BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN Mei 2018

UNIVERSITAS HASANUDDIN

EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F32.3)

Oleh:

Indira Tenri Ira

C111 13 365

Residen Pembimbing:

dr. Santiwati Anda

Supervisor:

Dr. dr. Saidah Syamsuddin, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018

HALAMAN PENGESAHAN

i
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Indira Tenri Ira

NIM : C111 13 365
Judul Laporan Kasus : Episode Depresif Berat Gejala Gejala Psikotik (F32.3)
Judul Referat : Gangguan kepribadian skizoid

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, 2 Mei 2018

Mengetahui,
Pembimbing Supervisor Residen Pembimbing

Dr. dr. Saidah Syamsuddin, Sp. KJ dr. Santiwati Anda

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................ i

Halaman Pengesahan .............................................................................. ii

Daftar Isi .................................................................................................... iii

Laporan Kasus Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik

Identitas Pasien ……………………………………………............... 1

Laporan Psikiatri

I. Riwayat Penyakit ……………………………………….. 1

II. Status Mental ………………………………………………… 4

III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut ……………………… 5

IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna ………………………………. 6

V. Evaluasi Multiaksial ……………………………………….. 7

VI. Daftar Problem ……………………………………………… 8

VII. Rencana Terapi……………………………………………… 8

VIII. Prognosis …………………………………………………… 9

IX. Follow Up ………………………………………………….. 9

X. Pembahasan ………………………………………………… 9

Daftar Pustaka ………………………………………………………….. 11

Lampiran

iii
 LAPORAN KASUS
EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F32.3)

IDENTITAS PASIEN
Nama :Nn. IM
Umur :24 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Lamohara Barat, Nusa Tenggara Timur
Pekerjaan/ sekolah : staf di departemen agama
Masuk RS : 19 April 2018
No. RM : 00-15-83-44

ALLOANAMNESA
Diperoleh dari : Ny. F
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan :-
Alamat : Jl. Lamohara Barat, Nusa Tenggara Timur
Hubungan dengan Pasien : Ibu kandung

LAPORAN PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT :
A. Keluhan utama:
Sulit tidur
B. Riwayat gangguan sekarang :
 Keluhan dan gejala
Seorang Wanita usia 24 tahun di bawa ke poli RSKD DADI pertama
kalinya diantar oleh ibu kandung nya dengan keluhan sulit tidur pada malam
hari sejak 2 bulan terakhir pasien sulit tidur, sering terbangun dan cepat
terbangun pada dini hari. Pasien juga merasa bersalah,malu dan tidak
percaya diri. Hal ini dirasakan oleh pasien secara tiba-tiba. Awalnya pasien
Bersama 2 (dua) orang sahabatnya menyukai seorang laki-laki, tetapi
kemudian, lelaki tersebut melamar pasien, hal ini menyebabkan pasien

1
 merasa tidak enak dengan teman-temannya, walaupun teman-teman pasien
menerima keadaan tersebut tetapi pasien merasa bersalah. Pasien sering
membandingkan dirinya dan teman-temannya terutama tentang berbuat
kebaikan. Pasien merasa tidak bersemangat dalam bekerja, merasa tidak
betenaga, susah berkonsetrasi dan nafsu makan yang menurun, bahkan
pasien pernah satu kali mencoba untuk mengiris lengannya karena merasa
sama sekali tidak berguna

 Hendaya / disfungsi
o Hendaya dalam bidang sosial (+)
o Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
o Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
 Faktor stressor psikososial :
Pasien merasa iri dengan teman dekatnya yang sering melakukan kebaikan.
Karena Pasien takut jika calonnya menyukai temannya, karena pasien
mengetahui jika teman-temannya juga menyukai calonnya tersebut. Yang
mana konflik percintaan ini yang membuat pasien merasa bersalah dengan
temannya. Pasien merasa tidak pantas untuk dicintai karena menganggap
dirinya berdosa. Hal ini membuat pasien sering menyalahkan dirinya sendiri.
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya :
o Riwayat infeksi tidak ada
o Riwayat trauma tidak ada.
o Riwayat kejang tidak ada
o Riwayat penggunaan NAPZA : Alkohol (-)
Merokok (-)
C. Riwayat gangguan sebelumnya :
 Riwayat penyakit terdahulu : Tidak ada
 Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya : Tidak ada

D. Riwayat kehidupan pribadi :

1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

2
 Lahir pada tahun 1993, cukup bulan, lahir normal, dibantu oleh bidan di
rumah sakit. Pasien mendapat ASI eksklusif 2 tahun, pertumbuhan dan
perkembangan baik.

2. Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)

Perkembangan masa kanak-kanak awal pasien seperti berjalan, berbicara
baik, perkembangan motorik berlangsung baik. Pasien bermain dengan
teman seusiannya. Pasien adalah anak yang menurut orang tua.
3. Riwayat Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pada usia 6 tahun pasien masuk SD di SDN Naul. Prestasi pasien saat
bersekolah biasa-biasa saja. Pasien dapat bergaul baik dengan teman
seusianya. Pegaulan dengan teman-temannya baik.

4. Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Pasien tamat di MTS Nurul Islam dan masuk di MAN Kupang, kemudian
menjadi mahasiswa S1 pendidikan agama. Pasien mulai haid pada saat
pasien kelas 2 SMP Pasien merupakan pribadi yang ramah dan ceria
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan : Sebelum sakit pasien adalah seorang staf di
departemen agama Flores
b. Riwayat Pernikahan : Pasien belum menikah
c. Riwayat Agama : Islam
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
- Pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara (♂,♂,♀)
- Hubungan dengan keluarga harmonis
- Pasien tinggal Bersama orang tuanya
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama: tidak ada.
GENOGRAM

3
 : Pasien

: Laki-laki
: Perempuan

F. Situasi Sekarang
Pasien saat ini sudah tidak bekerja,pasien juga menarik diri dari lingkungan sekitar
dan pasien tidak memiliki semangat dalam aktivitasnya. Pasien tinggal dirumah
Bersama kedua orang tuanya.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien selalu merasa bersalah terhadap orang tua dan temannya. Pasien ingin segera
pulih agar bisa kembali bersemangat dalam aktifitasnya.

II. STATUS MENTAL :

A. Deskripsi Umum :
 Penampilan
- Penampilan umum:
Seorang perempuan tampak wajah sesuai usia (23 tahun) perawakan
tinggi memakai gamis hitam dengan jilbab Panjang kuning. Perawatan
diri kesan baik.
Kesadaran : Baik, Kontak mata (+), Verbal (+)
 Aktivitas psikomotor : Tenang
 Pembicaraan : Spontan, kurang jelas, intonasi rendah
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati :
 Mood : Hipotimia
 Afek : Depresif
 Empati : Tidak Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif) :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan dengan pendidikan :
Sesuai
2. Daya konsentrasi : Terganggu
3. Orientasi
 Orientasi waktu : Tidak terganggu

4
  Orang : Tidak terganggu
 Tempat : Tidak terganggu
4. Daya ingat
 Jangka panjang : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Jangka segera : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir :
1. Arus pikiran :
 Produktivitas : kurang
 Kontinuitas : Koheren/ Relevant
 Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa
2. Isi pikiran :
 Preokupasi : Tidak ada.
 Gangguan isi pikiran :
ide-ide curiga (pasien merasa bahwa temannya berusaha untuk mencari
perhatian lewt berbuat kebaikan agar suaminya bias jatuh cinta
kepadanya)
ide-ide nihilistic (pasien merasa dirinya tidak berharga dan memiliki
banyak dosa sehingga tidak pantas mendapatkan calon suaminya)

F. Pengendalian impuls : Baik

G. Daya nilai :
 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realitas : Baik

5
 H. Tilikan (insight) : Derajat 4 (pasien merasa sakit tapi tidak tau
apa penyebabnya)
I. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT:

1. Status Internus
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 116/menit
- Suhu : 36,5°C
- Pernapasan : 26x/menit
2. Status Neurologi
a. GCS : E4M6V5
b. Rangsang meningeal : tidak dilakukan
c. Tandaekstra piramidal
- Tremor tangan : tidak ada
- Cara berjalan : normal
- Keseimbangan : baik
d. Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal
e. Kesan : normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Seorang perempuan berumur 24 tahun dengan keluhan selalu merasa malu,bersalah
dan tidak percaya diri sejak 1 bulan yang lalu. Pasien kehilangan semangat untuk
beraktivitas dan kehilangan semangat hidup. Konsentrasi pasien juga mudah buyar.
Pasien pernah mencoba untuk mengakhiri nyawanya satu kali, nafsu makan pasien
berkurang dan sulit tidur, ditemukan hendaya social dan hendaya pekerjaan serta
hendaya pada waktu senggang. Sebelumnya pasien adalah orang yang ramah dan
ceria tetapi sekarang pasien menjadi orang yang pendiam dan menarik diri dari
lingkungan. Pada status mental didapatkan bahwa cara bicara pasien spontan tetapi
intonasinya rendah. Aktivitas psikomotor pasien juga berkurang. Mood : hipotimia,
afek : depresif, daya konsentrasi pasien terganggu, Terdapat gangguan isi pikiran
berupa ide-ide curiga (pasien merasa bahwa temannya berusaha untuk mencari

6
 perhatian lewat berbuat kebaikan agar suaminya bias jatuh cinta kepadanya) dan ide-
ide nihilistic (pasien merasa dirinya tidak berharga dan memiliki banyak dosa
sehingga tidak pantas mendapatkan calon suaminya). Tilikan pasien ada tilikan 4.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL :
 Aksis I :
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan adanya gejala
klinis yang bermakna yaitu pasien terlalu merasa bersalah, malu dan tidak
percaya diri. Pasien kehilangan semangat untuk beraktivitas dan juga
konsentrasinya mudah buyar. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress)
pada dirinya dan juga keluarganya serta terdapat hendaya disabilitas pada fungsi
psikososial dan pekerjaan serta penggunaan waktu senggang sehingga dapat
disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa. Didapatkan adanya hendaya
berat dalam menilai realita sehingga digolongkan gangguan jiwa psikotik.
Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda disfungsi otak sehingga dapat
digolongkan gangguan jiwa psikotik non organik.
Dari penemuan tersebut, terdapat (1) kehilangan minat dan kegembiraan
dan (2) berkurangnya energi, mudah lelah dan menurunnya aktivitas, dan (3)
afek depresi. Gejala tersebut memenuhi 3 dari 3 gejala utama. Kemudian gejala
lain berupa (1) Konsentrasi dan perhatian berkurang, (2) Tidur terganggu, (3)
Nafsu makan berkurang, dan (4) Pesimis disertai adanya gangguan isi pikiran
berupa ide-ide curiga (pasien merasa bahwa temannya berusaha untuk mencari
perhatian lewt berbuat kebaikan agar suaminya bias jatuh cinta kepadanya) dan
ide-ide nihilistic (pasien merasa dirinya tidak berharga dan memiliki banyak
dosa sehingga tidak pantas mendapatkan calon suaminya).Gejala-gejala tersebut
memenuhi 4 gejala lainnya. Oleh karena itu, berdasarkaan kasus tersebut
terdapat 3 gejala utama depresi dan 4 gejala lainnya maka pasien digolongkan
Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3).
Diagnosa banding
- episode depresif berat tanpa gejala psikotik
- gangguan psikotik non organic YTT
- skizoafektif tipe depresif

7
  Aksis II :
Ciri kepribadian tidak khas.
 Aksis III :
Tidak ada diagnose

 Aksis IV :
masalah berkaitan dengan lingkungan social : pasien sering merasa iri ketika
sahabatnya melakukan kebaika. Pasien juga mengalami masalah percintaan
dengan 2 orang sahabatnya yang membuat nya merasa bersalah.
 Aksis V :
GAF scale saat ini : 50-41 gejala sedang (moderate) , disabilitas sedang.

VI. DAFTAR PROBLEM :

 Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter, maka dari itu pasien memerlukan
farmakoterapi.
 Psikologik
Ditemukan hendaya dalam kehidupan sehari-hari yang menimbulkan gejala
psikis sehingga pasien membutuhkan psikoterapi
 Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya sosial, hendaya pekerjaan, dan hendaya
penggunaan waktu senggang sehingga perlu di sosioterapi

VII. RENCANA TERAPI :

 Farmakoterapi :
- Maprotilin 25 mg 0-0-1 selama 7 hari
Maprotilin merupakan obat golongan tetrasiklik efek samping otonomik,
kardiologik relatif kecil, efek sedasi lebih kuat, diberikan pada pasien yang
kondisinya kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (usia
lanjut) dan sindrom depresi dengan gejala anxietas dan insomnia yang
menonjol.
- Risperidone 1 mg/12 jam/oral

8
 Merupakan obat antipsikososis atypical
 Psikoterapi suportif
Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan
pengertian mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan,
efek samping yang mungkin timbul selama pengobatan, serta memotivasi
pasien supaya mau minum obat secara teratur.

 Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada orang-orang terdekat pasien sehingga bisa
menerima keadaan pasien dan memberikan dukungan moral serta
menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses
penyembuhan dan keteraturan pengobatan.  

VIII. PROGNOSIS : Dubia et Bonam

Faktor Pendukung :
- Pasien mau minum obat
- Keluarga pasien mendukung penyembuhan pasien
Faktor Penghambat :
- Pasien tidak mau terbuka terhadap masalahnya

IX. FOLLOW UP :
Pasien diminta untuk rutin datang kontrol dan pastikan pasien meminum obatnya.
Selain itu, memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta efektivitas
terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN
Berdasarkan PPDGJ III, untuk diagnosis pada episode depresif terdiri atas
 Gejala utama:
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas.
 Gejala lainnya

9
 - Konsentrasi dan perhatian berkurang
- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
- Tidur terganggu
- Nafsu makan berkurang

Pedoman diagnostik dari Episode Depresif Berat dengan gejala psikotik (F32.3)
adalah:
 Semua 3 gejala utama depresi harus ada.
 Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya
harus berintensitas berat
 Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci.
Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif
berat masih dapat dibenarkan.
 Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu,
akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih
dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2
minggu.
 Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
Untuk pedoman diagnostik episode depresif berat dengan gejala psikotik
menurut PPDGJ III adalah :
 Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas;
 Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide
tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa
bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya
berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging
membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika
diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak
serasi dengan afek ( mood- congruent).

10
 DAFTAR PUSTAKA
1. MaslimRusdi. BukuSaku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkasdari
PPDGJ III dan DSM 5.Cetakan 2. Jakarta :Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa Fk-UnikaAtma Jaya. Di cetak oleh PT. Nuh Jaya.
2. Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi 3.
2007 Jakarta. FK UnikaAtma Jaya. Di cetakoleh PT. Nuh Jaya
3. Irsyahmana, A, Mukhlis Imanto. Wanita Usia 60 Tahun Dengan Episode
Depresif Sedang dan Gejala Somatis,. J Agromed Unila Vol.3 No.1. 2016

11