SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN JKN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wukhrifah Dewi Hanapi, S.Ked

Nama Faskes : Apotek MR Medika (Praktek Mandiri dr. Wukhrifah Dewi Hanapi, S.Ked)
Jenis Faskes : Dokter Praktik Perorangan
Alamat : Jl. Ishak Iskandar (Lingkar), Ruko The One Regency Blok A No.1,
Kelurahan : Empoang Selatan, Kecamatan : Binamu, Kab. Jeneponto,
Sulawesi Selatan
Waktu Pelayanan : Hari Senin sd Sabtu Pukul: 16.00 sd 21.00 WITA

Menyatakan :
1. Bersedia bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
dan bersedia mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Bersedia mematuhi Perundangan yang berlaku.
3. Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis kepada BPJS Kesehatan.
4. Bersedia mendaftarkan seluruh dokter, manajemen dan pegawai di Fasilitas Kesehatan
sebagai Peserta JKN.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jeneponto, 22 September 2023

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
10.000

dr. Wukhrifah Dewi Hanapi, S.Ked