PEDOMAN

PELAKSANAAN TINDAKAN INVASIF DAN NON INVASIF

SERTA PENCATATAN DI REKAM MEDIS RUMAH
SAKIT IBU DAN ANAK “IBUNDA”

Jln. A. Syairani RT. 004 RW.002 Kelurahan Sarang Halang Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
KodePos : 70814 Telp : 0853-4948-3703
Email :rsia.ibunda@outlook.com
TAHUN 2019
Rumah Sakit Ibu dan Anak “IBUNDA”
Jl. A. Syairani RT.004 RW.002 Kelurahan Sarang Halang Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan Telp. 0853 49483 703

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK IBUNDA

NOMOR : 014/SK-DIR/IV/RSIA IBUNDA 2019

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK IBUNDA

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu
dan Anak Ibunda, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi.
2. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
Ibu dan Anak Ibunda sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Ibunda
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1 dan
2, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
Tentang Standar Minimal Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN PELAYANAN DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

IBUNDA
Pertama : Kebijakan pelayanan pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan
oleh Kepala Urusan masing-masing Unit di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ibunda
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Pelaihari, 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan
anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Pedoman Pelaksanaan
Tindakan Invasif dan Non Invasif Serta Pencatatan di Rekam Medik di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Ibunda ini dapat selesai disusun.
Buku Pedoman ini merupakan Panduan kerja bagi seluruh staf Rumah Sakit dalam
menjalankan Pelaksanaan Tindakan Invasif dan Non Invasif Serta Pencatatan di Rekam
Medik di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya atas
bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Pedoman Pelayanan
Pasien yang Terintegrasi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda.

Pelaihari 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................................i
DAFTAR ISI...............................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................................................1
A. Pengertian........................................................................................................................................1
B. Tujuan................................................................................................................................................1
C. Daftar Tindakan Invasif dan Non Invasif...............................................................................2
BAB II RUANG LINGKUP..................................................................................................................3
BAB III TATA LAKSANA PELAYANAN....................................................................................4
A. Tindakan Invasif............................................................................................................................4
B. Tindakan Non Invasif...................................................................................................................5
BAB IV DOKUMENTASI.....................................................................................................................6
BAB V PENUTUP.....................................................................................................................................7
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pengertian
1. Tindakan Medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau teraupetik yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi.
2. Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi yang selanjutnya disebut Tindakan
Kedokteran, adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik atau
rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
3. Tindakan Kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan medis yang
berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.
4. Anastesi adalah suatu peristiwa hilangnya sensasi,perasaan nyeri bahkan hilangnya
kesadaran sehingga memungkinkan dilakukan pembedahan.
5. Sedasi adalah penggunaan obat untuk menghasilkan keadaan depression dari
system saraf pusat sehingga memungkinkan dilakukan tindakan.
6. Pemberian darah ( transfusi darah) adalah proses menyalurkan darah atau produk
darah dari satu orang ke sistem peredaran darah orang lainnya.
7. Pembedahan adalah semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara invasive
dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani.
8. Tindakan invasif, adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan
jaringan tubuh pasien.
9. Tindakan Non Invasif adalah pengobatan konservatif atau tindakan yang tidak
memerlukan sayatan kedalam tubuh atau penghapusan jaringan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan langkah-langkah penerapan pelaksanaan tindakan klinis dan
diagnostik di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda.
2. Tujuan Khusus
a. Sebagai acuan pemilahan tindakan medis yang beresiko tinggi.
b. Pencegahan kesalahan dalam pelaksanaan tindakan invasif.
c. Sebagai acuan alur penanganan tindakan invasif.

1
C. Daftar Tindakan Invasif dan Non Invasif
1. Tindakan invasif
a. Curettage
b. Insisi Abses
2. Tindakan kedokteran
a. Hecting dan lepas jahitan
b. Pasang dan lepas urine kateter
c. Pasang dan lepas NGT (Naso Gastric Tube)
d. Anastesi Lokal
3. Pendelegasian prosedur non invasif
a. Pasang IV kateter / infuse
b. Lepas IV kateter
c. Injeksi Intra Cutan (IC), Sub Cutan (SC), Intra Muscular (IM), Intra Vena (IV)
d. Rawat luka tanpa komplikasi
e. Pemberian Nebuliser
f. Pencampuran Obat Injeksi
4. Pendelegasian prosedur non invasif kepada dokter umum antara lain:
a. USG (ultasonograpy) untuk PONEK

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini berlaku di unit tersebut di bawah ini :

1. Instalasi Gawat Darurat
2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap
4. Ruang Operasi
5. Kamar Bersalin
6. Pemeriksaan Penujang
7.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

Tindakan medis yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga diantaranya

adalah tindakan bedah, tindakan anastesi(pembiusan), pemberian komponen darah, dan
tindakan invasif.

A. Tindakan Invasif
Tindakan invasif yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga adalah
tindakan Insisi, Hecting, Curettage, Bartolini, dan tindakan lain yang dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien
1. Tahap edukasi
a. Dokter melakukan pemeriksaan pada pasien yang mencakup anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
b. Dokter menentukan diagnosa dan tindak lanjut yang akan dilakukan.
c. DPJP menjelaskan kepada pasien atau keluarga tentang kondisi dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan pada pasien tersebut.
d. Dokter menjelaskan efek samping, komplikasi, dan alternatif tindakan tersebut.
2. Tahap persetujuan atau penolakan tindakan
Setelah mendapatkan penjelasan dari DPJP secara jelas tentang kondisi pasien
petugas meminta tanda tangan persetujuan maupun penolakan tindakan pada pasien
atau keluarga pasien.
3. Pelaksanaan tindakan
a. DPJP menginstruksikan pada perawat jaga untuk melakukan tindakan sesuai
dengan kebutuhan.
b. Untuk tindakan curretage, bartolini dilakukan oleh DPJP.
c. Petugas mengkonfirmasi ulang nama, usia, alamat, jenis tindakan yang akan
dilakukan sesuai dengan rekam medis pasien.
d. Jika sudah sesuai dengan data pasien, DPJP atau perawat melakukan tindakan
sesuai dengan prosedur yang ada di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda
e. Untuk tindakan curratage dan bartolini menggunakan perawatan one day care.

4
4. Pendokumentasian
a. DPJP menuliskan tindakan pada rekam medis pasien.
b. Perawat mendokumentasikan tindakan pada Rekam medis pasien dan
melaporkan hasil tindakan yang telah dilakukan.
f. Jika terjadi komplikasi segera dilaporkan kepada DPJP.
g. Jika diperlukan pemeriksaan lebih lanjut atas hasil yang didapat dari tindakan
tersebut, DPJP menuliskan permintaan pemeriksaan penunjang.
h. DPJP menyampaikan hasil tindakan kepada pasien atau keluarga pasien.

B. Tindakan Non Invasif

Persetujuan tindakan non invasif secara langsung masuk ke dalam persetujuan
awal pada lembar general consent. Alur pelaksanaannya adalah sebagai berikut :
1. Dokter Jaga atau DPJP melakukan pemeriksaan pada pasien .
2. DPJP menentukan tindakan yang akan dilakukan dan mencatatnya di dalam Rekam
Medis
3. DPJP menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
4. Mengisi dan menanda tangan formulir persetujuan tindakan.
5. Perawat melakukan tindakan medis sesuai dengan pelimpahan oleh DPJP sesuai
dengan prosedur yang ada di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda
6. Perawat mencatat hasil tindakan di dalam Rekam Medis.
7. Perawat melakukan evaluasi.
8. Perawat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP

5
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pelaksanaan tindakan klinis dan diagnostik dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ada di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda dan didokumentasikan pada lembar rekam medis
yang telah dipersipkan oleh pihak Rumah Sakit. Adapun pendokumentasianya yaitu pada
lembar Rekam Medis sebagai berikut :
1. Formulir edukasi tindakan invasif
2. Formulir informasi dan edukasi terintegrasi
3. Formulir persetujuan tindakan kedokteran
4. Formulir persetujuan dan penolakan tindakan invasif
5. Lembar pemeriksaan dan terapi untuk rawat jalan
6. Formulir CPPT
7.

6
 BAB V
PENUTUP

Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan tindakan klinis dan dianostik
sesuai dengan prosedur di Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda. Tentunya masih banyak
kekurangan dan kelemahan dalam pembuatan panduan ini, karena terbatasnya pengetahuan
dan kurangnya rujukan atau referensi.
Tim penyusun banyak berharap para pembaca memberikan kritik dan saran yang
membangun kepada tim penyusun demi kesempurnaan panduan di kesempatan berikutnya.
Semoga panduan ini berguna bagi seluruh warga Rumah Sakit Ibu dan Anak Ibunda.

7
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2012. Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis.

http//informedconsent_a1.webs.com/persetujuanpenolakan.htm
Budi Samurn, Zulhasmar Syamsu, Jejep Dwidja Siswaja. 2009. Bioetik dan Hukum
Kedokteran, Pengantar Bagi Mahasiswa Kedokteran dan Hukum. Jakarta : Pustaka
Dwipar.
http://id.scib.com Tindakan invasife dan non invasife.
J. Guwandi. 2008. Informed Concent. Jakarta : FKUI.
M. Jusuf dan Amri Amir. 1999. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. Jakarta : EGC.

iii