survey
a. Airway
1) Sumbatan atau penumpukan sekret,
2) Batuk dengan atau tanpa sputum
3) Wheezing atau krekles
b. Breathing
1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3) Ronchi, krekles
4) Ekspansi dada tidak penuh
5) Penggunaan alat bantu nafas
c. Circulation
1) Nadi lemah, tidak teratur
2) Takikardi
3) Tekanan darah meningkat/menurun
4) Edema
5) Gelisah
6) Akral dingin
7) Kulit pucat, sianosis
8) Output urin menurun
 18

6. Secondary Survey
a. Aktivitas
Gejala : Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup
menetap, jadwal olahraga tidak teratur.
Tanda : Takikardi, dispnea pada istirahat atau aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner,
masalah tekanan darah, diabetes mellitus.
Tanda:
1) Tekanan darah: dapat normal/naik/turun, perubahan
postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri.
2) Nadi: Dapat normal, penuh atau tidak kuat atau
lemah/kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat,
tidak teratur (disritmia).
3) Bunyi jantung: Bunyi jantung ekstra: S3 atau S4 mungkin
menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilitas
atau complain ventrikel.
4) Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi
otot jantung.
5) Friksi: Dicurigai perikarditis.
6) Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur.
7) Edema: Distensi vena jugularis, edema dependent, perifer,
edema umum, krekles, mungkin ada dengan gagal jantung
atau ventrikel.
8) Warna: Pucat atau sianosis, kuku datar, pada membrane
mukosa atau bibir.
c. Integritas ego
Gejala : Menyangkal gejala pusing atau adanya kondisi
takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada
penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan,
kerja, keluarga.
 19

Tanda : Menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata,

gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri
sendiri, koma nyeri.
d. Eliminasi
Tanda : Normal, bunyi usus menurun
e. Makanan atau cairan
Gejala : Mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati, atau
terbakar.
Tanda : Penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat,
muntah, penurunan berat badan.
f. Neurosensori
Gejala : Pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun
(duduk atau istirahat).
Tanda : perubahan mental, kelemahan.
g. Nyeri dan ketidaknyamanan
Gejala:
1) Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat/tidak
berhubungan dengan aktifitas), tidak hilang dengan
istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri
dalam dan visceral).
2) Lokasi: tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial,
dapat menyebar ke tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu
lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen,
punggung, leher.
3) Kualitas: “crushing”, menyempit, berat, menetap, tertekan.
4) Intensitas: biasanya 10 (pada skala 1-10), mungkin
pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.
h. Pernafasan
Gejala : Dispnea tanpa/dengan kerja, dispnea nocturnal,
batuk dengan/tanpa produksi sputum, riwayat
merokok, penyakit pernafasan kronis.
 20

Tanda : Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas

sesak/kuat, pucat, sianosis, bunyi nafas (bersih,
krekles, mengi) sputum.
i. Interaksi social
Gejala : Stress, kesulitan koping dengan stressor yang ada
missal: penyakit, perawatan di rumah sakit.
Tanda : Kesulitan istirahat dengan tenang, respon terlalu
emosi, menarik diri.

2.2.2 Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis.
2. Risiko penurunan curah jantung b.d penurunan karakteristik miokard.
3. Gangguan pertukaran gas b.dgangguanalirandarahke alveoli.
4. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d iskemik, kerusakan otot jantung,
penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria
5. Kelebihan volume cairan b.d penurunan perfusi ginjal.
6. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan miocard
ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam
aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum
7. Cemas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas
biologis
 21

2.2.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi NIC
1 Nyeri akut NOC Pain management
Definisi: pengalaman sensori dan emosional yang a) Pain level a) Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan
tidak menyenangkat yang muncul akibat kerusakan b) Pain control rasa nyeri dada tersebut.
jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan b) Monitor tanda – tanda vital
dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Kriteria hasil: c) Pertahankan oksigenasi dengan kanul
Association for the Study of Pain); awitan yang tiba – a) Ekspresi wajah rileks/tenang, tidak d) Bantu klien melakukan teknik relaksasi, perilaku
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat tegang distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi b) Melaporkan nyeri dada berkurang > e) Anjurkan klien menghentikan aktifitas selama ada
dan berlangsung < 3 bulan. 3 serangan dan istirahat.
Batasan karakteristik : c) Nadi 60-100 kali/menit f) Kolaborasi dengan terapi farmakologis dalam
a) Laporan secara verbal atau non verbal d) Tekanan darah 120/80 pemberian analgetik.
b) Fakta dari observasi
c) Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
d) Gerakan melindungi
e) Tingkah laku berhati-hati
f) Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
g) Terfokus pada diri sendiri
 22

h) Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
i) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
j) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
k) Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
l) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
m) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis
2 Penurunan curah jantung NOC Cardiac Care
Definisi: Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh a) Cardiac Pump effectiveness Vital Sign Monitoring
 23

jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. b) Circulation Status a) Kaji dan pantau TTV tiap jam
Batasan karakteristik : c) Vital Sign Status b) Kaji dan pantau EKG tiap hari
1. Perubahan frekuensi/ irama jantung d) Tissue perfusion: perifer c) Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan
a. Aritmia COP, TD
b. Bradikardi/ takikardi Kriteria hasil: d) Monitor haluaran urin
c. Perubahan EKG a) Tidak ada edema e) Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai
d. palpitasi b) Tidak ada disritmia indikasi
2. Perubahan preload c) Haluaran urin normal f) Berikan oksigen sesuai kebutuhan
a. Edema, keletihan d) TTV dalam batas normal g) Pertahankan tirah baring selama fase akut
b. Peningkatan CVP h) Berikan makanan sesuai diitnya
c. Murmur i) Hindari valsase manuaver, mengejan
d. Peningkatan berat badan j) Anjurkan klien untuk mengurangi stress
3. Perubahan afterload k) Kolaborasi dengan terapi farmakologis
a. Kulit lembab
b. Penurunan nadi perifer
c. Dipsnea
d. Oliguria
e. Perubahan warna kulit
4. Perubahan kontraktilitas
a. Batuk
 24

b. Ortopnea
c. Bunyi S3 dan S4
5. Perilaku/ emosi
Ansietas, gelisah
Faktor yang berhubungan :
1. Perubahan afterload
2. Perubahan kontraktilitas
3. Perubahan frekuensi jantung
4. Perubahan preload
5. Perubahan irama
6. Perubahan volume sekuncup
3. Gangguan pertukaran gas NOC Airway Management
Definisi: Kelebihan atau defisit pada oksigenasi a) Respiratory Status: gas exchange Respiratory Monitoring
dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran b) Respiratory Status: ventilation a) Catat frekuensi dan kedalaman pernafasan,
alveolar-kapiler. c) Vital Sign Status penggunaan alat bantu pernafasan
Batasan karakteristik : b) Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan/tidak
a) Gangguan penglihatan Kriteria hasil: adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan
b) Penurunan CO2 a) Tidak sesak nafas misalnya krakles, ronchi.
c) Takikardi b) Tidak gelisah c) Lakukan tindakan untuk memperbaiki /
d) Hiperkapnia c) GDA dalam batas normal (PaO2<80 mempertahankan jalan nafas misalnya: batuk,
 25

e) Keletihan mmHg, PaCo2>45 mmHg dan saturasi penghisapan lender.

f) somnolen <80 mmHg) d) Tinggikan kepala/tempat tidur sesuai kebutuhan /
g) Iritabilitas toleransi klien.
h) Hypoxia e) Kolaborasi dengan terapi farmakologis.
i) Dyspnoe
j) nasal faring
k) AGD Normal
Faktor faktor yang berhubungan :
a) ketidakseimbangan perfusi ventilasi
b) perubahan membran kapiler-alveolar
4. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer NOC NIC
Definisi : 1. circulation status Peripheral Sensation Management (Management sensasi

Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat 2. tissue perfusion : cerebral perifer)
a) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
mengganggu kesehatan,
Kriteria Hasil : terhadap rangsangan panas/ dingin/ tajam/ tumpul
Batasan karakteristik :
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi b) Monitor adanya parastase
a) Tidak ada nadi
yang ditandai dengan : c) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
b) Perubahan fungsi motorik
a) Tekanan systole dan diastole ada isi atau laserasi
c) Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas,
dalam rentang yang diharapkan d) Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
rambut, kelembapan, kuku, sensasi, suhu)
b) Tidak ada ortostatik hipertensi e) Monitor kemampuan BAB
d) Indeks anke brakial > 0,90
 26

e) Perubahan tekanan darah di ekstremitas c) Tidak ada tanda – tanda f) Kolaborasi pemberian analgetik
f) Waktu pengisian darah di kapiler > 3 detik peningkatan tekanan g) Monitor adanya tromboplebitis
g) Penurunan nadi intracranial (tidak lebih dari 15 h) Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
h) Edema mmHg)
i) Nyeri ekstremitas 2. Mendemonstrasikan kemampuan
j) Bruit kognitif yang ditandai dengan :
k) Parastesia a) Berkomunikasi dengan jelas dan
Factor yang berhubungan : sesuai dengan kemampuan
a) Diabetes militus b) Menunjukkan perhatian,
b) Hipertensi konsentrasi dan orientasi
c) Kurang pengetahuan tentang proses penyakit c) Memproses informasi
d) Kurang pengetahuan tentang factor pemberat d) Membuat keputusan dengan
benar
3. Menunjukkan fungsi sensorik
motorik cranial yang utuh : tingkat
kesadaran

5. Kelebihan Volume Cairan NOC : Fluid management

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat a) Electrolit and acid base balance a) Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 27

Batasan karakteristik : b) Fluid balance b) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
a) Berat badan meningkat pada waktu yang c) Hydration c) Pasang urin kateter jika diperlukan

singkat d) Monitor hasillAb yang sesuaidenganretensicairan

Kriteria Hasil:
b) Asupan berlebihan dibanding output
a) Terbebasdari edema, efusi, anaskara
c) Tekanan darah berubah, tekanan arteri
b) Bunyinafasbersih, tidak ada
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
dyspneu/ortopneu
d) Distensi vena jugularis
c) Terbebasdaridistensi vena jugularis,
e) Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak reflek hepatojugular (+)
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal d) Memeliharatekanan vena sentral,
(Rales atau crakles), kongestikemacetan tekanan kapiler paru, output jantung
paru, pleural effusion dan vital sign dalam batas normal
f) Hb dan hematokrit menurun, perubahan e) Terbebas dari kelelahan, kecemasan
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis atau kebingungan
(BUN ,Hmt , osmolalitasurin)
e) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
f) Monitor vital sign
g) Monitor indikasiretensi/kelebihancairan (cracles,
CVP ,edema, distensivenaleher, asites)
h) Kaji lokasi dan luas edema
i) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
j) Monitor status nutrisi
k) Berikan diuretik sesuai interuksi

g) Suara jantung SIII f) Menjelaskanindikatorkelebihancairan l) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
h) Reflek hepatojugular positif
m) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
i) Oliguria, azotemia
memburuk
j) Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Fluid Monitoring
 28

Faktor-faktor yang berhubungan : a) Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
a) Mekanisme pengaturan melemah eliminaSi

b) Asupan cairan berlebihan b) Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
c) Asupan natrium berlebiha
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
c) Monitor berat badan
d) Monitor serum dan elektrolit urine
e) Monitor serum dan osmilalitas urine
f) Monitor BP, HR, dan RR
g) Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
h) Monitor parameter hemodinamik infasif
i) Catat secara akutar intake dan output
j) Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
k) Monitor tanda dan gejala dari odema
l) Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

6 Intoleransi Aktivitas NOC Energy Management

 29

Definisi: Ketidakcukupan energi psikologis atau a) Energy conservation Activity Therapy

fisiologis untuk melanjutkan atau menyesuaikan
aktivitaskehidupan sehari – hari yang harus atau
yang ingin dilakukan.
b) Self Care: ADLs a) Kaji frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD selama
dan sesudah aktivitas.
Kriteria hasil: b) Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
a) Klien berpartisipasi dalam aktivitas c) Tingkatkan istirahat
sesuai kebutuhan d) Batasi aktivitas pada dasar nyeri dan berikan aktivitas
b) Nadi 60-100 kali/menit sensori yang tidak berat.
c) TD 120/80 mmHg e) Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
aktivitas, contoh: bangun dari kursi bila tidak ada nyeri,
ambulasi dan istrahat selama 1 jam setelah makan.
f) Kolaborasi dengan terapi farmakologis.

7. Cemas NOC Anxiety Reduction (penurunankecemasan)

Definisi : a) Anxiety control a) Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan b) Coping b) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner KriteriaHasil : c) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); a) Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi mengungkapkan gejala cemas d) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan b) Mengidentifikasi, mengungkapkan mengurangi takut
adanya ancaman yang akan datang dan dan menunjukkan tehnik untuk e) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
 30

memungkinkan individu untuk mengambil langkah mengontol cemas tindakan prognosis

untuk menyetujui terhadap tindakan c) Vital signdalambatas normal f) Dorong keluarga untuk menemani anak
Ditandai dengan d) Posturtubuh, ekspresiwajah, bahasa g) Lakukan back / neck rub
 Gelisah tubuh dan tingkat aktivitas h) Dengarkan dengan penuh perhatian
 Insomnia menunjukkan berkurangnya i) Identifikasi tingkat kecemasan
 Resah kecemasan j) Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

 Ketakutan kecemasan

 Sedih k) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

 Fokuspadadiri ketakutan, persepsi

 Kekhawatiran l) Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

m) Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Cemas
 31

BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian Data
3.1.1 Identitas Klien
a. Nama klien : Ny. A.S
b. Umur : 72 Tahun. 6 bulan. 19 hari
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. No. RM : 00-09-80-52
e. Nama Keluarga : Ny. A.S
f. Agama : Kristen Protestan
g. Suku : Tanah Merah
h. Pendidikan : SR (Tidak Tamat)
i. Sumber Informasi : Klien dan Keluarga
j. Pekerjaan : IRT
k. Alamat Rumah : Padang Bulan II
l. Diagnosa Medis : PJK/OMI ANTEROSEPTAL
m. Datang ke RS tanggal : 21 Juli 2019 Pukul 01.00 wit
n. Masuk ICU : 22 Juli 2019 Pukul 07.30 wit
o. Tanggal Pengkajian : 22 Juli 2019 Pukul 10.00 wit
p. Kendaraan : Kendaraan Pribadi

3.1.2 Pengkajian Primer

a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 21-07-2019, sebelum dibawah ke IGD
RSDH, pada saat dirumah klien merasa dada bawah dekat uluh hati terasa
sakit seperti ditusuk-tusuk sampai ke dada sebelah kiri dan menetap,
 32

muntah ± 5 kali, kaki sebelah kiri bengkak, lalu klien dibawa ke IGD
RSDH. Pada saat pengkajian klien mengatakan masih sesak namun, ada
batuk dan klien tampak ekspresi wajah meringis saat bergerak.
P : Nyeri datang tiba - tiba
Q : Nyeri seperti terlilit
R : dada bawah dekat ulu hati
S : 6 ( Sedang )
T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30 menit
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit jantung, Hipertensi dan Diabetes melitus.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 3 tahun yang
lalu dan klien pernah dirawat di RSDH sampai saat ini ± 6x ( Tahun 2017
( 2x ), sedangkan pada tahun 2018 ( 1x ), Tahun 2019 (2x). 2 minggu
yang lalu klien post rawat inap di RSDH, dengan keluhan yang sama
yaitu : Nyeri dada, Nyeri uluh hati, penyakit hipertensi.
e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah

Nama Pasien : Ny. A.S

Umur : 72 Tahun. 6 bulan. 19 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Padang Bulan 2
Tempat Pemeriksaan : Laboratorium Kesehatan RSDH
Tanggal Registrasi : 22-07-2019
Tanggal Sampling : 22 Juli 2019 Pukul 02:02:00
Tanggal Selesai : 22 Juli 2019 Pukul 02:30:00
 33

Tabel 1. Hasil pemeriksaan Laboratorium Ny. A.S

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

NORMAL
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 9.1 11,5 – 16,5 gr%
Basofil 2,0 0-1 %
Monosit 10,1 2-10 %
Hematokrit 28,0 37-45 %
Trombosit 626 150-450 10ˆ3/MM3
Kimia Darah 1
RFT
Ureum 60 10-50 mg/dl
Creatinine 1,9 0,5-1,2 mg/dl
Kimia Darah
CKMB 17,7 0,0-25,0 U/L
Troponin T 82,39 H < 14 µg/L
Elektrolit
Chlorida 109 95-108 mg/dl
Kalium 3,0 3,5-5,5 mg/dl
 34

2. Pemeriksaan EKG

Nama Pasien : Ny. A.S

Tanggal Pemeriksaan : 22 Juli 2019 Pukul 00:49:00
Hasil :

Gambar 1. Hasil pemeriksaan EKG

 35

f. Terapi

Di ruang ICU

Tabel 2. Terapi Medikamtosa Ny, AS

Cara
No Nama Obat Dosis Waktu Fungsi Obat
Pemberian
1 IVFD NaCl 500 ml Intravena 20 tpm Mengatasi atau mencegah
kehilangan sodium yang
disebabkan oleh dehidrasi.
2 Diviti 2,5 mg Sc 24 Jam Mencegah pembekuan
darah
3 Ranitidine 50 mg Intravena 12 Jam Mengurasi jumlah asam
lambung
4 Clopidogrel 75 ml Oral 24 Jam Mencegah trombosit
(platelet) membentuk
gumpalan
5 Tromboaspilet 80 mg Oral 24 Jam Mengencerkan darah dan
mencegah penggumpalan
darah
6 ISDN 5 mg Oral 8 Jam Mengatasi nyeri dada pada
penyakit jantung
7 Artovastatin 20 mg Oral 24 Jam Menurunkan kolesterol
LDL, Trigliserida,
kolesterol HDL
8 Bisoprolol 25 mg Oral 24 Jam Mengobati
Hipertensi/tekanan darah
tinggi, Angina pectoris,
Aritmia, Gagal jantung.
9 Lactulosa 5 ml Oral 8 Jam Mengatasi konstipasi atau
sulit buang air besar.
 36

3.1.3 Primary Survey dan Secondary Survey

a. Airway
1. Jalan napas : Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret
2. Suara Napas : Ronchi
b. Breathing
1. Pola Napas : Dispnoe
2. Respirasi : 24x/ menit
3. Irama Napas : Tidak Teratur (Irreguler)
4. Jenis Pernapasan : Pernafasan dada, relaksasi dada (-)
c. Circulation
1. Akral hangat
2. Bibir pucat dan Konjungtiva anemis
3. CRT : >2 detik
4. Tekanan darah : 184/81 mmHg
5. Nadi : 53 x/menit
d. Disability
1. Tingkat kesadaran: Composmentis, GCS=15 (E=4, M=6, V=5)
2. Pupil : Isokor (+) / (+)
3. Respon cahaya : (+)
4. Diameter pupil : 2 mm
5. Kekuatan otot : 5 5
4 4
e. Exposure
Tidak ada jejas pada daerah tubuh
f. Fahrenheit
1. Suhu : 36 ̊C
2. Riwayat pemakaian obat : Klien mengatakan pernah konsumsi obat
penurun darah tinggi dan obat lambung,
 37

namun klien tidak dapat mengingat nama

obat.
3. Riwayat penyakit : Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
hipertensi sejak tahun 2017 dan riwayat sakit
maag.

3.2 Klasifikasi Data

Tabel 3. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
Klien mengatakan: Klien tampak:
- Sesak - Lemah
- Dada bawah dekat ulu hati terasa sakit - Suara napas ronkhi
seperti ditusuk-tusuk sampai ke dada - Pola napas dispnoe
sebelah kiri. - Irama napas tidak teratur/irreguler
P : Nyeri datang tiba - tiba - TTV :
Q : Nyeri seperti terlilit TD : 184/81 mmHg
R : dada bawah dekat ulu hati RR : 24x /menit
S : 6 ( Sedang ) N : 53x/menit
T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30 SpO2 : 98 %
menit - Akral : hangat
- Badan lemas - CRT : > 2 detik
- Mudah lelah saat beraktivitas - Ekspresi wajah meringis saat bergerak
- Kaki kiri bengkak - Sesak dan mudah lelah saat
bergerak/beraktifitas
- Kekuatan otot :
- 5 5
4 4
- Klien tirah baring
 38

3.3 Analisa Data

Tabel 4, Analisa Data
NO DATA PENYEBAB MASALAH
1 Ds : Klien mengatakan: gagal pompa ventrikel Ketidakefektifan
- Sesak kanan pola nafas

Do: Klien tampak : Tekanan diastole

- Sesak meningkat
- RR = 24x /menit
- Suara napas ronkhi Kebutuhan O2
- Pola napas takipnea meningkat
- Irama napas tidak teratur/irreguler
- Klien sesak saat diajak berbicara Mendesak diafragma
dengan perawat
Sesak nafas

Ketidakefektifan pola
nafas
2. Ds: Klien mengatakan: Aliran O2 arteri Nyeri akut
- Dada bawah dekat ulu hati terasa koronaria menurun
sakit seperti ditusuk-tusuk sampai
ke dada sebelah kiri.
P : Nyeri datang tiba - tiba Jantung kekurangan
Q : Nyeri seperti terlilit O2
R : dada bawah dekat ulu hati
S : 6 ( Sedang ) Iskemia otot jantung
T : Nyeri hilang timbul, durasi
±30 menit Penimbunan asam
laktat
Do: Klien tampak:
- Ekspresi wajah meringis saat Pelepasan bradikini
bergerak
persepsi nyeri di
hipotalamus

Nyeri akut

3 Ds : Klien mengatakan : Suplai O2 ke jaringan Kelebihan

- Kaki kiri bengkak volume cairan
 39

Do : Klien tampak Pe perfusi ginjal

- Odema pada bagian kaki
- CRT > 2 detik
- Kulit kering RAA
- BAK tidak ada sejak pagi
- Hematokrit : 28,0 % Pelepasan ADH
- Ureum : 60 mg /dl
- Kreatinin : 69 mg /dl
Retensi natrium &
cairan

Edema

Kelebihan volume
cairan

4 Ds: Klien mengatakan Suplay darah ke Intoleransi

- Badan lemas jaringan aktifitas
- Mudah lelah saat beraktivitas
- Kaki kiri bengkak Metabolism anaerob
Do: Klien tampak
- Sesak dan mudah lelah saat Pembentukan ATP
bergerak/beraktifitas
- Kekuatan otot : Lelah
5 5
4 4 Intoleransi aktivitas
- Klien tirah baring
 40

3.4 Diagnosis Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan suplai O2 berkurang.
2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri koroner
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema : volume cairan tidak
seimbang
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2
dengan kebutuhan
 41

3.5 Rencana Keperawatan

Nama : Ny. A.S
Ruangan : ICU
Tanggal : 22 Juli 2019
Diagnosis Medis : PJK/ OMI ANTEROSEPKAL
Tabel 5. Rencana Keperawatan Ny. A.S
HARI/ DIAGNOSIS
NO DATA PENUNJANG TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
TGL KEPERAWATAN
1 Senin, 22 Ketidakefektifan Ds : Klien  Respiratory Status : 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
Juli 2019 mengatakan: Ventilation (TD, ND, RR, SB, keadaan umum pasien
pola nafas
- Sesak
berhubungan  Respiratory Status : Frekuensi napas, 2. Posisi semi fowler dapat
Airway Patency Irama pernafasan meningkatkan
dengan suplai O2 Do: Klien tampak :
- Sesak  Vital Sign Status dan Pola kenyamanan pasien
berkurang - RR = 24x /menit
pernafasan. 3. Untuk membantu pasien
- Suara napas ronkhi
- Pola napas Kriteria Hasil 2. Berikan posisi dalam pernafasan
takipnea  Mendemonstrasikan nyaman (semi 4. Dapat membantu
- Irama napas tidak
batuk efektif dan suara fowler) mengeluarkan dahak
teratur/irreguler
- Klien sesak saat nafas yang bersih, tidak 3. Kolaborasi dalam

diajak berbicara ada sianosis dan pemberian Terapy

dyspneu ( mampu O2
 42

dengan perawat mengelurakan sputum, 4. Ajarkan klien

mampu bernafas dengan teknik batuk
mudah, tidak ada pursed efektif
lips )
 Menunjukan jalan nafas
yang paten ( klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuansi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal )
 Tanda-tanda Vital dalam
rentang normal ( tekanan
darah, nadi, pernafasan
2. Senin, 22 Nyeri akut Ds: Klien mengatakan:  Pain level 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk menentukan
Juli 2019 - Dada bawah  Pain Control nyeri secara intervensi yang akan
berhubungan
dekat ulu hati
dengan isckemia  Comfort Level komprehensif dilakukan
terasa sakit
seperti ditusuk- Kriteria Hasil : termasuk lokasi, 2. Variasi penampilan
jaringan sekunder
tusuk sampai ke  Mampu mengontrol karakteristik, durasi, perilaku pasien dapat
terhadap dada sebelah kiri.
 43

sumbatan arteri P : Nyeri datang nyeri ( tahu penyebab frekuensi, kualitas terjadi sebagai temuan
tiba - tiba nyeri,mampu dan factor pengkajian
koroner
Q : Nyeri seperti
menggunakan tehnik presipitasi 3. Hipertensi dapat
terlilit
R : dada bawah nonfarmakologi untuk 2. Observasi reaksi meningkatkan
dekat ulu hati mengurangi verbal dan kerusakan myocardial
S : 6 ( Sedang )
nyeri,mencari bantuan ) nonverbal dari dan kegagalan ventrikel
T : Nyeri hilang
timbul, durasi  Melaporkan bahwa nyeri ketidaknyamanan 4. Menurunkan rangsang
±30 menit berkurang dengan 3. Observasi TTV external ( ancietas dan
menggunakan 4. Berikan lingkungan regangan jantung
Do: Klien tampak:
- Ekspresi wajah manajemen nyeri yang tenang, 5. Dapat mengurangi nyeri
meringis saat  Mampu mengenali nyeri aktivitas perlahan,
bergerak ( skala, intensitas, tindakan nyaman.
frekuensi dan tanda 5. Ajarkan penanganan
nyeri ) nyeri dengan teknik
 Menyatakan rasa non farmakologi.
nyaman setelah nyeri
berkurang
3. Senin, 22 Kelebihan volume Ds : Klien mengatakan  Fluid balance 1. Observasi status 1 curiga adanya kelebihan
Juli 2019 :  Hydration cairan klien (Timbang
volume cairan
cairan
- Kaki kiri bengkak  Nutritional Status : berat bada,
berhubungan Food and Fluid Intake keseimbangan inteake 2 Menigkatkan dieresis
output, turgor kulit
Do : Klien tampak
 44

dengan edema : - Edema pada Kriteria Hasil : edema, tekanan darah) yang bertujuan mengurangi
bagian kaki kiri Mempertahankan urine
volume cairan edema
- CRT > 2 detik output sesuai dengan usia 2 Edukasi klien untuk
tidak seimbang dan BB, BJ urine normal, melakukan tirah baring 3 Dengan meninggikan
- Kulit kering
HT normal pada saat edema masih
- BAK tidak ada kaki dapat mengurangi dan
Tekanan darah, nadi, terjadi
sejak pagi suhu tubuh dalam batas 3. tinggikan kaki sekitar mencegah pembengkakan
- Hematokrit : 28,0 normal 15 derajat
kaki
% Tidak ada tanda tanda
- Ureum : 60 mg dehidrasi, Elastisitas turgor 4 Ukur tekanan darah 4 Untuk mengetahui
/dl kulit baik, membran
peningkatan cairan yang
mukosa lembab, tidak ada 5 Ukur intake dan out
- Kreatinin : 69 mg
rasa haus yang berlebihan take urin dapat diketahui dengan
/dl
meningkatkan kerja jantung
6 anjurkan pembatasan
cairan untuk klien yang dapat diketahui dari
meningkatnya tekanan
darah
5 Penurunan curah jantung
mengakibatkan gangguan
perfusi ginjal, retensi
natrium dan air, dan
penurunan urin output
6 Mencegah banyaknya
pemasukan cairan dalam
 45

tubuh
4. Senin, 22 Intoleransi Ds: Klien mengatakan  Energy Conservation 1. Bantu klien untuk 1. Mengetahui tingkat
Juli 2019 aktifitas - Bandan lemas  Actifity tolerance mengidentifikasi tolerensi aktifitas klien

berhubungan - Mudah lelah saat  Self Care : ADls aktifitas yang mampu 2. Kemajuan aktifitas
beraktivitas Kriteria Hasil : dilakukan secara bertahap
dengan
- Kaki kiri bengkak  Berpartisipasi dalam 2. Bantu klien mencegah peningkatan
kelemahan umum
Do: Klien tampak aktifitas fisik tanpa mobilisasi secara kerja jantung tiba-tiba
- Sesak dan mudah disertai peningkatan bertahap 3. Mengehamat energy
lelah saat tekanan darah,nadi,dan 3. Edukasi klien atau membantu
beraktifitas RR keluarga untuk batasi keseimbangan antara
- Kekuatan otot  Mampu melakukan aktifitas dan suplay dan kebutuhan
: aktivitas sehari hari( pentingnya istirahat oksigen
5 5 ADls ) secara mandiri 4. Monitor TTV klien
4 4  Tanda tanda vital normal 4. Mengetahui kondisi
Klien tirah baring  Energy psikomotor umum klien. Hipertensi
 Level kelemahan artistatik dapat terjadi
 Mampu berpindah: dengan aktifitas karena
dengan atau tanpa efek alat ( fasodilatasi)
bantuan alat atau pengaruh fungsi
 Status kardiopulmonari jantung
adekuat
 46

 Sirkulasi status baik

 Status respirasi:
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
 3.6 Catatan Perkembangan
Nama Klien : Ny.A S
Ruangan : ICU
Diagnosa Medis : PJK/ OMI ANTEROSEPKAL

Tabel 6. Catatan Perkembangan Ny. A.S

No
N
D Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi
o
X
1 1 Senin, 16.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien Jam : 21.00 wit
22-07-2019 wit
R/ TTV : S: Klien Mengatakan :
- TD : 180/88 mmhg - Sesak dan batuk berkurang
- ND : 106 x/menit O : Klien tampak :
- RR : 17 x/menit - Tenang
- SpO2 : 99 % - Sesak berkurang
- Frekuensi napas : 17x/menit - TTV :
- Irama pernafasan Teratur/Ireguler - TD : 158/76 mmhg
- Pola pernafasan takipnea - ND : 130 x/menit
2. Memberikan posisi nyaman (semi fowler) pada klien - RR : 13 x/menit
R/ Klien tanpak nyaman - SpO2 : 95 %
3. Kolaborasi dalam pemberian therapi O2 Nasal kanul ( 2 Lpm ) - CRT : > 2 Detik

47
 48

R/ Klien tampak tenang - Akral hangat

4. Mengajarkan klien teknik batuk efektif A : Pola nafas belum teratasi
R/ Klien dapat melakukan teknik batuk efektif dengan benar P : Lanjutkan Intevensi No 1, 2, 3, 4.

2 2 Senin, 17.0 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam : 21.00

22-07-2019 0 R/ : S : Klien Mengatakan :
Wit P : Nyeri datang tiba - tiba P : Nyeri datang tiba - tiba
Q : Nyeri seperti terlilit Q : Nyeri seperti terlilit
R : dada bawah dekat ulu hati R : dada bawah dekat ulu hati
S : 6 ( Sedang ) S : 5 ( Sedang )
T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30 menit T : Nyeri hilang timbul, durasi
2. Mengobservasi reaksi verbal dan nonverbal ±30 menit
R/ Klien tampak gelisah O : Klien tampak
- Gelisah Dan tampak meringis
3. Mengobservasi TTV klien saat bergerak
R/ A : Nyeri dapat teratasi sebagian
TTV : P : Intervensi no. 1, 2, 3, 4, 5.
TD : 158/76 mmhg Dilanjutkan
ND : 130 x/menit
RR : 18 x/menit
4. Memberikan lingkungan yang tenang
R/ Klien tampak tenang dan merasa nyaman
5. Mengajarkan penanganan nyeri dengan teknik non farmakologi
(Teknik relaksasi nafas dalam)
R/ Klien dapat melakukan teknik nafas dalam dan klien merasa
nyaman

3 3 Senin, 16.0 1. Mengobservasi status cairan klien Jam : 21.00 wit

22-07-2019 0 wit
 49

R/ Terdapat edema pada ekstermitas bawah sebelah kiri S : Klien mengatakan :

2. Menganjurkan klien untuk tirah baring - Kaki sebelah kiri masih
R/ Klien dapat melakukan tirah baring sesuai dengan yang sudah bengkak
dianjurkan perawat O : Klien tampak
3. Meninggikan kaki sekitar 15 derajat - Edema pada bagian kaki kiri
R/ kaki masih tampak edema - CRT > 2 detik
4. Mengukur tekanan darah - Kulit kering
R/ TTV : - BAK ± 800 ml
TD : 192/88 mmhg - Balance cairan : - 440
ND : 145 x/menit - Diuresis : 0.8 kgBB/jam
RR : 27 x/menit - Hematokrit : 49 %
MAP : 122 - Ureum : 60 mg /dl
20.0 5. Mengukur intake dan out take urin - Kreatinin : 69 mg /dl
0 wit
R/ Terdapat Intake 1070 ml, Output 800 ml A : Kelebihan Volume cairan belum
6. Menganjurkan klien dalam pembatasan asupan cairan teratasi
R/ klien minum ± 400-500 ml P : Intervensi no 1, 3, 4, 5 dan 6
dilanjutkan

4 4 Senin, 18.0 1. Membantu mengidentifikasi aktifitas klien Jam : 21.00 wit

22-07-2019 0 wit
R/ aktifitas klien hanya di tempat tidur S : Klien Mengatakan :
 50

- Bisa miring kiri/kanan dan duduk

2. Membantu mobilisasi klien secara bertahap O : Klien tampak :
R/ klien dapat miring kiri/kanan dan duduk - Aktifitas masih di bantu
- Lemah
3. Mengedukasi klien untuk membatasi aktifitas dan pentingnya - Klien dimandikan oleh
beristirahat perawat
R/ klien memahami edukasi yang diberikan - TTV :
TD : 171/88
4. Memonitor Tanda Tanda Vital Klien ND : 144
R/ TTV : RR : 17
TD : 171/88 SpO2 : 96%
ND : 144 A : Intoleransi Aktifitas belum
RR : 17 teratasi
SpO2 : 96% P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
5. 1. Selasa, 09. 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien : Jam 14.00 IT
23-07-2019 00
R/ TTV : S : Klien mengatakan :
wit
- TD : 164/70 mmhg 1. Sesak berkurang
- HR : 53 x/i 2. Batuk berkurang
- RR : 24x/i O : Klien tampak :
- Spo2 : 96 % 1. Tenang
 51

- Akral : hangat 2. Masih tampak sesak saat

- Irama pernafasan Teratur/reguler merubah posisi
- Pola pernafasan takipnea 3. Irama pernafasan teratur
2. Memberikan posisi nyaman (semi fowler) pada klien 4. TTV :
R/ Klien tanpak nyaman SPO2 : 98 %
3. Memberikan terapy O2 Nasal kanul ( 2 Lpm ) RR : 20 x/ menit
R/ Klien tampak tenang A : Masalah ketidakefektifan pola
4. Mengajarkan klien teknik batuk efektif nafas belum teratasi
R/ Klien dapat melakukan teknik batuk efektif dengan benar P : Lnjutkan intervensi 1, 5, 6, 7
6. 2. Selasa, 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Jam 14.00 WIT
23-07-2019 wit
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor S : Klien mengatakan nyeri
presipitasi berkurang
R/ P : Nyeri datang tiba - tiba
P : Nyeri datang tiba - tiba Q : Nyeri seperti terlilit
Q : Nyeri seperti terlilit R : dada bawah dekat ulu hati
R : dada bawah dekat ulu hati S : 5 ( Sedang )
S : 5 ( Sedang ) T : Nyeri hilang timbul, durasi
T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30 menit ±30 menit
2. Mengobservasi reaksi verbal dan nonverbal dari ketidaknyamanan O : Klien tampak :
R/ Klien tampak meringis 1. Meringis saat bergerak
 52

3. Mengobservasi TTV A : masalah nyeri akut belum teratasi

R/ TD : 162/ 88 mmHg P : Lnjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
HR : 48 x/ menit
SPO2 : 98 %
RR : 20 x/ menit
4. Memberikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, tindakan
nyaman.
R/ Klien tampak nyaman dan tenang
5. Mengajarkan penanganan nyeri dengan teknik non farmakologi
R/ Klien mampu mempraktekkan teknik nafas dalam
7. 3 Selasa, 23-07- 1. Mengobservasi status cairan klien Jam : 15.00 wit
2019 07.00
R/ Edema pada ekstermitas bawah sebelah kiri mulai berkurang S : Klien mengatakan :
wit
Akan tetapi klien mengalami BAB sebanyak 2x dengan konsistensi - Bengkak pada kaki kiri sudah
cair, warna kuning kecoklatan mulai berkurang
07.15 2 Mempertahankan kaki dalam ketinggian 15 derajat - Klien BAB sebanyak 2x.
WIT
R/ edema kaki berkurang O : Klien tampak
08.00 3 Mengukur tekanan darah - Edema pada bagian kaki kiri
wit
R/ TTV : berkurang
TD : 172/78 mmhg - CRT < 2 detik
ND : 155 x/menit - Kulit kering
 53

RR : 28 x/menit - BAK 1350 ml

14.00
4 . Mengukur intake dan out take urin - BAB 200 ml
R/ Terdapat Intake 800, output 1550 ml - Balance cairan : -1.460 ml/jam
- Dieresis : kg/bb/jam
A : Masalah kelebihan Volume
cairan teratasi
Resiko kekurangan volume
cairan
P : Intervensi masalah kelebihan
volume cairan dihentikan, mulai
intervensi masalah risiko
kekurangan volume cairan
I :
1. Mengkaji penyebab kehilangan
volume cairan
2. Memonitor vital sign
3. Memoonitor intake dan output
cairan
4. Memonitor status hidrasi
(kelembapan membrane
 54

mukosa)
5. Berkolaborasi dengan dokter
tentang pemberian terapi
8. 4. Selasa, 12. 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu Jam 14.00 WIT
23-07-2019 00
dilakukan S : klien mengatakan :
wit
R/ klien mampu duduk dan makan secara mandiri 1. Sesak saat merubah posisi
2. Membantu klien mobilisasi secara bertahap 2. Bisa duduk sendiri
R/ Klien mampu merubah posisi tubuhnya 3. Bisa miring kiri dan kanan
3. Mengedukasi klien atau keluarga untuk membatasi aktifitas dan sendiri
pentingnya istirahat O : Klien tampak :
R/ Klien tampak tertidur 1. Aktivitas masih dibantu
4. Monitor TTV klien 2. Tampak kelelahan setelah
R/ TD : 164/70 mmhg beraktivitas
HR : 53 x/menit 3. Tampak sesak setelah
RR : 24x/menit beraktivitas
SPO2 : 96 % 4. TTV :
5. Monitor nutrisi klien TD : 162/ 88 mmHg
R/ Klien hanya menghabiskan setengah porsi makannya HR : 48 x/ menit
SPO2 : 98 %
RR : 20 x/ menit
 55

A : masalah intoleransi aktivitas

belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
9. 1. Rabu, 21. 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien : Jam 07.00 WIT
24-07-2019 30
R/ TTV : S : klien mengatakan ::
wit
TD : 180/85 mmhg 1. Sesak berkurang
HR : 55 x/ menit 2. Batuk berkurang
RR : 27x/ menit O : Klien tampak :
SPO2 : 97 % 5. Tenang
1. Memberikan posisi nyaman (semi fowler) pada klien 6. sesak saat merubah posisi
R/ Klien tanpak nyaman 7. Irama pernafasan regular
8. TTV :
2. Memberikan terapy O2 Nasal kanul ( 2 Lpm ) TD : 181/107 mmhg
R/ Klien tampak tenang HR : 60 x/ menit
RR : 24x/ menit
3. Mengajarkan klien teknik batuk efektif SPO2 : 97 %
R/ Klien dapat melakukan teknik batuk efektif dengan benar S : 36,7ºC
A : Masalah ketidakefektifan pola
nafas belum teratasi
P : Lnjutkan intervensi 1, 5, 6, 7
 56

10 2. Rabu, Jam 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Jam 07.00 WIT
24-07-2019 22.00 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor S : Klien mengatakan nyeri sudah
presipitasi berkurang
R/ P : Nyeri datang tiba - tiba
P : Nyeri datang tiba - tiba Q : Nyeri seperti terlilit
Q : Nyeri seperti terlilit R : dada bawah dekat ulu hati
R : dada bawah dekat ulu hati S : 4 ( Sedang )
S : 5 ( Sedang ) T : Nyeri hilang timbul, durasi
T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30 menit ±30 menit
2. Mengobservasi reaksi verbal dan nonverbal dari ketidaknyamanan O : Klien tampak :
R/ Klien tampak meringis saat bergerak 1. Meringis saat bergerak
3. Mengobservasi TTV A : masalah nyeri akut belum teratasi
R/ TD : 180/85 mmhg P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
HR : 55 x/ menit
RR : 27x/ menit
SPO2 : 97 %
4. Memberikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, tindakan
nyaman.
R/ Klien tampak tertidur dengan tenang
5. Mengajarkan penanganan nyeri dengan teknik non farmakologi
 57

R/ Klien mampu mengulang kembali teknik nafas dalam

11 3. Rabu, 24-07- 1. Mengkaji penyebab kehilangan volume cairan Jam : 15.00 wit
2019 10.00 R/ kehilangan volume cairan disebabkan karena efek samping S : Klien mengatakan :
wit obat lactulosa - Buang air terasa encer
2. Memonitor vital sign O : Klien tampak
R/ TD : 180/85 mmhg - Membrane mukosa kering
HR : 55 x/ menit - Turgor kulit kering
RR : 27x/ menit - BAK : 500 ml
SPO2 : 97 % - Balance cairan : - 910
3. Memonitor intake dan output cairan ml/kgBB/jam
R/ intake : 800 - Dieresis : 0,5 ml/kgBB/jam
Output : 1000 - Hematokrit : 49 %
4. Memoonitor status hidrasi (kelembapan,membrane mukosa) A : Kelebihan Volume cairan belum
R/ turgor kulit klien kering, membrane mukosa kering teratasi
5. Berkolaborasi dengan dokter tentang terapi pengobatan P : Intervensi no 1, 2, 3. 4, 5
R/ pemberian laktulosa dilanjutkan 3x CII dilanjutkan
12 4. Rabu, 20. 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu Pukul 07.00
24-07-2019 00 dilakukan S : klien mengatakan :
wit R/ klien mampu duduk dan makan secara mandiri 1. Sesak saat merubah posisi
2. Cepat lelah saat beraktivitas
 58

2. Membantu klien mobilisasi secara bertahap O : Klien tampak :

R/ Klien mampu miring kiri dan miring kanan 1. Aktivitas masih dibantu
2. Tampak kelelahan saat
3. Mengedukasi klien atau keluarga untuk membatasi aktifitas dan merubah posisi
pentingnya istirahat 3. Tampak sesak setelah
R/ Klien kooperatif, klien tampak tertidur merubah posisi
4. TTV :
4. Monitor TTV klien TD : 181/107 mmhg
R/ TD : 180/85 mmhg HR : 60 x/ menit
HR : 55 x/ menit RR : 24x/ menit
RR : 27x/ menit SPO2 : 97 %
SPO2 : 97 % S : 36,7ºC
5. Monitor nutrisi klien A : masalah intoleransi aktivitas
R/ Klien hanya menghabiskan 1/3 porsi makannya belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
13 1. Kamis, 0.30 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien : Jam 08.00 WIT
25-07-2019 wit R/ TTV : S : klien mengatakan :
TD : 186/76 mmhg 3. Sesak berkurang
HR : 60 x/ menit 4. Batuk berkurang
RR : 27x/ menit O : Klien tampak :
 59

SPO2 : 97 % 1. Tenang
2. Memberikan posisi nyaman (semi fowler) pada klien 2. sesak saat merubah posisi
R/ Klien tanpak nyaman 3. Irama pernafasan regular
3. Memberikan terapy O2 Nasal kanul ( 2 Lpm ) 4. TTV :
R/ Klien tampak tenang TD : 176/84 mmhg
4. Mengajarkan klien teknik batuk efektif HR : 62 x/ menit
R/ Klien dapat melakukan teknik batuk efektif dengan benar RR : 24x/ menit
SPO2 : 96 %
S : 36,5ºC
A : Masalah ketidakefektifan pola
nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4

14 2. Kamis, 21.10 08.00 WIT

25-07-2019 wit 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk S : Klien mengatakan nyeri sudah
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor berkurang
presipitasi P : Nyeri datang tiba - tiba
R/ Q : Nyeri seperti terlilit
P : Nyeri datang tiba - tiba R : dada bawah dekat ulu hati
Q : Nyeri seperti terlilit S : 4 ( Sedang )
 60

R : dada bawah dekat ulu hati T : Nyeri hilang timbul, durasi

S : 4 ( Sedang ) ±30 menit
T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30 menit O : Klien tampak :
2. Mengobservasi reaksi verbal dan nonverbal dari ketidaknyamanan 1. Meringis saat bergerak
R/ Klien tampak tenang A : masalah nyeri akut belum teratasi
3. Mengobservasi TTV P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
R/
TD : 186/76 mmhg
HR : 60 x/ menit
RR : 27x/ menit
SPO2 : 97 %
4. Memberikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, tindakan
nyaman.
R/ Klien tampak tertidur, klien tenang
5. Mengajarkan penanganan nyeri dengan teknik non farmakologi
R/ Klien mampu mempraktekkan teknik nafas dalam
15 3. Kamis, 25-07- 1. Mengkaji penyebab kehilangan volume cairan Jam : 08.00 wit
2019 20.00 R/ kehilangan volume cairan disebabkan karena efek samping S : Klien mengatakan :
wit obat lactulosa - Buang air besar sudah 3 x
2. Memonitor vital sign O : Klien tampak
 61

R/ TD : 183/78 mmhg - Membrane mukosa kering

HR : 63 x/ menit - Turgor kulit kering
RR : 30x/ menit - BAK : 1050 ml
SPO2 : 96 % - Balance cairan : - 1.220
3. Memonitor intake dan output cairan ml/kgBB/jam
R/ intake : 1690 - Dieresis : 1,2 ml/kgBB/jam
Output : 2200 A : Kelebihan Volume cairan belum
4. Memonitor status hidrasi (kelembapan,membrane mukosa) teratasi
R/ turgor kulit klien kering, membrane mukosa kering P : Intervensi no 2, 3. 4, 5 dilanjutkan
5. Berkolaborasi dengan dokter tentang terapi pengobatan
R/ pemberian laktulosa dilanjutkan 3x CII
16 4. Kamis, 20. 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu Pukul 08.00
25-07-2019 30 dilakukan S : klien mengatakan :
wit R/ klien mampu duduk dan makan secara mandiri - Sesak saat merubah posisi
- Cepat lelah saat beraktivitas
2. Membantu klien mobilisasi secara bertahap O : Klien tampak :
R/ Klien mampu miring kiri dan miring kanan - Aktivitas masih dibantu
- Tampak kelelahan saat
3. Mengedukasi klien atau keluarga untuk membatasi aktifitas dan merubah posisi
pentingnya istirahat 5. Tampak sesak setelah
 62

R/ Klien kooperatif, klien tampak tertidur merubah posisi

6. TTV :
4. Monitor TTV klien TD : 181/107 mmhg
R/ TD : 186/76 mmhg HR : 60 x/ menit
HR : 60 x/ menit RR : 24x/ menit
RR : 27x/ menit SPO2 : 97 %
SPO2 : 97 % S : 36,7ºC
5. Monitor nutrisi klien A : masalah intoleransi aktivitas
R/ Klien hanya menghabiskan 1/3 porsi makannya belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

17 1. Jumat 08.00 1.Mengobservasi tanda-tanda vital klien : Jam 14.00 WIT

26-07-2019 wit R/ TTV : S : klien mengatakan ::
TD : 206/72 mmhg - Sesak berkurang
HR : 55 x/ menit - Batuk berkurang
RR : 19 x/ menit O : Klien tampak :
SPO2 : 97 % - Tenang
2.Memberikan posisi nyaman (semi fowler) pada klien - sesak saat merubah posisi
R/ Klien tanpak nyaman - Irama pernafasan regular
- TTV :
 63

3.Memberikan terapy O2 Nasal kanul ( 2 Lpm ) TD : 196/66 mmhg

R/ Klien tampak tenang HR : 64 x/ menit
RR : 33x/ menit
4.Mengajarkan klien teknik batuk efektif SPO2 : 95 %
R/ Klien dapat melakukan teknik batuk efektif dengan benar S : 36,6ºC
A : Masalah ketidakefektifan pola
nafas belum teratasi
P : Lnjutkan intervensi 1, 5, 6, 7
18 2. Jumat , . Jam .10.00 WIT 14.00 WIT
26-07-2019 1. Melakukan
W pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, S : Klien mengatakan nyeri sudah
Ikarakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi berkurang
TR/ P : Nyeri datang tiba - tiba
P : Nyeri datang tiba - tiba Q : Nyeri seperti terlilit
Q : Nyeri seperti terlilit R : dada bawah dekat ulu hati
R : dada bawah dekat ulu hati S : 4 ( Sedang )
S : 4 ( Sedang ) T : Nyeri hilang timbul, durasi
T : Nyeri hilang timbul, durasi ±30 menit ±30 menit
2.Mengobservasi reaksi verbal dan nonverbal dari ketidaknyamanan O : Klien tampak :
R/ Klien tampak tenang - Meringis saat bergerak
3.Mengobservasi TTV A : masalah nyeri akut belum teratasi
 64

R/ TD : 206/72 mmhg P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

HR : 55 x/ menit
RR : 19x/ menit
SPO2 : 90 %
4 Memberikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, tindakan
nyaman.
R/ Klien tampak tertidur, klien tenang
5 Mengajarkan penanganan nyeri dengan teknik non farmakologi
R/ Klien mampu mempraktekkan teknik nafas dalam
19 3. Jumat, 26-07- 10.00 1. Memonitor vital sign Jam : 15.00 wit
2019 wit R/ TD : 206/72 mmhg S : Klien mengatakan :
HR : 55 x/ menit - BAB sudah tidak encer
RR : 19x/ menit O : Klien tampak
SPO2 : 90 % - Membrane mukosa kering
2. Memonitor intake dan output cairan - Turgor kulit kering
R/ intake : 720 ml - BAK : 1150 ml
Output : 1150 - Balance cairan : -1140 ml/
3. Memoonitor status hidrasi (kelembapan,membrane mukosa) kgBB/jam
R/ turgor kulit klien kering, membrane mukosa kering - Dieresis : 2,0 ml/kgBB/jam
4. Berkolaborasi dengan dokter tentang terapi pengobatan A : Kekurangan Volume cairan
 65

R/ pemberian laktulosa dilanjutkan 3x CII belum teratasi

P : Intervensi no 1, 2, 3. 4,
dilanjutkan
20 4. Jumat , 11.00 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu Pukul 14.00 WIT
26-07-2019 WIT dilakukan S : klien mengatakan :
R/ klien mampu duduk dan makan secara mandiri 3. Sesak saat merubah posisi
4. Cepat lelah saat beraktivitas
2.Membantu klien mobilisasi secara bertahap O : Klien tampak :
R/ Klien mampu miring kiri dan miring kanan 7. Aktivitas masih dibantu
3.Mengedukasi klien atau keluarga untuk membatasi aktifitas dan 8. Tampak kelelahan saat
pentingnya istirahat merubah posisi
R/ Klien kooperatif, klien tampak tertidur 9. Tampak sesak setelah
merubah posisi
4. Monitor TTV klien 10. TTV :
R/ TD : 206/72 mmhg TD : 196/66 mmhg
HR : 55 x/ menit HR : 64 x/ menit
RR : 19x/ menit RR : 33x/ menit
SPO2 : 90 % SPO2 : 95 %
5.Monitor nutrisi klien S : 36ºC
R/ Klien hanya menghabiskan 1/3 porsi makannya A : masalah intoleransi aktivitas
 66

belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
 BAB IV
PEMBAHASAN

67
 68

BAB V
PENUTUP
 69

DAFTAR PUSTAKA

Dongues. 2014. Manual Diagnosis Keperawatan: Rencana, Intervensi, Dan

Dokumentasi Asuhan Keperawatan Ed 3. Jakarta: EGC

Manoy, Yanti, dkk. 2014. “Hubungan Beberapa Faktor Risiko Penyakit Jantung
Koroner dengan Laju Filtrasi Glomerulus pada Pasien Iinfark Miokard
Lama”. Manado :Universitas Sam Ratulangi.

Mubarak, dkk. 2015. Standar Asuhan Keperawatan Dan Prosedur Tetap Dalam
Praktik Keperawatan. Jakarta: SalembaMedika

Nurarif & Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis Dan Nanda NIC - NOC. Jogjakarta : MediAction

Smeltzer. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi

12.Jakarta: EGC

Utami, Putri Meiftasari. 2012. “Auhan Keperawatan pada Ny. D dengan Old
Miokard Infark (OMI) di Ruang Intensive Care Unit – Intensive Coronary
Care Unit Rumah Sakit Uumu Daerah dr. Soehadi Prijonegoro Sragen”.
Surakarta : Universitas Muhammadiyah Surakarta.