PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RS JANTUNG HASNA MEDIKA
DENGAN
YAYASAN MUSLIMIN INDONESIA
TENTANG
JASA PEMULASARAAN JENAZAH

Nomor : 016/PKS/DIR-RSJHM/II/2017
Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal satu bulan Januari tahun dua ribu delapan belas (01-01-2018)
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hasan Basri

Jabatan : Direktur RS Jantung Hasna Medika
Alamat : Jl. Raden Gilap No. 8 Palimanan Cirebon

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS Jantung Hasna Medika yang selanjutnya
disebut dalam perjanjian ini sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : Dita Hudayani, SH

Jabatan : Pimpinan Yayasan Muslimin Indonesia
Alamat : JL. Siliwangi No. 79, Kejaksaan, Kota Cirebon, Jawa Barat
45121

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Yayasan Muslimin Indonesia, yang
selanjutnya disebut dalam perjanjian ini sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK dan masing-masing Pihak
disebut sebagai PIHAK.
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama, sebelumnya
menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah badan hukum yang bergerak di bidang
pelayanan kesehatan khusus jantung dengan nama RS Jantung Hasna Medika
berkedudukan di Palimanan Cirebon.
2. Bahwa PIHAK PERTAMA membutuhkan jasa pemulasaraan jenazah untuk
mendukung kegiatan operasionalnya.
3. Bahwa PIHAK KEDUA adalah yayasan yang menyediakan jasa pelayanan
pemulasaraan jenazah bersih yang dibutuhkan PIHAK PERTAMA.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama tentang pelayanaan

pemulasaraan jenazah. PIHAK KEDUA akan menyediakan dan mengirimkan petugas
yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan yang telah disepakati PARA
PIHAK.

PASAL 2
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak tanggal satu bulan Januari
tahun dua ribu delapan belas sampai dengan tanggal satu bulan Januari tahun dua ribu
sembilan belas (01/01/2018 – 01/01/2019).
2. Apabila salah satu pihak akan memutuskan perjanjian kerjasama ini, maka selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelumnya sudah harus memberitahukan pihak lainnya
secara tertulis.
3. Perjanjian ini dapat ditinjau kembali setelah jangka waktu perjanjian berakhir.
 PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK PERTAMA membutuhkan kerjasama dengan PIHAK KEDUA dalam kegiatan

pemulasaran pasien yang meninggal dunia.
2. PIHAK KEDUA mampu menyediakan dan mengirimkan petugas maksimal 2 (dua) jam
setelah pemberitahuan PIHAK PERTAMA diterima.
3. PIHAK KEDUA dapat langsung konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA apabila tidak
dapat memberikan pelayanan seperti yang tertera pada pasal 3 ayat 2 apabila PIHAK
KEDUA sedang memiliki kebutuhan yang tinggi.
4. PIHAK KEDUA akan membebankan tagihan atas pekerjaan jasa pemulasaraan
jenazah sesuai dengan yang dilaksanakan kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
TEKNIS PEKERJAAN

1. PIHAK PERTAMA melakukan pemberitahuan adanya pasien meninggal yang bersedia

dilakukan pemulasaran kepada PIHAK KEDUA melalui telepon.
2. PIHAK KEDUA melakukan pemulasaran untuk pasien PIHAK PERTAMA disesuaikan
dengan permintaan keluarga pasien PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sesuai
dengan tagihan yang berdasarkan dari ketentuan tarif yang berlaku pada PIHAK
KEDUA.

PASAL 5
KETENTUAN PEMBAYARAN

PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA secara

tunai.

PASAL 6
KORESPONDENSI
Untuk kelancaran pelaksanaan Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat bahwa yang ditunjuk
sebagai penanggung jawab dengan pelaksanaan Perjanjian ini adalah sebagai berikut :
Apabila ditujukan Kepada PIHAK PERTAMA :
Direktur RS Jantung Hasna Medika
Jl. Raden Gilap No. 8 Palimanan Cirebon
Telp. (0231) 343405/343645
Faxs. (0231) 342224
Email : kesekretariatan.hasnamedika@gmail.com
Contact Person :
Nama : Fadrin Adhyaksa, S.I.Kom (Koordinator Bagian Umum)
Nomor Hp : 082185088696

Apabila ditujukan Kepada PIHAK KEDUA :

YAYASAN MUSLIMIN INDONESIA
Nama : Dita Hudayani, SH
Alamat : JL. Siliwangi No. 79, Kejaksaan, Kota Cirebon, Jawa Barat 45121
Email : ditahudayani@gmail.com
Nomor Telp : (0231) - 231413

PASAL 7
PENUTUP

Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diselesaikan
bersama melalui perundingan antara PARA PIHAK yang akan dituangkan dalam bentuk
addendum amandemen/side letter serta merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan
dan mempunyai kekuatan yang sama dengan Perjanjian ini.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) ASLI, masing-masing sama bunyinya di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap
asli untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap asli untuk PIHAK KEDUA.
Demikian Perjanjian ini dibuat dengan itikad baik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab oleh PARA PIHAK.

Dibuat di : Cirebon
Pada Tanggal : 01 Januari 2018
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dita Hudayani dr. Hasan Basri