KAMUS INDIKATOR PMKP RSU MALAHAYATI TAHUN 2017

A. Indikator Area Klinis

1. Asesmen Pasien
a. Kelengkapan pengkajian awal keperawatan dalam ≤ 24 jam

Standar PMKP Klinik 1. Assesmen Pasien

Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam ≤24 jam
Tipe Indikator Proses
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Keperawatan
dalam melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk
Rumah Sakit
Defini Operasional Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan
fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien sebagai
bahan analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorim
dan “imaging diagnostic” (radiologi) untuk mengidentifikasi
dan merencanakan kebutuhan pelayanan keperawatan pasien
yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah
Sakit.
Frekuensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala
pengumpulan data ruangan rawat inap setelah pasien dirawat selama 24 jam.
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah
asesmen awal keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24
jam
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Formula Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah
asesmen awal keperawatan yang tidak lengkap dalam waktu 24
jam : Total jumlah pasienbaru di unit pelayanan keperawatan ×
 100 % = %
Standar 100 %
Sumber Data 1. RM pasien
2. Register pasien
3. Inklusi : Pasien baru di IRI
4. Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Area Ruangan Rawat Inap
Penanggung Jawab/ Kabid Pelayanan Medis dan Keperawatan
Pengumpulan data/ PJ

b. Kelengkapan Asesmen Awal Medis dalam ≤24 jam

Standar PMKP Klinik 1. Assesmen Pasien
Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Medis dalam ≤24 jam
Tipe Indikator Proses
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Medis dalam
melakukan pengkajian / asesmen pada saat pasien masuk Rumah
Sakit.
Defini Operasional Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan
fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien sebagai
bahan analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorim
dan “imaging diagnostic” (radiologi) untuk mengidentifikasi
dan merencanakan kebutuhan pelayanan medis pasien yang
dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di Rumah
Sakit.
Frekuensi Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala
pemgumpulan data ruangan rawat inap setelah pasien dirawat selama 24 jam.
Periode Analisa Setiap bulan di Unit
Setiap 3 bulan di UPM
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal kondisi pasien,
kemudian data akan dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM.
 Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah
asesmen awal medis yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
Formula Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah
asesmen awal medis yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam :
Total jumlah pasien baru di unit pelayanan keperawatan × 100 %
= %
Standar 100 %
Sumber Data 1. RM pasien
2. Register pasien
3. Inklusi : Pasien baru di IRI
4. Eksklusi : Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam.
Area Ruangan Rawat Inap
Penanggung Jawab/ Kabid Pelayanan Medis dan Komite Medik
Pengumpulan data/PJ

2. Layanan Laboratorium
a. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium cyto
Standar PMKP Klinik 1. Layanan Laboratorium
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium cyto
Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mempercepat pelayanan pasien UGD dan IRNA
Defini Operasional Laboratorium cito adalah pemeriksaan laboratorium yang oleh
dokter pengirim diberikan label ‘cito’
Frekuensi Sebulan sekali
pemgumpulan data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa awal dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Laboratorium , kemudian data akan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi RSU Malahayati. Secara Umum data akan dievaluasi
setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM.
Numerator Jumlah hasil laboratorium cito yang selesai lebih dari 140 menit
Denominator Jumlah pemeriksaan laboratorium cito dari UGD dan IRNA

Formula Jumlah hasil laboratorium cito yang selesai lebihs dari 140
 menit : Jumlah pemeriksaan laboratorium cito dari UGD dan
IRNA
Standar ≤ 140 menit
Sumber Data Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium
Area UGD, IRNA dan Laboratorium
Penanggung Jawab/ Ka. Laboratorium
Pengumpulan data/PJ

b. Kesalahan hasil pemeriksaan golongan darah

Standar PMKP Klinik 1. Layanan Laboratorium
Judul Indikator Kesalahan hasil pemeriksaan golongan darah
Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tidak adanya kesalahan tranfusi akibat kesalahan hasil
golongan darah
Defini Operasional Ketepatan hasil pemeriksaan golongan darah oleh staf
analis sebelum dilakukannya tranfusi.
Frekuensi pemgumpulan data Sebulan sekali
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa awal dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Laboratorium , kemudian data akan dilaporkan kepada
UPM dan Direksi RSU Malahayati. Secara Umum data
akan dievaluasi setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM.
Numerator Jumlah kesalahan hasil pemeriksaan golongan darah
Denominator Jumlah pemeriksaan golongan darah

Formula Jumlah kesalahan hasil pemeriksaan golongan darah :

Jumlah pemeriksaan golongan darah x 100 %
Standar 0%
Sumber Data Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium
Area UGD, IRNA dan Laboratorium
Penanggung Jawab/ Ka. Laboratorium
Pengumpulan data/PJ

3. Pelayanan radiologi dan diagnosticc imaging

 a. Pengulangan foto karena hasil foto yang rusak
Standar PMKP Klinik 1. Pelayanan radiologi dan diagnostic
imaging
Judul Indikator Pengulangan foto karena hasil foto yang rusak
Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Efesiensi
Tujuan Riset jumlah film rusak dilaksanakan dengan tujuan
tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan radiologi
Defini Operasional Pengulangan foto disebabkan oleh foto yang rusak
Frekuensi pemgumpulan Sebulan sekali
data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Periode analisa data & Data di rekapitulasi setiap bulan dan dilaporkan kepada tim
pelaporan PMKP untuk di analisa dan akan di evaluasi setiap bulan
Numerator Jumlah hasil pengulangan foto rongent
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rongent dalam periode
yang sama
Formula Jumlah hasil pengulangan foto rongent : jumlah foto
rongent x 100 %
Standar ≤2%
Sumber Data Arsip radiologi, pemantauan indikator radiologi
Area Unit Radiologi
Penanggung Jawab/ Ka. Radiologi
Pengumpulan data/PJ

4. Pelayanan Farmasi
a. Kejadian nyaris cedera

PMKP 3.1. Klinik 4 : Kejadian salah obat dan Kejadian

Standar
Nyaris Cedera
Judul Indikator Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kejadian dalam kesalahan pemberian obat
Defini Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
pemgumpulan data
Periode Analisa 3 bulan
Periode analisa data & Data di rekapitulasi setiap bulan dan dilaporkan kepada tim
pelaporan PMKP untuk di analisa dan akan di evaluasi setiap bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dikurangi jumlah pasien
yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi yang disurvey
Formula Jumlah Kesalahan penulisan resep dalam satu bulan ÷ Jumlah
seluruh penulisan resep dalam bulan yang sama × 100 % = %
Standar 100%
Sumber Data Survey
Area Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi
dengan melihat adanya ketidak jelasan aturan pakai, bentuk
sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep, sampai
jumlah sampel terpenuhi.
Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling
(besar sampel 200/bulan).
Inklusi : seluruh prescription order
Eksklusi : resep obat yang ditunda
Penanggung Jawab/ Instalasi Farmasi
Pengumpulan data/PJ

b. Penggunaan antibiotik dan waktu tunggu

PMKP 3.1. Klinik 4 : Penggunaan antibiotik dan

Standar
waktu tunggu
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Tipe Indikator
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Defini Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi
Frekuensi pemgumpulan data
Periode Analisa 1 bulan
Periode analisa data & 3 bulan
pelaporan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu bulan : Jumlah pasien
yang disurvey dalam bulan tersebut.
Standar
Sumber Data Survey
Area <30 menit
Penanggung Jawab/ Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpulan data/PJ

PMKP 3.1. Klinik 4 : Penggunaan antibiotik dan

Standar
waktu tunggu
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Tipe Indikator
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Defini Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima racikan
Frekuensi pemgumpulan data I bulan
Periode Analisa 3 bulan
Periode analisa data & Jumlah komulatif waktu tunggu pelayanan obat yang
pelaporan disurvey per minggu dan akan direkap pada akhir bulan.
Hasilnya akan dilaporkan kepada direksi
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu bulan : Jumlah pasien
yang disurvey dalam bulan tersebut
Standar <60 menit
Sumber Data Survey
Area Unit Laboratorium
 Penanggung Jawab/ Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpulan data/PJ

5. Pencegahan dan pengendalian infeksi

Infeksi Luka Operasi
Standar PMKP 3.1. Klinik : Prosedur Bedah
Judul Indikator Infeksi Luka Operasi
Tipe Indikator Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Defini Operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan dirumah sakit ditandai dengan
rasa panas, kemerahan, pengerasan dan keluarnya pus dalam waktu
lebih dari 3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai
daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya
daerah pencernaan makanan, derah ginjal dan saluran kencing,
daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin
perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang
dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif)
Alasan/ Implikasi/ Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial
Rasionalisasi yang menunjukkan mutu keperawatan/pelayanan bedah. Angka
kejadian infeksi luka operasi merupakan salah satu indikator mutu
rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian kesehatan untuk
dilakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
Frekuensi 1 bulan
pemgumpulan data
Periode Analisa 1 bulan di Unit Bedah
3 bulan di UPM
Periode analisa Data dikumpulkan di IRNA, kemudian data di dikoordinasikan ke
data & pelaporan Unit Bedah, Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
UPM dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan
 Denominator Total operasi bersih bulan tersebut
Formula Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan ÷ Total operasi
bersih bulan tersebut × 100% = %
Standar 0%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala
Ruang rawat Inap, yaitu dengan melihat/observasi langsung Inklusi
: Seluruh pasien dengan operasi bersih
Eksklusi :-
Area Unit Bedah
Penanggung Tim PPI
Jawab/
Pengumpulan
data/PJ

B. Indikator Sasaran Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi pasien
Standar PMKP 3.3 SKP 1 Ketepatan identifikasi pasien
Judul Indikator Kepatuhan pemasangan gelang kepada pasien
Tipe Indikator Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien. Mencegah terjadinya kesalahan identifikasi pasien,
kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi,
dan kesalahan pemeriksaan diagnostik
Defini Operasional Pemasangan gelang identitas kepada pasien pada saat di UGD
untuk mengidentifikasi pasien. Perawat harus memastikan
ketepatan identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
dengan carab memastikan terlebih dahulu kepada pasien dengan
cara mengecek gelang identitas.
Frekuensi Tiap bulan
pemgumpulan data
Periode Analisa 1 bulan
Periode analisa data & 3 bulan
pelaporan
Numerator Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas
dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien).
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama
 (pasien).
Formula Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas
dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien) : Jumlah
seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama (pasien) x
100 %
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan oleh tim KPRS dengan mencatat
pasien masuk setiap hari dan mengevaluasi langsung ke UGD
dan IRNA apakah pasien terpasang gelang identitas atau tidak.
Area UGD & Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab/ Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpulan data/PJ

2. Meningkatkan komunikasi efektif

Standar PMKP 3.3. SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Judul Indikator Verifikasi pelaporan kondisi pasien dengan teknis READBACK
dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani
dalam 24 jam.
Tipe Indikator Proses
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dengan prosedur pelaporan tindakan pengobatan dengan
teknik SBAR dan READBACK
Definisi Operasional Pelaporan kondisi pasien berupa hasil kritis pemeriksaan
penunjang, dan pemberian terapi pengobatan dari DPJP sebagai
tindak lanjut.
Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil harus segera
disampaikan oleh dokter laboratorium pada jam kerja atau
analis penanggung jawab diluar jam kerja pada DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien) karena hasil tersebut
menggambarkan nilai yang harus segera ditangani. Yang
dimaksud dengan hasil kritis (critical value) adalah :
a. CK-MB mass ( Tinggi >2 x batas atas Nilai Normal)
b. Troponin – T ( jika positip )
c. Myoglobin ( jika positip)
d. Glukosa darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl )
e. Elektrolit Abnormal :
- Na < 125 mmol/l atau > 160 mmol/L
 - K < 2,5 mmol/l atau > 6,0 mmol/L
f. Calcium < 7 g/dl atau > 12 g/dl
g. HB < 8 gr/dl atau > 18 g/dl
h. Thrombocit < 100.000/ul atau > 800.000/ul (khusus puntuk
pasien yang bukan dengan diagnose DHF)
i. WBC < 1000/ul atau > 50.000/ul
j. APTT > 100 detik atau APTT khusus pasien yang sedang
diheparinisasi
k. INR > 5
l. Analisa LCS (Cairan Otak) harus segera dikerjakan dan
dilaporkan (khusus jumlah Sel).

Terapi pasien adalah tindakan pengobatan yang diberikan oleh

Dokter kepada pasien.
Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
dengan cara membacakan kembali instruksi: dan
mengkonfirmasi apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang
dan /atau dengan ejaan huruf alphabet instruksi obat sound a
like.
Alasan/Implikasi/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan kondisi pasien gawat
rasionalisasi oleh perawat via telepon kepada dokter merupakan tindakan
yang sering dilakukan dalam pelayanan dirumah sakit, kegiatan
ini memiliki resiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi
yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.
Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi.
Frekuensi Setiap bulan
pemgumpulan data
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Ruang Rawat Inap sebagai informasi awal mengenai jumlah
laporan hasil kritis dengan Readback dari petugas rawat inap
kepada DPJP, kemudian data akan dilaporkan ke Kepala
Instalasi Rawat Inap. Data beberapa ruang rawat inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSU
Malahayati. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan
 dianalisis oleh tim KPRS setiap bulan.
Numerator Jumlah verifikasi pelaporan kondisi pasien dengan teknik
READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan ditanda
tangani dalam 24 jam
Denominator Jumlah seluruh keadaan kritis pemeriksaan dalam satu bulan
yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-
jumlah pemeriksaan)
Formula Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan
laboratorium dengan teknik READBACK dari petugas rawat
inap kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam (hitung per
jumlah pemeriksaan) ÷ Jumlah seluruh hasil kritis pemeriksaan
laboratorium dalam satu bulan yang dilaporkan ke
ruangan/petugas rawat inap ( hitung per-jumlah
pemeriksaan) × 100 % = %
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh kepala
ruang rawat inap dengan melaksanakan supervisi dokumentasi
seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang seharusnya
dilaporkan dengan Readback dari petugas rawat inap kepada
DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis.
Inklusi : Seluruh hasil kritis pemeriksaan laboratorium
yang dilaporkan ke ruangan/petugas
rawat inap
Eksklusi :-
Area Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab/ Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpulan data/PJ

3. Meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai

PMKP 3.3 SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat yang perlu
Standar
diwaspadai
Judul Indikator Kepatuhan pemasangan label hight alert pada pemasangan KCL
Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dalam pemberian obat hight alert
Defini Operasional Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication)
adalah obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan
 serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event).
Cairan injeksi KCL ini yang akan direkonstruksi harus
diresepkan oleh dokter dan tertulis pada formulir permintaan
pencampuran sediaan steril.
Pengenceran adalah kegiatan pencampuran elektrolit pekat
didasarkan pada prosedur yang telah ditetapkan
sehingga dapat menjamin
kesesuaian dosis, kompabilitas dan stabilitas injeksi elektrolit
pekat
Alasan/Implikasi/ Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan
rasionalisasi insiden ketika tidak dilakukan manajemen yang benar.
Elektrolit pekat yang tidak dilakukan manajemen yang baik
akan membahayakan bagi pasien jika doberikan dalam
konsentrasi yang tinggi. Apabila ada permintaan/order obat
elektrolit pekat dari dokter yang tidak disertai denga
permintaan pengemceran maka akan dilaporkan sebagai
insiden Kejadian Nyaris
Cedera
Frekuensi Setiap bulan
pemgumpulan data
Periode Analisa 3 Bulan sekali dievaluasi
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya
mengenai jumlah order KCl. Data akan dilaporkan ke Komite
Keselamatan Pasien RSU Malahayati. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien
setiap bulan dan setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan
Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasi oleh UPM
Numerator Jumlah Ketidakpatuhan pemasangan label High Alert pada
pemasangan KCL
Denominator Jumlah Kepatuhan pemasangan label High Alert pada
pemasangan KCL
Formula Jumlah Ketidakpatuhan pemasangan label High Alert pada
pemasangan KCL ÷ Jumlah Kepatuhan pemasangan label
High Alert pada pemasangan KCL) × 100 % = %
 Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
dilaksanakan oleh staf farmasi yang yang menerima order KCl
setiap hari.
Inklusi : Seluruh permintaan KCl di Instalasi Farmasi
Ekslusi :-
Area Ruang Rawat Inap / Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab/ Ketua Tim Keselamatan Pasien
Pengumpulan data/PJ

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur yang benar, pembedahan

pada pasien yang benar

PMKP 3.3. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang

Standar benar,prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar
Judul Indikator Kelengkapan pengisian format check list keselatan pasien operasi
dan site marking.
Tipe Indikator Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap
keselamatan pasien tindakan operasi.
Defini Operasional Check list keselamatan pasien operasi terdiri dari
1. Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi.
a. Diruang persiapan dipimpin oleh ketua tim identifikasi
b. Dikamar operasi dipimpin oleh dokter anesthesia dan
perawat. tim dinyatakan siap
2. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum incisi area
operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar
operasi, dihadiri oleh tim bedah.
3. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan
tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dihadiri oleh tim bedah.

Komponen yg harus dilengkapi pada check list tersebut adalah :

1. Kolom identitas ( nama, umur, No. RM dan jenis kelamin)
2. Waktu pelaksanaan tindakan SIGN IN, TIME OUT dan SIGN
OUT (tanggal, jam awal dan jam akhir)
3. Check list masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT,
 dan SIGN OUT.
4. Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN,
TIME OUT dan SIGN OUT.

Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila salah

satu/lebih komponen yang tidak terisi maka dinyatakan tidak
lengkap.
Alasan/Implikasi/ Check list keselamatan pasien operasi yang tepat dan benar
rasionalisasi akan :
1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah yang
dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah
untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai
rencana.
Frekuensi Setiap bulan
pemgumpulan data
Periode Analisa Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Kamar Bedah sebagai informasi awal untuk unit kamar bedah
mengenai jumlah tindakan operasi dengan dokumentasi check
list keselamatan pasien operasi yang lengkap, kemudian akan
dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien RSU
Malahayati. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan
setiap bulan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM.
Numerator Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan
lengkap (hitung per format).
Denominator Jumlah seluruh tindakan oprasi dalam satu bulan (hitung per
jumlah tindakan).
Formula Jumlah check list keselamatan pasien operasi yang dinyatakan
lengkap (hitung per format) ÷ Jumlah seluruh tindakan oprasi
dalam satu bulan (hitung per jumlah tindakan) × 100 % = _%
Standar 100 %
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan
 pasien operasi dan dilaksanakan setiap hari oleh kepala kamar
bedah
Inklusi : Seluruh tindakan operasi
Eksklusi : -
Area Kamar Bedah
Penanggung Jawab/ Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpulan data/PJ

5. Mengurangi resiko infeksi

PMKP 3.3. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat

Standar
perawatan kesehatan
Judul Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
Tipe Indikator Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien khususnya infeksi nosokomial.
Defini Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode
6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud
adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Alasan/Implikasi/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting
rasionalisasi dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument
yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat,
perabot rumah sakit dan juga keperluan pribadi seperti makan.
Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan
pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi
staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840, dia
memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah
penularan infeksi. Sejak itu ditunjang dengan penelitian, cuci
tangan jadi komponen
paling penting dalam pencegahan infeksi.
Frekuensi Setiap bulan
pemgumpulan data
Periode Analisa 3 Bulan sekali dievaluasi
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-
pelaporan RS, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite
Keselamatan Pasien RSU Malahayati. Data Rumah Sakit akan
direkapitulasi dan dianalisa oleh Komite Keselamatan Pasien
RSU Malahayati setiap bulan, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
UPM.
Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen).
Denominator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang seharusnya
diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam
langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey yang
sama (momen).
Formula Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) ÷
Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan
metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode
survey yang sama (momen) × 100 % = %
Standar >80 %
Sumber Data Survey ini dilakukan oleh tim PPI RS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 10
hari dengan jumlah sampel.
Area Semua area klinis
Penanggung Jawab/ Ka Komite Keselamatan Pasien
Pengumpulan data/PJ

PMKP 3.3. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat

Standar
perawatan kesehatan
Judul Indikator Angka infeksi saluran kemih nosokomial
Tipe Indikator Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial
di rumah akit
Defini Operasional Infeksi saluran kateter didefiniskan sebagai suatu keadaan
dengan gejala/ keluhan spesifik seperti demam > 380 C, disuri,
nikuri, nyeri suprapubis, atau tanpa keluhan tersebut dengan
hasil biakan urine porsi tengah ≥ 105 kuman per ml urine
dengan jenis kuman tidak lebih dari 2 species.
Alasan/Implikasi/ Infeksi saluran kemih merupakan jenis infeksi nosokomial yang
rasionalisasi paling sering terjadi sekitar 40 % dari seluruh infeksi pada ru,ah
sakit setiap tahunnya (Burke And Zavasky, 1999). Dan 10 %
dari pasien rawat inap menggunakan kateter. Terjadi ISK
menunjukkan kualitas dari asuhan keperawatan.
Frekuensi Setiap bulan
pemgumpulan data
Periode Analisa 6 Bulan sekali dievaluasi
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-
pelaporan RS, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Tim PMKP
RSU Malahayati. Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh tim PPI.
Numerator Jumlah pasien yang mengalami ISK karena pemasangan kateter
dalam periode waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien yang terpasang kateter dalam periode
waktu yang sama.
Formula Jumlah pasien yang mengalami ISK karena pemasangan kateter
dalam periode waktu tertentu : Jumlah seluruh pasien yang
terpasang kateter dalam periode waktu yang sama x 1000
Standar 0%
Sumber Data Survey dilakukan setiap hari ke ruang rawatan dengan
pencatatan formulir survelance infeksi.
Area Semua area klinis
Penanggung Jawab/ Tim PPI
Pengumpulan data/PJ
6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh
Standar PMKP 3.3. SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien akibat
terjatuh
Judul Indikator Pengurangan pasien resiko jatuh
Tipe Indikator Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengurangi jumlah pasien jatuh selama dirawat di rumah sakit
dapat menyebabkan konsekuensi yang seriusdan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien.
Defini Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat
dan tiba tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai
setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat
atau tidak menimbulkan cedera.
Alasan/Implikasi/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
rasionalisasi beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup
dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami
perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien
jatuh adalah menempatkan perawat professional pada
bangsal – bangsal perawatan pasien.
Frekuensi Setiap bulan
pemgumpulan data
Periode Analisa 3 Bulan sekali dievaluasi
Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
pelaporan Ruang rawat inap, sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian akan dikoordinasikan dengan Komite Keselamatan
Pasien RSU Malahayati. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien, setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada UPM dan Direksi. Secara Umum
data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh UPM
Numerator Jumlah pasien jatuh selama sebulan
Denominator Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam
bulan yang sama.
Formula Jumlah pasien jatuh selama sebulan ÷ Jumlah hari pasien dirawat
menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama × 100 % =
%
Standar 0%
Sumber Data Pengumpulan data dengan total sampling setiap ada insiden
pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan Komite
Keselamatan Pasien, dilakukan oleh masing masing unit.
Inklusi : Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
Eksklusi : -
Area Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab/ Ketua Komite Keselamatan Pasien
Pengumpulan data/PJ