SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama : DR. Hendro Goenawan

Alamat : Pucang Adi 59
2. Nama : Christina Olivia Gunawan
Alamat : Pucang Adi 59
3. Nama : Evan Sebastian Gunawan
Alamat : Raya Dharmahusada Indah 123/ F224
4. Nama : Agung Nugraha Gunawan, Dr
Alamat : Kertajaya Indah V no. 1

Kami setuju bahwa Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) dan Izin Mendirikan Bangunan
(IMB) diatasnamakan DR. Hendro Goenawan alamat persil Pucang Adi 59.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Surabaya, 10 Juli 2019

Yang membuat pernyataan ,

Tanda Tangan

1. DR. Hendro Goenawan

2. Christina Olivia Gunawan Materai 6000
3. Evan Sebastian Gunawan
4. Agung Nugraha Gunawan, Dr

SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : DR. Hendro Goenawan
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Pucang Adi 59
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Pemberi Kuasa)
Dengan ini member kuasa kepada:
Nama : Bonifasius Umbu Nani
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kertajaya Indah V/ 1
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (Penerima Kuasa)
Dengan ini menyatakan,
1. Member kuasa kepada penerima kuasa untuk melakukan pengurusan SKRK dan IMB
yang terletak dipersil Pucang Adi 59.
2. Bahwa penerima kuasa adalah benar masih ada hubungan (SAUDARA/ KERJA) sebagai
karyawan.
3. Segala kuasa dan hak yang diberikan oleh Pemberi Kuasa Kepada Penerima Kuasa dalam
Surat Kuasa Ini berlaku sampai dengan dicabutnya surat kuasa ini oleh pemberi kuasa,
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota
Surabaya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya tidak akan
melibatkan Pemerintah Kota Surabaya.
Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini.

Surabaya, 10 Juli 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

Bonifasius Umbu Nani DR. Hendro Goenawan