Panduan Asesmen Pasien Rsim

PANDUAN
ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA

KABUPATEN LAMONGAN
TAHUN 2019
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga Panduan Asesmen Pasien di
Rumah Sakit Intan Medika ini berhasil disusun. Panduan Asesmen Pasien
merupakan salah satu komponen penting dalam pelayanan pasien.
Dalam Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika ini telah
membuat asesmen untuk pelayanan di Rumah Sakit Intan Medika. Selain itu,
dalam panduan ini juga mengatur tentang tata laksana di lingkungan Rumah Sakit
Intan Medika.
Penghargaan dan ucapan terima kasih kami Direktur Rumah Sakit Intan
Medika, Tim Medis dan seluruh staf di Rumah Sakit Intan Medika yang telah
berpartisipasi aktif mulai dari proses penyusunan sampai dengan penerbitan
panduan ini. Semoga Buku Panduan memberikan manfaat bagi semua dalam
proses asesmen pasien di lingkungan Rumah Sakit Intan Medika.
Akhirnya saran dan koreksi demi penyempurnaan buku panduan ini sangat
kami harapkan.
Terima kasih
Komite Medik
i
RUMAH SAKIT
INTAN MEDIKA
BLAWI KARANGBINANGUN LAMONGAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA LAMONGAN
NOMOR : 239/RSIM/PER/VI/2019
TENTANG
PANDUAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA
DIREKTUR RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA LAMONGAN
Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan di rumah sakit,

maka diperlukan proses asesmen pasien yang efektif
untuk menghasilkan keputusan pengobatan pasien yang
tepat;
b. Bahwa untuk mendapatkan hasil asesmen yang baik
diperlukan proses asesmen yang terstandar rumah sakit,
maka dibutuhkan pengaturan tentang Panduan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Intan Medika;
c. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, maka perlu ditetapkan
Peraturan Direktur tentang Panduan Asesmen Pasien di
Rumah Sakit Intan Medika.
ii
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lamongan tentang Pemberian Ijin Operasional Rumah
Sakit Intan Medika sebagai rumah sakit Kelas D;
6. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Syifa’ul Ummah
Nomor 001/SK/YSU/I/2017 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Intan Medika Lamongan masa
bhakti 2019-2022.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT INTAN

MEDIKA LAMONGAN TENTANG PANDUAN ASESMEN
PASIEN RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA LAMONGAN.
Pasal 1
Panduan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Intan Medika
digunakan sebagai Panduan untuk pelayanan pertama kali
dalam melayani pasien di Rumah Sakit Intan Medika
Pasal 2
Panduan Asesmen Pasien di Lingkungan Rumah Sakit Intan
Medika Lamongan sebagaimana yang dimaksud pada Pasal 1
terdiri atas:
iii
a. Bab I : Definisi
b. Bab II : Ruang Lingkup
c. Bab III : Tata Laksana
d. Bab IV : Dokumentasi
Pasal 3
Panduan Asesmen Pasien di Lingkungan Rumah Sakit Intan
Medika Lamongan sebagaimana yang dimaksud pada Pasal 1
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.
Pasal 4
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Lamongan
pada tanggal : 05 Juni 2019
Direktur RS. Intan Medika
dr. Kamal Mubarok

NIK : 201403001
iv
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR..............................................................................................i
PERATURAN DIREKTUR....................................................................................ii
DAFTAR ISI............................................................................................................v
BAB I DEINISI.......................................................................................................1
A. PENGERTIAN..........................................................................................1
B. TUJUAN....................................................................................................2
BAB II RUANG LINGKUP..................................................................................3
BAB III TATA LAKSANA...................................................................................5
A. Asesmen rawat Jalan dan Emergensi.........................................................5
B. Asesmen Keperawatan.............................................................................33
C. Asesmen Rawat Inap................................................................................35
D. Asesmen Nutrisi.......................................................................................37
E. Asesmen Individual..................................................................................47
F. Asesmen Nyeri pada Kelompok Usia Lanjut (Geriatri)...........................68
G. Asesmen Khusus......................................................................................69
H. Asesmen ulang.........................................................................................84
I. Asesmen Pra Bedah.................................................................................86
BAB IV DOKUMENTASI..................................................................................88
Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan v

Lampiran : Peraturan Direktur Rumah Sakit Intan
Medika Lamongan
Nomor : 239/RSIM/PER/VI/2019
Tanggal : 05 Juni 2019
Tentang : Panduan Asesmen Pasien
Rumah Sakit Intan Medika Lamongan
BAB I
DEINISI
A. PENGERTIAN
1. Asesmen Pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari
fase pre rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
2. Asesmen Rawat Jalan adalah asesmen yang dilakukan terhadap pasien
yang datang di bagian rawat jalan.
3. Asesmen Awal Emergency adalah asesmen yang dilakukan pada pasien
yang datang melalui instalasi gawat darurat (IGD).
4. Asesmen Rawat Inap adalah asesmen yang dilakukan pada pasien rawat
inap dalam 24 jam pertama setelah diterima di bangsal rawat inap atau bisa
lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis.
5. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
6. DPJP adalah seorang dokter yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian
dari rekam medis pasien tersebut.
7. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan
kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang
dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
8. Asesmen Khusus adalah asesmen yang dilakukan pada pasien khusus.
Yang termasuk pasien kelompok khusus adalah pasien obstetri ginekologi,
pasien neonatus, pasien anak dan pasien terminal.
Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 1

9. Sakratul Maut adalah kondisi pasien yang sedang menghadapi kematian,
yang memiliki berbagai hal dan harapan tertentu untuk meninggal.
Kematian merupakan kondisi terhentinya pemafasan, nadi, dan tekanan
darah serta hilangnya respon terhadap stimulus ekstemal,ditandai dengan
terhentinya aktifitas otak atau terhentinya fungsi jantung dan paru secara
menetap.
10. Discharge Planning / Rencana Pemulangan Pasien adalah suatu proses
sistematik untuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan
petugas kesehatan untuk memfasilitasi persiapan perawatan kesehatan
pasien sebelum dan setela pemu1angan.
11. Asesmen Ulang adalah asesmen yang dilakukan oleh para pemberian
asuhan untuk mengevaluasi tindakan maupun pengobatan yang telah
diberikan.
12. Asesmen Pra Operasi adalah asesmen yg dilakukan sebelum pasien
operasi termasuk penandaan (site marking).
B. TUJUAN
Tujuan Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika yaitu:
1. Pengumpulan data yang komperhensif untuk menilai kondisi dan
masalah pasien.
2. Identifikasi masalah dan kebutuhan pasien.
3. Menentukan intervensi dan tata laksana secara tepat.
4. Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan dengan re-asemen.
5. Tatalaksana cidera yang tidak rnengancam nyawa dan manajemen
transfer.

BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup asesmen antara lain:

A. Instalasi Rawat Jalan
Asesmen yang dilaksanakan pada instalasi rawat jalan baik asesmen
medis maupun asesmen keperawatan rawat jalan.
B. Instalasi Gawat Darurat
Asesmen yang dilakukan pada instalasi gawat darurat menggunakan
pasien gawat darurat baik asesmen medis maupun keperawatan. Untuk pasien
alih ruangan dari IGD pada saat pengiriman pasien dengan disertai lembar
transfer internal atau eksternal.
C. Instalasi Rawat Inap
1. Bangsal Rawat Inap
a. Asesmen pada bangsal Rawat Inap menggunakan asesmen rawat Inap
yang meliputi asesmen medis dan asesmen keperawatan serta asesmen
kebutuhan edukasi, lembar discharge planning.
b. Pelaksanaan asesmen ulang dilakukan oleh para pemberi asuhan (PPA)
pada catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
2. HCU
Asesmen pada ruang HCU menggunakan observasi pasien intensif,
asesmen rawat inap dan asesmen ulang oleh para pemberi asuhan (PPA)
pada lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
3. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Asesmen pada pasien obstetri dan ginekologi menggunakan asesmen
khusus berupa asesmen pemeriksaan dokter kebidanan dan kandungan
yang diisi dokter, asesmen kebidanan dan kandungan yang diisi oleh
bidan.
Asesmen pada neonatus menggunakan asesmen neonatal.Asesmen ulang
oleh para pemberi asuhan (PPA) pada catatan tindakan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT).

b. Bedah Sentral (IBS)
Asesmen di bedah sentral menggunakan asesmen pra operasi dan lokasi
penandaan, asesmen pra anastesi dan sedasi.

BAB III
TATA LAKSANA
Pelaksanaan asesmen awal diterapkan pada seluruh pasien dengan

melakukan identifikasi untuk mendapatkan informasi dari pasien sesuai dengan
kebutuhan yang diharapkan pasien.
Asesmen yang dilakukan antara lain:
A. Asesmen rawat Jalan dan Emergensi
Dilakukan pertama kali saat pasien tiba di rawat jalan maupun IGD.
1. Asesmen Rawat Jalan
a. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi pasien.
Asesmen medis yang dilakukan sebelum pasien rawat inap
atau pada saat rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30
hari, apabila lebih dari 30 hari riwayat medis harus diperbaharui
dan pemeriksaan fisik harus diulang.
Proses asesmen medis meliputi :
1) Anamnesa yaitu suatu kegiatan wawancara antara pasien dengan
dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk
memperoleh keterangan-keterangan tentang keluhan dan
penyakit yang diderita pasien.
Anamnesa dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :
a) Auto Anamnesa yaitu anamnesa yang dilakukan langsung
kepada pasien karena pasien kuasa atau mampu melakukan
tanya jawab.
b) Hetero Anamnesa yaitu anamnesa yang dilakukan secara
tak langsung karena pasien tak kuasa mampu melakukan
tanya jawab. Misal : belum dewasa/masih kanak-kanak,
tidak sadar, tidak dapat berkomunikasi, dalam keadaan
gangguan jiwa.

Anamnesa meliputi :
a) Keluhan Utama
Keluhan utama yang dinyatakan oleh pasien merupakan
dasar utama untuk memulai evaluasi masalah
pasien.Kebanyakan keluhan utama ditandai dengan nyeri,
gangguan fungsi, perubahan dari keadaan normal sebelumnya,
atau observasi pasien.Gunakanlah pertanyaan-pertanyaan yang
sederhana dan tidak terbatas dan membiarkan pasien memakai
kata-katanya sendiri.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang merupakan penyakit yang
sekarang diderita dan alasan pasien untuk perawatan di rumah
sakit.
Perhatikan delapan ciri gejala dan tanda
1. Lokasi anatomik dari setiap gejala.
Misal : nyeri tersebut lokasinya di mana? terasa paling
hebat di bagian mana?
2. Penilaian setiap gejala secara kualitatif dan kuantitatif.
Misal : apakah nyeri tersebut berlangsung satu jam, lima
belas menit, lima menit, atau kurang dari lima menit ?
apakah nyeri tersebut bersifat tajam seperti ditusuk-tusuk,
panas seperti terbakar atau nyeri tumpul?
3. Faktor-faktor yang memperburuk dan memperingan
gejala-gejala.
Misal: bagaimana pengaruh makan terhadap nyeri
lambung?
4. Hubungan dengan waktu.
Merupakan lamanya penyakit, ini membedakan antara
penyakit akut dan kronis, termasuk perubahan gejala
dengan berlalunya waktu membantu menentukan
kemajuan penyakit.

Misal : apakah gejala-gejala tersebut menetap, berulang,
memburuk, atau membaik ?
5. Urutan kronologis setiap kejadian.
Perjelaslah keluhan mana yang timbul untuk pertama kali
dan urutan timbulnya keluhan lain. Hubungan waktu
antara gejala-gejala yang berkaitan juga sangat berguna.
6. Gejala dan tanda yang berkaitan.
Ajukan pertanyaan tentang gejala-gejala yang belum
disebutkan oleh pasien tetapi yang harus dipertimbangkan.
7. Gejala dan tanda yang tidak ada.
Ajukan pertanyaan tentang gejala-gejala yang belum
disebutkan oleh pasien tetapi yang harus dipertimbangkan.
8. Respon gejala terhadap intervensi.
Informasi ini membantu memperjelas diagnosis,
memberitahukan sesuatu tentang beratnya masalah, dan
menyarankan kebutuhan 6 terapeutik pasien.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu adalah riwayat penyakit yang pernah
diderita pasien.
1. Periksalah riwayat penyakit dahulu secara kronologis.
Misalnya : informasi prenatal, partus, postnatal relevan
dengan penyakit congenital atau herediter.
2. Tanyakan tentang sifat penyakit tersebut : siapa yang
mengobati, kapan, bagaimana dan dimana tiap-tiap
penyakit tersebut diobati.
a. Riwayat imunisasi
b. Riwayat alergi terhadap obat, makanan, atau allergen
yang lain. Uraikan juga tentang gejala, tanda, dan
kronologis kejadian.
c. Riwayat obat-obatan yang sedang diminum, dosis dan
jadwal pemberian.

d) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga adalah riwayat medis di masa lalu
dari anggota keluarga yang mempunyai hubungan darah.
1. Tanyakan tentang kesehatan atau penyebab kematian
anggota keluarga : orang tua, kakek dan nenek dari pihak
ibu dan ayah, paman dan bibi, saudara kandung dan anak-
anaknya, anak-anak, dan saudara sepupu.
2. Tanyakan tentang setiap anggota keluarga yang mungkin
telah menderita dua atau tiga penyakit umum yang
menyerang tiap penyakit tubuh.
e) Riwayat Sosial
Riwayat sosial ini untuk mengetahui ciri-ciri lingkungan
pasien dan cara pasien bereaksi terhadap lingkungannya.
1. Pekerjaan, hobi dan aktivitas di masa lalu.
2. Alkohol, rokok, pemakaian atau penyalahgunaan obat.
3. Susunan keluarga dan system penyokong pribadi.
4. Status sosio-ekonomi dan pendidikan.
5. Latar belakang agama dan etnis.
f) Pemeriksaan Sistem Tubuh
1. Tanyakan tentang gejala dan tanda umum.
2. Tanyakan tentang penyakit umum pada tiap system tubuh.
3. Akhiri wawancara dengan pertanyaan yang tidak terbatas.
4. Berikan instruksi kepada pasien tentang pemeriksaan fisik
yang akan dilakukan.
Setelah dilakukan anamnesa, walaupun dengan anamnesa
sudah memenuhi 70% dalam penegakan diagnosis, tetap
dilakukan pemeriksaan fisik.
5. Jelaskan secara singkat dan jelas tentang bagian yang akan
diperiksa, peranan pasien, dan mungkin kegunaan masing-
masing pemeriksaan.
6. Bimbinglah dan ajaklah pasien anda berbicara selama
pemeriksaan.

7. Pastikan semua alat tersebut berada dalam jangkauan anda.
8. Mulailah pemeriksaan dengan pasien dalam posisi duduk di
tepi tempat tidur. Posisi anda di sebelah kanan pasien.
9. Ambil dan gunakanlah setiap alat sekali saja selama
pemeriksaan.
10.Ubahlah posisi anda sekali saja dan posisi pasien dua kali
selama seluruh pemeriksaan
Periksalah kepala, leher, dan thoraks anterior dari posisi awal
anda di sebelah kanan pasien yang sedang duduk.Pindahlah sekali
saja ke belakang pasien yang masih tetap dalam posisi
duduk.Periksalah thoraks posterior, punggung dan trigonum
kostovertebral, dan leher dari belakang pasien.Kembalilah ke
sebelah kanan pasien dan suruhlah pasien berbaring.Periksalah
kembali jantung, dan juga periksalah kelenjar mamae, abdomen,
inguinal, dan daerah rectal, dan ekstremitas dari posisi ini.Mintalah
pasien duduk kembali dan kembalilah anda ke posisi
semula.Lengkapilah evaluasi neurologis anda dan pemeriksaan
ekstremitas.
b. Asesmen Keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat
jalan untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien.
Pemeriksaan fisik dimulai ketika anda menyapa pasien dan mulai
melakukan anamnesa. Pemeri ksaan fisik dilakukan secara sistematik
pada tiap-tiap system organ secara rutin meliputi :
a. Inspeksi
Bukalah bagian yang akan anda inspeksi dan gunakan cahaya yang
baik.
Contoh :warna sclera kuning samar-samar (ikterus) sukar dilihat
dengan cahaya lampu neon. Sianosis, warna kebiruan pada
kulit, sukar dilihat bila cahaya lampu remang-remang.

b. Palpasi
Palpasi adalah tindakan meraba dengan satu atau kedua tangan.
Palpasi menegaskan apa yang kita lihat dan mengungkapkan hal-
hal yang tidak terlihat. Palpasi membedakan tekstur, dimensi,
konsistensi, suhu, dan kejadian-kejadian lain.
c. Perkusi
Perkusi adalah mengetuk dengan tangan atau dengan suatu alat
pada suatu bagian tubuh.Ini menimbulkan getaran dan bunyi.
Tujuannya adalah untuk mengetahui apa yang terjadi dengan bunyi
itu.
d. Auskultasi
Auskultasi adalah mendengarkan bunyi yang berasal dari dalam
tubuh.Penilaian bunyi meliputi frekuensi, intensitas, durasi, dan
kualitas.Stetoskop adalah alat untuk membantu
auskultasi.Tekankan diafragma dengan kuat untuk bunyi bernada
tinggi. Tekankan bel dengan ringan untuk
Asesmen keperawatan antara lain :
a. Menilai keadaan umum pasien : BB, TB, tanda-tanda vital.
b. Melakukan identifikasi keluhan pasien yang meliputi keluhan
utama, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit sekarang serta
riwayat alergi.
c. Melakukan penilaian resiko jatuh untuk pasien dewasa dengan
menggunakan Morse Fall Scale, sedangkan untuk anak-anak
menggunakan Humpty Dumty.
d. Melakukan pengkajian nyeri : kaji nyeri dengan PQRST, pada
pasien dewasa yang tidak mengalami penurunan kesadaran dengan
skala numeric sedang pada anak-anak <9 tahun serta pasien yang
mengalami penurunan kesadaran dengan Wong Beker.
e. Lakukan asesmen nutrisi : untuk pasien dewasa menggunakan
MUST sedang untuk anak-anak menggunakan standart WHO 2005
(KMK RI no 1995/MENKES/SK/XII/2010)

f. Lakukan asesmen psikologis dan sosial
g. Identifikasi masalah keperawatan dan rencana keperawatan
c. Pemeriksaan Penunjang
Pada masa lalu diagnosis penyakit ditegakkan semata-mata dengan
pemeriksaan klinis, yang banyak menyababkan kesalahan
diagnosis.Kemudian berkembang berbagai pemeriksaan penunjang
atau uji diagnostik, mulai dari pemeriksaan laboratorium sederhana
sampai pemeriksaan pencitraan yang canggih.Tidak dapat dipungkiri
bahwa kita memerlukan berbagai jenis uji diagnostik untuk
menegakkan diagnosis pada sebagian besar kasus.
Memilih pemeriksaan diagnostik yang tepat tidak selalu mudah.Uji
diagnostik dapat dilakukan secara bertahap (serial) atau sekaligus
beberapa uji diagnostik (paralel).
1) Pada uji diagnostik serial, pemeriksaan dilakukan secar bertahap :
perlu atau tidaknya pemeriksaan selanjutnya ditentukan oleh hasil
uji sebelumnya misalnya, untuk diagnosis tuberkulosis paru, foto
toraks baru perlu dikerjakan bila hasil uji tuberkulin positif.
2) Pada uji paralel, beberapa pemeriksaan dilakukan sekaligus, hal ini
biasa dilakukan pada kasus yang memerlukan diagnosis cepat
contohnya, pada pasien dengan kesadaran menurun, perlu
dilakukan segera pemeriksaan terhadap gula darah, ureum, serta
funduskopi
Dikenal pula pembagian uji diagnostik berdasar pada kegunaannya
misalnya untuk skrining, memastikan diagnosis atau menyingkirkan
diagnosis, memantau perjalanan penyakit, menentukan prognosis dan
lain-lain.Perbedaan kegunaan tersebut menyebabkan perbedaan
karakteristik uji diagnostik yang dipakai.
Uji diagnostik yang ideal jarang sekali ditemukan, yaitu uji yang
memberikan hasil positif pada semua subyek yang sakit dan
memberikan hasil negatif pada subyek yang sehat.Hampir pada semua
uji diagnostik terdapat kemungkinan untuk diperoleh hasil uji positif

pada subyek yang sehat (positif semu, false positif), dan hasil negatif
pada subyek yang sakit (negatif semu, false negatif).
Interpretasi hasil uji diagnostik dipengaruhi pula oleh berbagai hal,
terutama prevalens penyakit dan derajat penyakit pada waktu uji
diagnostik dilakukan.
Adalah tugas kita pula untuk menginterprestasi hasil suatu uji
diagnostik, apakah memang sesuai untuk pasien kita? Sebagai seorang
klinikus adalah tugas kita pula untuk menilai publikasi mengenai uji
diagnostik baru.Apakah penelitian tersebut dilaksanakan dengan baik
dan hasilnya memang layak untuk diterapkan?
Pengembangan uji diagnostik dapat mempunyai beberapa tujuan,
sebagai berikut:
1) Untuk menegakkan diagnosis penyakit atau menyingkirkan suatu
penyakit, Untuk keperluan ini, uji diagnostik haruslah sensitif,
sehingga bila didapatkan hasil normal dapat digunakan untuk
menyingkirkan adanya suatu penyakit. Uji diagnostik juga harus
spesifik, sehingga bila hasilnya abnormal dapat digunakan untuk
menentukan adanya penyakit.
2) Untuk keperluan skrining. Skrining dilakukan untuk mencari
subyek yang asimtomatik, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan
lanjutan agar diagnosis dini dapat ditegakkan. Agar uji diagnostik
dapat dipakai sebagai alat skrining maka harus dipenuhi beberapa
kriteria, yakni :
a) Prevalensi penyakit harus cukup tinggi, meskipun kata tinggi
ini relatif.
b) Penyakit tersebut menunjukan morbiditas atau mortalitas yang
bermakna apabila tidak diobati.
c) Harus ada pengobatan yang efektif untuk mengubah perjalan
penyakit.
d) Pengobatan dini harus menunjukkan manfaat yang lebih bila
dibandingkan dengan pengobatan terhadap kasus yang lanjut
atau simtomik

Contoh skrining yang baik adalah uji tuberkulin pada anak,
keempat syarat tersebut terpenuhi, karena prevalens tuberculosis di
Indonesia tinggi, apabila tidak diobati akan menyebabkan morbiditas
dan mortalitas yang bermakna, terdapat pengobatan yang efektif, dan
pengobatan dini memberikan hasil yang jauh lebih menarik. Di
banyak Negara, skrining ini juga dilaksanakan terhadap hipotiroidisme
pada bayi baru lahir, meskipun prevalensinya, dipandang dari
kacamata kita, tidak terlalu tinggi.
Contoh skrining yang tidak layak dilaksanakan adalah foto thorax
untuk mendeteksi kanker paru; sebab meskipun misalnya prosedur
tersebut sensitive, tapi kanker paru lebih sensitive dengan CT-Scan /
MRI.
2. Asesmen Awal Emergensi
a. Asesmen Medis
Asesmen gawat darurat ini disusun berdasarkan kebutuhan dan
kondisi pasien.Jadi pasien dengan kondisi gawat darurat dilakukan
asesmen gawat darurat.Pengelolaan pasien yang terluka parah
memerlukan penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat guna
menghindari kematian. Pada pasien trauma, waktu sangat penting,
karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah diingat dan
dilaksanakan. Proses ini dikenal sebagai Initial assessment
(penilaian awal) dan meliputi:
1) Persiapan
2) Triase
3) Primary survey (ABCDE)
4) Resusitasi
5) Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi
6) Pertimbangkan kemungkinan rujukan
7) Secondary survey, (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
8) Tambahan terhadap secondary survey
9) Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
10) Penanganan definitif

Baik primary survey maupun secondary survey dilakukan
berulang-kali agar dapat mengenali penurunan keadaan pasien, dan
memberikan terapi bila diperlukan.Urutan kejadian di atas
diterapkan seolah-olah berurutan (sekuensial), namun dalam
praktek sehari-hari dapat berlangsung bersama-sama (simultan).
Penerapan secara berurutan ini merupakan suatau cara atau system
bagi dokter untuk menilai perkembangan keadaan pasien.
PERSIAPAN PASIEN / SCREENING

Persiapan pasien sebaiknya berlangsung dalam 2 fase yang
berbeda. Fase pertama adalah fase pra rumah sakit (pre-hospital),
dimana seluruh penanganan pasien sebaiknya berlangsung
dalamkoordinasi dengan dokter di rumah sakit.Fase kedua adalah
fase rumah sakit (hospital) dimana dilakukan persiapan untuk
menerima pasien sehingga dapat dilakukan resusitasi dalam waktu
cepat.
Fase pra rumah sakit :

Koordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan
petugas lapangan akan menguntungkanpasien. Sebaiknya rumah
sakit sudah diberitahukan sebelum pasien mulai diangkut dari
tempat kejadian. Pemberitahuan ini memungkinkan rumah sakit
mempersiapkan Tim Trauma sehingga sudah siap saat pasien
sampai di rumah sakit. Pada fase pra rumah sakit titik berat
diberikan pada penjagaan airway, kontrol perdarahan dan syok,
imobilisasi pasien dan segera ke rumah sakit terdekat yang cocok,
sebaiknya ke suatu pusat trauma yang diakui.
Waktu di tempat kejadian (scene time) yang lama harus
dihindari.Yang penting adalah mengumpulkan keterangan yang
nanti dibutuhkandi rumah sakit seperti waktu kejadian, sebab
kejadian, dan riwayat pasien. Mekanisme kejadian dapat
menerangkan jenis dan berat perlukaan.

Fase rumah sakit :
Harus dilakukan perencanaan sebelum pasien tiba. Sebaiknya
ada ruangan/daerah khusus resusitasi untuk pasien trauma.
Perlengkapan airway (laringoskop, endotracheal tube dsb) sudah
dipersiapkan, dicoba, dan diletakkan di tempat yang mudah
terjangkau. Cairan kristaloid (misalnya Ringer's Lactate) disiapkan
dan diletakkan pada tempat yang mudah dicapai. Perlengkapan
monitoring yang di perlukan sudah dipersiapkan. Suatu sistem
pemanggilan tenaga medik tambahan sudah harus ada, demikian
juga tenaga laboratorium dan radiologi. Juga dipersiapkan formulir
rujukan ke pusat trauma.
Pemakaian alat pelindung diri seperti masker (face mask),
proteksi mata (kaca mata), baju kedap air, sepatu dan sarung tangan
kedap air, bila ada kontak dengan cairan tubuh pasien.
TRIASE
Adalah cara pemilahan pasien berdasarkan kebutuhan terapi
dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada prioritas
ABC (Airway dengan kontrol vertebra servikal), Breathing, dan
Circulation dengan kontrol perdarahan, seperti yang akan
dibicarakan selanjutnya.
Triase juga berlaku untuk pemilahan pasien di lapangan dan
rumah sakit yang akan di rujuk. Merupakan tanggung jawab bagi
tenaga pra-rumah sakit (dan pimpinan tim lapangan) untuk
mengirim ke rumah sakit yang sesuai. Merupakan kesalahan besar
untuk mengirim pasien ke rumah sakit non-trauma bila yang ada
pusat trauma tersedia.
Triase yang dilakukan di IGD Rumah Sakit Intan Medika
berdasarkan kalasifikasi tingkat prioritas(labeling):
Klasifikasi keterangan

Prioritas I (Merah) Mengancam jiwa dan fungsi vital, perlu
resusitasi dan tindakan bedah segera,
mempunyai kesempatan hidup yang besar.
Penanganan dan pemindahan bersifat segera
yaitu gangguan pada jalan nafas. Pernafasan
dan sirkulasi contohnya sumbatan jalan
nafas, tension pneumothorak, syok
hemoagik, luka terpotong pada tangan dan
kaki, combutio (luka bakarbtingkat II dan II
>25%
Prioritas II Potensial mengancam nyawa dan fungsi
(Kuning) Vital bila tidak segera di tangani dalam
jangka waktu singkat. Contoh: patah tulang
besar, combutio (luka bakar) tingkat II dan
III <25% trauma thorak/abdomen, laserasi
luas , trauma bola mata.
Prioritas III Perlu penanganan seperti pelayanan biasa
(Hijau) tidak perlu segera. Penanganan dan
pemindahan bersifat terakhir. Contoh: luka
superficial, luka-luka ringan.
Prioritas 0 (Hitam) Pasien meninggal dunia.
Asesmen gawat darurat dapat dijelaskan sebagai berikut :

PRIMARY SURVEY
Penilaian keadaan pasien dan prioritas terapi didasarkan jenis
perlukaan, tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma.Pada pasien
yang terluka parah, terapi diberikan berdasarkan prioritas.Tanda
vital pasien harus dinilai secara cepat dan efisien.
Pengelolaan pasien berupa primary survey yang cepat dan
kemudian resusitasi, secondary survey dan akhirnya terapi definitif.
Proses ini merupakan ABCDE-nya trauma, dan berusaha untuk

mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu,
dengan berpatokan pada urutan berikut :
1) Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical
spine control)
2) Breathing, menjaga pernafasan dengan ventilasi
3) Circulation dengan kontrol perdarahan (hemorrhage control)
4) Disability (status neurologis)
5) Exposure/environmental control : buka baju pasien, tetapi
cegah hipotermia
Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa
harus dikenali, dan resusitasinva dilakukan pada saat itu juga.
Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical
spine control)
Step 1 : Penilaian
1) Mengenal patensi airway.
Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas.
2) Penilaian cepat akan adanya obstruksi
Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang
dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur
mandibula atau maksila, fraktur laring atau trakea.
Step 2 : Pengelolaan - mengusahakan airway
1) Melakukan chin lift atau jaw thrust
2) Membersihkan airway dari benda asing
3) Memasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal
4) Memasang airway definitive:
a) Intubasi oro- atau naso-trakeal
b) Krikotiroidotomi dengan pembedahan
5) Melakukan jet insuffIation dari airway dan mengetahui bahwa
tindakan ini bersifat sementara.
Step 3: Menjaga leher dalam posisi netral, bila perlu secara
manual, bila melakukan tindakan untuk
membebaskan airway.

Step 4: Fiksasi leher dengan berbagai cara, setelah memasang
airway.
Ingat : Anggaplah ada fraktur servikal pada setiap pasien
multi-trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan
di atas klavikula.
Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan nafas dan
memasang airway definitif bila diperlukan.Tidak kalah pentingnya
adalah mengenali kemungkinan gangguan airway yang dapat
terjadi kemudian, dan ini hanya dapat dikenali dengan reevaluasi
berulang terhadap airway.
1) Breathing dan Ventilasi
Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang
baik.Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas, mutlak
untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida
dari tubuh.Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari
paru, dinding dada dan diafragma.Setiap komponen ini harus
di evaluasi secara cepat.
Step 1 : Penilaian
a) Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan
kepala.
b) Tentukan laju dan dalamnya pemafasan.
c) Inspeksi dan palpasi leher dan toraks untuk adanya deviasi
trakea, ekspansi toraks simeteris atau tidak simetris,
pemakaian otot tambahan, dan tanda-tanda cedera lainnya.
d) Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
e) Auskultasi toraks bilateral.
Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang
berat adalah tension pneumothorax, flail chest dengan kontusio
paru, dan open pneumothorax.Keadaan-keadaan ini harus
dikenali pada saat dilakukan primary survey.
Hematothorax, simple pneumothorax, patahnya tulang
iga dan kontusio paru mengganggu ventilasi dalam derajat

yang lebih ringan dan harus dikenali pada saat melakukan
secondary survey.
Step 2 : Pengelolaan
a) Pemberian oksigen konsentrasi tinggi.
b) Ventilasi dengan alat Bag-Valve-Mask.
c) Menghilangkan tension pneumo-thorax.
d) Menutup open pneumo-thorax.
e) Memasang pulse oximeter.
2) Circulation dengan control perdarahan

Yang dibicarakan adalah volume darah dan cardiac
output, serta perdarahan.
Step 1 : Penilaian
a) Dapat mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
b) Mengetahui sumber perdarahan internal.
c) Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus.
Periksalah pada nadi yang besar seperti a.femoralis atau
a.karotis (kiri-kanan), untuk kekuatan nadi, kecepatan dan
irama.Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya
merupakan tanda normovolemia (bila pasien tidak minum
obat beta-blocker). Nadi yang cepat dan kecil merupakan
tanda hipovolemia, walaupun dapat disebabkan keadaan
yang lain. Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan
bahwa normovolemia.Nadi yang tidak teratur biasanya
merupakan tanda gangguan jantung.Tidak ditemukannya
pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda
diperlukannya resusitasi segera untuk memperbaiki
volume dan cardiac output.
d) Warna kulit.
Warna kulit dapat membantu diagnosis
hipovolemia.Pasien trauma yang kulitnya kemerahan,
terutama pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam

keadaan hipovolemia.Sebaliknya wajah pucat keabu-
abuan dan kulit ekstremitas yang pucat, merupakan tanda
hipovolemia.
e) Tekanan darah (bila ada waktu).
Penilaian tekanan darah merupakan indicator yang kurang
baik guna menilai perfusi jaringan.
a) Tekanan langsung pada tempat perdarahan eksternal.
Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada
luka.Spalk udara (pneumatic splinting device) juga dapat
digunakan untuk mengontrol perdarahan.Spalk jenis ini
harus tembus cahaya untuk dapat dilakukan pengawasan
perdarahan.Tourniquet sebaiknya jangan dipakai karena
merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal,
sehingga tourniquet hanya dipakai bila ada amputasi
traumatik.Pemakaian hemostat dan dapat merusak jaringan
seperti syaraf dan pembuluh darah.
b) Mengenal adanya perdarahan internal, kebutuhan untuk
intervensi bedah, serta konsultasi bedah. Sumber
perdarahan internal (tidak terlihat) adalah perdarahan
dalam rongga toraks, abdomen sekitar fraktur dari tulang
panjang, retro-peritoneal, atau fraktur pelvis.
c) Memasang 2 kateter IV ukuran besar.
d) Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin,
analisis kimia, tes kehamilan,golongan darah dan cross-
match, dan Analisis Gas Darah.
e) Memberikan cairan dengan cairan Ringer Laktat yang
dihangatkan dan pemberian darah.
f) Cegah hipotermi.
3) Disability (Neurologic Evaluation)
Menjelang akhir primary survey dilakukan evaluasi
terhadap keadaan neurologis secara cepat.

Step 1 : Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
GCS (Glasgow Coma Scale) adalah sistem scoring yang
sederhana dan dapat meramal kesudahan (outcome) pasien
terutama motorik terbaiknya.Bila pemeriksaan GCS belum
dilakukan pada survey primer, harus dilakukan pada secondary
survey pada saat pemeriksaan neurologis.
GLASGOW COMA SCALE (GCS) PADA DEWASA
TANDA NILAI GLASGOW COMA
SCALE
4 Buka mata spontan (normal)
3 Buka mata bila dipanggil/
MATA rangsangan suara
(EYE=E) 2 Buka mata di rangsang nyeri
1 Tak ada reksi rangsangan
apapun
5 Komunikasi verbal baik,
jawaban tepat (normal)
4 Bingung, disorientasi waktu,
tempat dan orang
3 Dengan rangsangan reaksi
LISAN hanya berupa kata tetapi tidak
(VERBAL=V) berbentuk kalimat
2 Dengan rangsangan reaksi
hanya berupa suara tak
berbentuk kata
1 Tak ada reksi suara dengan
reaksi apapun
MOTORIK 6 Mengikuti perintah
(MOTORIC=M) 5 Dengan rangsangan nyeri
dapat mengetahui tempat
rangsangan
4 Dengan rangsangan nyeri

GLASGOW COMA SCALE (GCS) PADA DEWASA
TANDA NILAI GLASGOW COMA
SCALE
menarik anggota badan
timbul reaksi flexi abnormal
timbul reaksi extensi
abnormal
1 Dengan rangsangan nyeri tak
ada reaksi apapun
Keterangan :
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3-15
 Skor 14 – 15 : ringan
 Skor 9 – 1 : sedang
 Skor 3 – 8 : berat
Cara penulisannya berurutan E-V-M sesuai nilai yang
didapatkan.
a) Derita yang sadar = composmentis pasti GCSnya 15 (4-5-
6), sedang penderita koma dalam, GCSnya 3 (1-1-1).
b) Bila salah satu reaksi tidak bisa dinilai, misal kedua mata
bengkak sedang V dan M normal, penulisannya X-5-6.
c) Bila ada trakheostomi sedang E dan M normal,
penulisannya 4-X-6.
d) Atau bila tetraparese sedang E dan V normal,
penulisannya 4-5-X.
GCS tidak bisa dipakai untuk menilai tingkat kesadaran
pada anak berumur kurang dari 5 tahun. Atau jika ditotal
skor GCS dapat diklasifikasikan :
1) Skor 14 – 15 : compos mentis
2) Skor 12 – 13 : apatis

3) Skor 11 – 12 : somnolen
4) Skor 8 – 10 : stupor
5) Skor < 5: koma
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan
respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat
kesadaran dibedakan menjadi :
a) Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal,
sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan
tentang keadaan sekelilingnya..
b) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk
berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
c) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat,
waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi,
kadang berhayal.
d) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun,
respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun
kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi
jawaban verbal.
e) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap,
tetapi ada respon terhadap nyeri.
f) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada
respon terhadap rangsanganapapun (tidak ada respon
kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada
respon pupil terhadap cahaya).
Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan
oksigenasi atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau
disebabkan trauma langsung pada otak.Penurunan kesadaran
menuntut dilakukannya reevaluasi terhadap keadaan
oksigenasi, ventilasi dan perfusi.
Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat
kesadaran pasien.Walaupun demikian, bila sudah disingkirkan

kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sebagai sebab
penurunan kesadaran, maka trauma kapitis dianggap sebagai
penyebab penurunan kesadaran dan bukan alkoholisme,
sampai terbukti sebaliknya.
Step 2 : Nilai pupil untuk besarnya isokor dan reaksi
4) Exposure/Kontrol Lingkungan
Pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, sering
dengan cara menggunting, guna memeriksa dan evaluasi
pasien. Setelah pakaian dibuka, penting bahwa pasien
diselimuti agar pasien tidak hipotermia.Harus dipakaikan
selimut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan
intra-vena yang sudah dihangatkan.Yang penting adalah suhu
tubuh pasien, bukan rasa nyaman petugas kesehatan.
RESUSITASI
Resusitasi yang agresip dan pengelolaan cepat pada yang
mengancam nyawa merupakan hal yang mutlak bila ingin pasien
tetap hidup.Meliputi : Airway, Breathing/Ventilasi/Oksigenasi,
Circulation (dengan control perdarahan).
TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

Step 1 : Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.
Digunakan untuk menilai airway dan breathing.
Step 2 : Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2 (di
Rumah Sakit Intan Medikabelum tersedia).
Alat pengukur CO2 secara kolorimetrik mengukur End-Tidal CO2
dan merupakan cara yang baik untuk menetapkan bahwa posisi
ETT dalam trakea, dan bukan dalam esophagus.
Step 3 : Pasang monitor EKG
Monitor EKG dipasang pada semua pasien trauma. Disritmia
(termasuk takikardia yang tidak diketahui sebabnya), fibrilasi
atrium atau ekstra-sistol dan perubahan segmen ST dapat

disebabkan kontusio jantung Pulseless Electrical Activity (PEA,
dulu disebut Disosiasi elektro-mekanikal, electro-mechanical
dissociation, EMD) mungkin disebabkan tamponade jantung,
tension pneumothorax, dan/atau hipovolemia berat. Bila ditemukan
bradikardi, konduksi aberan atau ekstra sistol harus segera
dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi.Hipotermia yang berat
juga dapat menyebabkan disritmia.
Step 4 : Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada
kontra-indikasi dan monitor urin setiap jam.
Harus dilakukan pemasangan kateter urin dan lambung yang
merupakan bagian dari proses resusitasi. Jangan lupa mengambil
sampel urin untuk pemeriksaan urin rutin.
Produksi urin merupakan indicator yang peka untuk menilai
keadaan perfusi ginjal dan hemodinamik pasien. Kateter urin
jangan dipasang bila ada dugaan rupture uretra. Kateter lambung
dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi
kemungkinan muntah. Isi lambung yang pekat akan mengakibatkan
NGT tidak berfungsi, lagipula pemasangannya dapat
mengakibatkan muntah. Darah dalam lambung dapat disebabkan
darah tertelan, pemasangan NGT yang traumatik atau perlukaan
lambung.Bila lamina kribosa patah atau diduga patah, kateter
lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya
NGT dalam rongga otak.Dalam keadaan ini semua pipa jangan
dimasukkan lewat jalur nasofaringeal.
Step 5 : Pertimbangkan perlunya foto
Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat
proses resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat
dilakukan saat secondary survey.
1) Ekstremitas atas
2) Ekstremitas bawah
3) Vertebra
4) Scull

5) IVP
Step 6 : Pertimbangkan kebutuhan USG abdomen

Pemeriksaan USG abdomen (FAST) merupakan pemeriksaan yang
bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan intra-abdomen
RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN

PERLUNYA RUJUKAN
Setelah Primary Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai
cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan.
SECONDARY SURVEY
Secondary Survey baru dilakukan setelah Primary Survey
selesai, Resusitasi dilakukan dan ABC-nya pasien dipastikan
membaik.Survai sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki
(head to toe examination), termasuk reevaluasi pemeriksaan tanda
vital.Peluang untuk membuat kesalahan dalam penilaian pasien
yang tidak sadar atau gawat cukup besar, sehingga diperlukan
pemeriksaan teliti yang menyeluruh.
1) Anamnesis
Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dari pasien, keluarga
atau petugas pra-rumah sakit.
Riwayat “AMPLE'' patut diingat :
A : Alergi
M : Medikasi (obat yang diminum saat ini)
P : Past illness (penyakit penyerta)/pregnancy
L : Last meal
E :Event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan
kejadian perlukaan.
Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme
cedera

Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis
mengenai riwayat perlukaan.Seringkali data seperti ini tidak
bisa didapat dari pasien sendiri, dan harus didapat dari petugas
lapangan atau keluarga.
Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan
pasien.Petugas lapangan seharusnya melaporkan mekanisme
perlukaan.Jenis perlukaan dapat diramalkan dari mekanisme
kejadian perlukaan itu. Trauma biasanya dibagi dalam 2 jenis :
tumpul dan tajam. Cedera lain dimana riwayat penting, adalah
cedera termal, dan bahan berbahaya (hazardous material).
Mekanisme Perlukaan Kemungkinan Pola
Perlukaan
Benturan frontal : a. Fraktur servikal
a. Kemudi bengkok b. Flail chest anterior
b. Jejak lutut pada c. Kontusio miokard
dashboard d. Pneumothorax
c. Cedera bull’s eye, e. Ruptur aorta
pada kaca depan f. Rupture lien/hepar
g. Fraktur/dislocation coxae,
lutut
Benturan samping, mobil a. Sprain servikal
kontralateral
b. Fraktur servikal
c. Flail chest lateral
d. Pneumothorax
e. Ruptur aorta
f. Ruptur diafragma
g. Ruptur hepar/lien/ginjal
h. Fraktur pelvis/asetabulum
Benturan belakang, mobil a. Fraktur servikal
Mekanisme perlukaan b. Kemungkinan Pola
Benturan frontal : Perlukaan
a. Benturan samping, c. Fraktur servikal

Mekanisme Perlukaan Kemungkinan Pola
Perlukaan
mobil d. Sprain servikal kontralateral
b. Benturan belakang, e. Fraktur servikal
mobil
2) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada Secondary Survey dilakukan berurutan
mulai dari kepala, maksilo-fasial, servikal dan leher, dada,
abdomen, perineum/rektum/vagina, muskuloskeletal sampai
pemeriksaan neurologis.
Kepala dan Maksilofasial
Step 3 : Penilaian
a. Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk
adanya laserasi, kontusi, fraktur dan luka termal.
b. Re-evaluasi pupil.
c. Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
d. Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman
penglihatan, dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak.
e. Evaluasi syaraf cranial.
f. Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan
serebrospinal.
g. Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran
cairan serebrospinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi
goyang.
a. Jaga airway, pernafasan dan oksigenasi.
b. Kontrol perdarahan.
c. Cegah kerusakan otak sekunder
d. Lepaskan lensa kontak.
Vertebra Servikalis dan Leher
Pasien dengan trauma kapitis atau maksilofasial dianggap ada
fraktur servikal atau kerusakan ligamentous servikal, pada

leher kemudian dilakukan imobilisasi sampai vertebra servikal
diperiksa dengan teliti.Tidak adanya kelainan neurologis tidak
menyingkirkan kemungkinan fraktur servikal, dan tidak
adanya fraktur servikal hanya ditegakkan setelah ada foto
servikal, dan foto ini telah diperiksa oleh dokter yang
berpengalaman.
Step 5 : Penilaian
a. Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea,
dan pemakaian otot pernafasan tambahan.
b. Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan,
emfisema subkutan, deviasi trakea, simetri pulsasi.
c. Auskultasi a.karotis akan adanya murmur.
d. Mintakan foto servikal lateral.
Step 6 : Pengelolaan : Jaga imobilisasi, segaris dan proteksi

servikal.
Toraks
Step 7 : Penilaian
a. Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan
belakang untuk adanya trauma tumpul taupun tajam,
pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks
bilateral.
b. Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas
(bilateral) dan bising jantung.
c. Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma
tajam/tumpul, emfisema subkutan, nyeritekan dan
krepitasi.
d. Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan.
a. Dekompresi rongga pleura dengan jarum atau tube
thoracostomy sesuai indikasi
b. Sambungkan chest tube ke alat WSD

c. Tutup secara benar suatu luka terbuka toraks
d. Perikardiosintesis bila indikasi
e. Transfer pasien ke ruang operasi bila diperlukan
Abdomen
Step 9 : Penilaian
a. Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk
adanya trauma tajam/tumpul dan adanya perdarahan
internal.
b. Auskultasi bising usus.
c. Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan).
d. Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler,
nyeri lepas yang jelas, atau uterus yang hamil.
e. Dapatkan foto pelvis.
f. Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen.
g. Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen.
a. Transfer pasien ke ruang operasi bila diperlukan.
b. Bila ada indikasi pasang PASG untuk kontrol perdarahan
dari fraktur pelvis.
Perineum/Rektum/Vagina
Step 11 : Penilaian perineum
a. Kontusio dan hematoma.
b. Laserasi.
c. Perdarahan uretra.
Step 12 : Penilaian rektum
a. Perdarahan rektum.
b. Tonus sfinkter ani.
c. Utuhnya dinding rektum.
d. Fragmen tulang.
e. Posisi prostat.
Step 13 : Penilaian vagina pada penderita khusus
a. Adanya darah daerah vagina

b. Laserasi vagina
Muskuloskeletal
Step 14 : Penilaian
a. Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma
tumpul/tajam, termasuk adanya laserasi kontusio dan
deformitas.
b. Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan,
krepitasi, pergerakan abnormal, dansensorik.
c. Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan
ekualitas.
d. Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan.
e. Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk
adanya trauma tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio,
laserasi, nyeri tekan, deformitas, dan sensorik.
f. Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur.
g. Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi.
a. Pasang atau perbaiki bidai sesuai indikasi.
b. Pertahankan imobilisasi vertebra torakalis dan lumbalis.
c. Pasang PASG sesuai indikasi untuk kontrol perdarahan
dari fraktur pelvis, atau pasang kain sekitar pelvis.
d. Pasang bidai untuk imobilisasi cedera ekstremitas.
e. Berikan ATS.
f. Berikan obat-obatan sesuai indikasi atau petunjuk
spesialis.
g. Pertimbangkan kemungkinan sindroma kompartemen.
h. Lakukan pemeriksaan neurovaskular lengkap dari
ekstremitas.
Neurologis

Step 16 : Penilaian
a. Reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran.
b. Tentukan skor GCS.
c. Evaluasi motorik dan sensorik dari keempat ekstremitas.
d. Tentukan adanya tanda lateralisasi.
a. Teruskan oksigenasi dan ventilasi.
b. Pertahankan imobilisasi pasien.
TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

Step 18 : Pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan
tambahan
a. Foto vertebra tambahan
b. vertebra, toraks, abdomen
c. Urografi dengan kontras
d. Foto ekstremitas
RE – EVALUASI PENDERITA
Penurunan keadaan dapat dikenal apabila dilakukan
evaluasi ulang terus menerus, sehingga gejala yang baru timbul
segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya.Penilaian
ulang terhadap pasien, dengan mencatat, melaporkan setiap
perubahan pada kondisi pasien, dan respon terhadap resusitasi.
Monitoring dari tanda vital dan produksi urin mutlak.
Produksi urin pada orang dewasa sebaiknya dijaga ½ cc/kgBB/jam,
pada anak 1 cc/kgBB/jam.
Bila pasien dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetry dan
end-tidal CO2 monitoring.
Penanganan rasa nyeri merupakan hal penting. Rasa nyeri
dan ketakutan akan timbul pada pasien trauma, terutama pada
perlukaan musculoskeletal. Golongan Opiat atau Anxiolitika harus
diberikan secara intravena dan sebaiknya jangan

intramuscular.Obat-obat ini harus diberikan secara berhati- hati dan
cukup untuk mencapai analgesic atau menghilangkan ketakutan.
SECONDARY SURVEY
Identifikasi Penemuan Konfirmasi
Hal Yang Penilaian
/ Tentukan Klinis Dengan
Tingkat Beratnya Skor GCS a. <8, trauma a. CT Scan
Kesadaran trauma kapitis b.Ulangi tanpa
kapitis b. 9-12, trauma relaksasi otoo
sedang
c. 13-15,
trauma ringan
Pupil a. Jenis a. Ukuran a. Mass effec
trauma b. Bentuk b. Diffuseaxona
kapitis c. Reaksi l injury
b. Luka pada c. Perlukaan
mata mata
B. Asesmen Keperawatan
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap
dan rawat jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh
informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap,
asesmenpasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan, dan gizi.Untuk dapat berhasil memberikan terapi /
asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter,
perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian
dalam melakukan asesmen pasien.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber
lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain).
Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan
terkait:

1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan
3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang
sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang
bisa timbul dimasa mendatang
4. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi. Asesmen Keperawatan merupakan tahapan
dimana perawat melakukan asesmen yang mendasar dan penting
dalam langkah perawatan pasien.
Asesmen awal keperawatan adalah serangkaian proses yang
berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, Perawat memeriksa pasien dari kepala
hingga kaki dalam membuat asesmen awal. Asesmen awal
merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau
perkembangan pasien, menyajikan masalah – masalah yang
dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan.
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan
dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal.
Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap
kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.
Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya
disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
Asesmen pasien meliputi :
1. Data umum
Menerangkan waktu pengkajian, kondisi saat pasien masuk dan
pasien berasal. Dokter penanggung jawab pelayanan dan
diagnose medis saat pasien masuk juga tercatum didalamnya.
2. Riwayat Penyakit Pasien

Hasil kajian terhadap pasien berupa keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, alergi, riwayat penyakit dahulu dan riwayat
penyakit keluarga.
3. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada saat asesmen untuk memperoleh data tentang
sistem pernafasan, kardiovaskuler, persyarafan, perkemihan,
pencernaan, musculoskeletal, integument, dan endokrin sebagai
data untuk merumuskan masalah keperawatan pasien.
4. Pengkajian Psikososial
Menilai persepsi dan reaksi dari pasien terhadap penyakit yang
dideritanya.
5. Personal Hygiene & Kebiasaan
Menggali informasi terkait informasi kebiasaan sehari – hari
pasien baik sebelum dan sesudah sakit.
6. Pengkajian Spiritual
Menggali informasi terkait spiritual pasien sebelum dan sesudah
sakit.
7. Nilai dan Kepercayaan
Menggali informasi terkait nilai – nilai dan kepercayaan pasien
terhadap makanan, tempat dan waktu
8. Status Nutrisi
Menilai status nutrisi awal pasien sebagai bahan untuk
konsultasi yang nantinya akan ditindak lanjuti oleh ahli gizi
9. Obat-obatan
Menerangkan obat-obat yang pernah di konsumsi oleh pasien
sebelumnya atau saat di rumah.
10. Kebutuhan Informasi
Dari hasil asesmen dapat disimpulkan bahwa pasien
membutuhkan informasi apa yang terkait dengan masalahnya,
yaitu : Nyeri, ADL, Orientasi Ruangan, dan lain-lainnya.

Adapun contoh form rekam medik Asesmen Keperawatan
yang digunakan saat asesmen pasien masuk rumah sakit
sebagaimana terdapat di lampiran.
C. Asesmen Rawat Inap

Asesmen rawat inap dilakukan setalah pasien diterima diruang rawat
inap, meliputi :
1. Asesmen Medis
Dilakukan oleh dokter penanggungjawab pasien (DPJP) sesuai
dengan spesialisasi masing-masing dokter.
Asesmen medis rawat inap antara lain asesmen medis rawat inap
neonatus, asesmen medis rawat inap anak, asesmen medis rawat inap
dewasa, asesmen medis obstetri dan ginekologi, dan asesmen medis
pra bedah dan pra anastesi.
Asesmen medis dicatat dalam rekam me'dis pasien dalam waktu
24 jam setelah pasien di rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi
pasien.
Asesmen medis meliputi :
a. Anamnesa keluhan utama dan riwayat kesehatan pasien
b. Pemeriksaan fisik-dari kepala sampai kaki
c. Pemeriksaan fisik tambahan sesuai spesialisasi masing masing
sesuai jenis penyakitnya
d. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan
diagnosa
e. Menegakkan diagnosa awal sesuai data yang didapatkan
f. Me1aksakan rencana pelayanan
2. Asesmen Keperawatan
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis dalam waktu
24 jam setelah pasien dirawat.
Asesmen rawat inap keperawatan meliputi:
a. Pengkajian riwayat kesehatan: keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga.

b. Pola aktivitas sehari-hari: kebiasaan, pola nutrisi, pola eliminasi,
pola tidur, pola personal hygiene.
c. Lakukan pemeriksaan fisik: kaji tingkat kesadaran, tanda-tanda
vital, pemeriksaan dada termasuk jantung dan paru-paru,
pemeriksaan abdomen, integument, genetalia dan ekstrimitas.
d. Lakukan penilaian resiko jatuh untuk pasien dewasa dengan
menggunakan morce fall scale, sedangkan untuk anak-anak
menggunakan humptydumty
e. Lakukan pengkajian nyeri : kaji nyeri dengan PQRST, pada
pasien dewasa yang tidak mengalami penurunan kesadaran
dengan skala numeric sedang pada anak-anak <9 tahun serta
pasien yang mengalami penurunan kesadaran dengan wong beker.
f. Lakukan asesmen nutrisi : untuk pasien dewasa menggunakan
MUST sedang untuk anak-anak sesuai dengan WHO 2005 (KMK
RI No 1995/MENKES/SK/XII/2010)
g. Psikologis dan spiritual
h. Identifikasi masalah keperawatan dan rencana keperawatan
D. Asesmen Nutrisi
Asesmen gizi adalah pengkajian factor-faktor yang mempengaruhi
penentuan pemberian diet dan tindak lanjutnya dari anamnesa dan
pengukuran.
Pengkajian (asesmen) gizi dilakukan setelah diketahui pasien
beresiko malnutrisi atau sudah malnutrisi atau kondisi khusus. Kondisi
khusus yang dimaksud adalah pasien yang menderita penyakit beresiko
seperti penyakit ginjal kronik, geriatric, anak, pasien HCU, luka bakar,
pasien dengan gangguan metabolic, DM, serosis hepatis dan lain – lain.
Pengkajian ( asesmen ) gizi meliputi kegiatan :
1. Pengumpulan data
a. Data antropometri
b. Data biokimia
c. Data klinik / fisik yang berhubungan dengan kondisi gizi

2. Mengintepretasikan data yang terkumpul
Asesmen gizi dilakukan pada kunjungan awal pasien baru dalam waktu
2 x 24 jam setelah skriningperawat ( dalam asesmen awal keparawatan )
sebagai dasar dalam menentukan diagnosis dan intervensi gizi. Asesmen
gizi ulang / lanjutan dilakukan apabila masalah gizi pasien belum
teratasi / terselesaikan atauditemukan masalah baru.
Ruang lingkup assesmen gizi di RS Intan Medika terdiri dari :
1. Asesmen awal gizi
2. Asesmen lanjutan gizi
3. Asesmen ulang gizi lanjut dan tindak lanjut
Kegiatan asesmen tersebut dilakukan di instalasi rawat inap RS Intan
Medika. Sebelum dilaksanakan asesmen gizi, pasien diskrining status gizi
oleh perawat yang ada dalam form asesmen awal keperawatan, dari hasil
skrining tersebut akan dilaksanakan asesmen gizi oleh ahli gizi
ruangan.Jika hasil skrining < 2 ( dengan status gizi baik atau tidak beresiko
malnutrisi ) maka akan dilakukan skrining ulang setelah satu minggu. Jika
hasil skrining > 2 ( resiko malnutrisi, mal nutrisi atau kondisi khusus )
maka dilakukan asesmen awal dan ulang / lanjutan serta dilakukan proses
asuhan gizi terstandar ( PAGT ).
1. Asesmen Awal Gizi
Asesmen/pengkajian awal gizi meliputi berbagai pengumpulan
data yaitu:
a. Antropometri
Data antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu
yang dapat dilakukan dengan berbagai cara, antara lain
penimbangan berat badan ( BB ), pengukuran tinggi badan /
panjang badan ( TB / PB ) untuk menentukan indeks massa tubuh
( IMT ) atau berat badan ideal tergantung dari usia penderita.
Setelah menentukan pengukuran antropometri ditentukan status
gizi sesuai dengan golongan usia, untuk usia < 13 tahun status

gizi ditentukan dengan menggunakan Z – score dan untuk usia >
13 tahun status gizi ditentukan dengan menghitung IMT.
b. Perubahan Gastrointestinal
Data ini meliputi gejala yang muncul / ada terkait dengan
pencernaan dan dibedakan menjadi dua berdasar waktu
munculnya gejala yang terjadi ( < 2 minggu atau ≥ 2 minggu ).
c. Perubahan Asupan Makan
Data ini menyangkut ada atau tidak adanya perubahan asupan
makan berdasar lamanya perubahan ( ≤ 5 hari atau > 5 hari )
dengan kategori > 60% dari asupan makan sebelumnya.
d. Mempunyai Faktor Resiko Penyakit
Faktor resiko penyakit yang ada adalah yang mempengaruhi
dari pemberian / penentuan diet / makanan yang akan diberikan.
Setelah terkumpul data yang dibutuhkan dapat ditentukan tindak
lanjut yang harus dilakukan.
2. Asesmen Lanjutan Gizi
Asesmen lanjutan gizi dilakukan berdasar tindak lanjut yang
dilakukan oleh ahli gizi sesuai data assesmen awal gizi. Data yang
dikumpulkan meliputi :
a. Antropometri
Pengkajian data antropometri sama dengan pada assesmen awal
gizi.
b. Hasil Laboratorium
Hasil laboratorium meliputi hasil pemeriksaan laboratorium yang
terkait dengan status gizi, status metabolic dan gambaran fungsi
organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi dan
penentuan diet.
c. Fisik Klinis
Data tentang ada atau tidak adanya kelainan fisik / klinis yang
berkaitan dengan gangguan gizi atau dapat menimbulkan masalah
gizi.
d. Kebiasaan Makan

Data kebiasaan makan meliputi recall makanan pasien sehari,
perhitungan kebutuhan zat gizi, cara pemberian makan, bentuk
makanan dan riwayat alergi terhadap makanan.
e. Diagnosis Gizi
Dari data yang terkumpul diatas dapat ditentukan diagnosis gizi.
f. Intervensi Gizi
Intervensi gizi meliputi : penetapan tujuan dan bentuk intervensi
(cara & bentuk pemberian makan).
g. Implementasi
Dalam implementasi dilakukan edukasi gizi terhadap pasien dan
keluarganya terkait dengan pelaksanaan pemberian makanan.
3. Asesmen Ulang gizi lanjut dan tindak lanjut
Pelaksanaan asesmen ulang dilakukan berdasar hasil dari
asesmen lanjutan gizi dan merupakan monitoring dan tindak lanjut
secara berkala dari kondisi pasien.
Dalam proses asesmen gizi, pencatatan / pendokumentasian
semua kegiatan asesmen gizi dicatat / dimasukkan dalam data rekam
medis meliputi :
a. Form asesmen awal gizi
b. Form asesmen gizi lanjutan
c. Form asesmen ulang gizi lanjut dan tindak lanjut
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan
menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi,
atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan
< 5 tahun dengan grafik Z- Score ( WHO, 2005).Skrining status gizi
dilakukan oleh perawat pada saat melakukan asesmen awal keperawatan.
1. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran altematif:

1) Langkah 1 : Hitung indeks masa tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva dibawah ini dan berikan score.
Tabel 1 Hitung Indeks Masa Tubuh (IMT)
Pengukuran Alternative
Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran
lingkar lengan atas (LLA).
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90° terhadap siku,
dengan lengan atas parallel disisi tubuh. Ukur jarak antara

tonjolan tulang bahu (akronion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lengan lingka atas dititik tengah, pastikan lengan pengukur
tidak terlalu menempel terlalu ketat.
LLA<23,5 cm = perkiraan IMT <20 kg/
LLA > 32 cm= perkiraan IMT > 30 kg/
2) Langkah 2
Nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan ini
dan diberikan score.

Tabel 2
Nilai Prosentase Berat Badan yang tak direncana
3) Langkah 3 : Nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang

diderita pasien dan berikan score (rentang antara 0-2) sebagai
contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan dsangat

sedikit atau tidak terdapat asupan makanan >5 hari, diberikan score
2.
4) Langkah 4 : tambahkan score yang diperoleh dari langkah 1, 2,
dan 3 untuk menilai adanya resiko malnutrisi.
a) Skor 0 = Resiko Rendah
b) Skor 1 = Resiko Sedang
c) Skor 2 = Resiko Tinggi
5) Langkah 5 : gunakan panduan tata laksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :
1. Resiko rendah
Perawatan rutin : ulangi skrining pada pa~ d1~(1vsakit (tiap
minggu) pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyaraka~um
dengan usia >75 tahun (tiap tahun)
2. Resiko sedang
Observasi:
i. Catat asupan makanan selama 3 hari
ii. Jika asupan adekuat, ulangi skrining pasien di rumah sakit
(tiap minggu) pasien rawat jalan (tiap bulan) masyarakat
umum (tiap 2-3 bulan)
iii. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
3. Resiko tinggi
Tata laksana:
i. Rujuk ke ahli gizi
ii. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
iii. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi pada
pasien dirumah sakit (tiap minggu) pada pasien rawat jalan
(tiap bulan) masyarakat umum ( tiap bulan)
4. Untuk semua kategori:
i. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan

ii. Catat kategori resiko malnutrisi
iii. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat.
2. Asesmen gizi pada anak

Asesmen nutrisi anak dilakukan dengan menggunakan tabel WHO
2005 untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien anak yang
mengalami resiko nutisi baik gizi buruk, gizi kurang maupun obesitas
Langkah 1
Langkah dalam melakukan penilaian status gizi anak adalah melihat
kategri status gizi berdasarkan tabel sbb:
Tabel 3
Kategori dan Ambang batas Status Gizi Berdasarkan Indeks
AMBANG
JENIS KATEGORI
INDEKS BATAS
PENGUKURAN STATUS GIZI
(Z – SCORE)
Gizi buruk < -3 SD
Gizi kurang -3 SD sampai
Berat Badan
Anak Usia 0 – 60 dengan 2 SD
Menurut Umur
Bulan Gizi baik -2 SD sampai
(BB/U)
dengan 2 SD
Gizi lebih < -3 SD
Sangat kurus < -3 SD
Kurus -3 SD sampai
dengan < -2 SD
Indeks masa
Anak Usia 5 – 18 Normal -2 SD sampai
Tubuh Menurut
Tahun dengan 1 SD
Umur (IMT/U)
Gemuk >1 SD sampai
dengan 2 SD
Obesitas >2 SD
Untuk menghitung IMT pada anak menggunakan rumus :
IMT = BB (dalam kg)

TB (dalam m)
Langkah Ke 2:
Jika kategori gizi anak diluar gizi nomal (Gizi kurang, gizi buruk, gizi
lebih I obesitas) direncanakan asuhan gizi oleh ahli gizi untuk
merencanakan strategi keperawatan.
Pemeriksaan status nutrisi (MUST) Anak dan Dewasa

TB...............cm BB...............kg Skor total:
Skor 0 1 2
>20 <18,5-20 <18,5
0:Resiko rendah
1-2:Resiko sedang
>2:Resiko berat
Presentasi kehilangan BB0 1 2

<5% 5-10% >10%
Efek akut akibat penyakit 0 1 2
0 : tidak ada gangguan dalam asupan makanan
1: asupan makan kurang/tidak da asupan makanan selama 2-5 hari
2 : asupan makan kurang/tidak ada asupan makan selama > 5 hari
1. Gizi baik
Perawatan rutin : ulangi skrening pada pasien di Rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan ), masyarakat umum
dengan usia > 7 5 th (tiap tahun).
2. Gizi kurang
Observasi
a. Catat asupan makanan selama 3 hari
b. Jika asupan adekuat, ulangi skrening: pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan) masyarakat
umum ( tiap 2-3 bulan)

c. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asuhan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
3. Gizi buruk Tatalaksana :
a. Rujuk ke ahli gizi
b. Perbaikan dan tingkatkan asuhan nutrisi
c. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi : pada pasien
di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan) masyarakat umum (tiap bulan)
4. Untuk semua kategori
a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
b. Catat kategori resiko malnutrisi
c. Catat kebutuhan akan diet khususdan ikuti kebijakan setempat.
E. Asesmen Individual
1. Asesmen Risiko Jatuh
a. Risiko Jatuh pada pasien dewasa
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
1) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posrsi rendah dan roda
terkunci
2) Menutup pagar tempat tidur/brankard
3) Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
4) Letakkan tanda "Kewaspadaan Jatuh” pada panel informasi
pasien
5) Pastikan pasien memiliki stiker wama kuning penanda risiko
tinggi jatuh pada gelang identifikasi
6) Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga.
Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse
Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis Ya 15
Sekunder (>2 Tidak
diagnosa 0
medis)
Alat Bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 25
Tidak ada/kursi
0
roda/perawat/tirah baring
Terpang Infus Ya 20
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah
0
baring/imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan
15
keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri
0
sendiri
Total
Kategori :
Risiko Tinggi = > 45
Risiko Rendah = 25 - 44
Tidak ada Risiko = 0-24
b. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak-anak
1) Pencegahan Pasien dengan Risiko Tinggi
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
a) Memastikan tempat tidur/brankard dalarn posisi roda terkunci
b) Pagar sisi tempat tidur/brankard dalarn posisi
berdiri/terpasang

c) Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
d) Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan
jatuh
e) Pastikan pasien rnerniliki stiker penanda risiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel
informasi pasien.
2) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:
Nilai
Parameter Kriteria Nilai
Anak
Usia a. 21 hari-< 3 tahun 4
b. ≥ 3-7 tahun 3
c. ≥ 7-13 tahun 2
d. ≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin a. Laki-laki 2
b. Perempuan 1
Diagnosis a. Diagnosis neurologi 4
b. Perubahan oksigenasi 3
c. Gangguan perilaku 2
d. Diagnosa lainnya 1
Gangguan a. Tidak menyadari 3
Kognitif keterbatasan dirinya
b. Lupa akan keterbatasan 2
dirinya 1
c. Orientasi baik terhadap
diri sendiri
Faktor a. Riwayat jatuh 4
Lingkungan b. Pasien menggunakan 3
alat bantu 2
c. Pasien diletakkan di 1
tempat tidur
d. Area d luar rumah sakit

Nilai
Parameter Kriteria Nilai
Anak
Respon a. Dalam 24 jam 3
terhadap : b. Dalam 48 jam 2
Pembedahan/ c. > 48 jam/ tidak 1
sedasi/ menjalani
anestesi pembedahan/ sedasi/
anestesi
Penggunaan a. Penggunaan multiple 3
medikametosa obat 2
b. Penggunaan salah satu 1
obat
c. Tidak ada medikasi
Total
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
>12 Risiko Tinggi (RT)
2. Asesmen Nyeri
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang
mengakibatkan adaya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi,
ata pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah
terjadi kerusakan jaringan. (International Association for the Study of
Pain)
Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang
terbatas, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera
ataupenyakit.
Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu
yang lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun terjadi
proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya
yang pasti.

1) Asesmen nyeri menggunakan teknik RAT
a. R = Recognize (mengenali)
b. A = Asess (menilai)
c. T = Treat (penanganan)
2) R (mengenali) dengan menanyakan mengenai deskripsi nyeri :
a. P = Provokatif (penyebab nyeri)
b. Q = Qualitatif (kualitas nyeri: teriris, terbakar, tertusuk)
c. R = Regio (lokasi nyeri)
d. S = Skala (berat atau ringannya nyeri)
e. T = Time (waktu timbulnya nyeri)
3) A (menilai)
a. Asesmen nyeri pada pasien dewasa
a) Perawat dan dokter melakukan asesmen awal nyeri terhadap
semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun
pasien rawat map.
b) Asesmen nyeri menggunakan numeric rating scale
c) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyen yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 - 10
Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0-10.
1). 0 = tidak nyeri
2). 1 – 3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat
berkomunikasi dengan baik)
3). 4 – 6 = nyeri sedang (secara obyektif pasien
mendesis,menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
dapat mendiskripsikan,dapat mengikuti perintah dengan
baik.
4). 7 – 9 = nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap

tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi.
5). 10 = nyeri yang sangat (pasien sudah tidak mampu
lagi berkomunikasi, memukul)
b. Wong Baker FACES Pain Scale

1) Indikasi : Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen.
2) Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar
mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan.Tanyakan
juga lokasi dan durasi nyeri.
1) 0 tidak merasa nyeri
2) 1 sedikit rasa sakit
3) 2 nyeri ringan
4) 3 nyeri sedang
5) 4 nyeri berat
6) 5 nyeri sangat berat

c. Comfort Scale
1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif
/ kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai
menggunakan Numeric Rating Scale dan Wong Baker Faces
Pain Scale.
2) Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki
skor 1 – 5, dengan skor total antara 9 – 45.
1). Kewaspadaan
2). Ketenangan
3). Distress pernapasan
4). Menangis
5). Pergerakan
6). Tonus otot
7). Tegangan wajah
8). Tekanan darah basal
9). Denyut jantung basal
Comfort Scale
KATEGORI SKOR TANGGAL JAM
Kewaspadaan 1. Tidur pulas / nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak
3. Gelisah
4. Sadar sepenuhnya dan
waspada
5. Hhiper alert
Ketenangan 1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
4. Sangat cemas
5. Panik
Distress 1. Tidak ada respirasi
Pernafasan spontan dan tidak ada
batuk

2. Respirasi spontan
dengan sedikit / tidak
ada respons terhadap
ventilasi
3. Kadang-kadang batuk
atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4. Sering batuk, terdapat
tahanan/ perlawanan
terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif
terhadap ventilator,
batuk terus menerus,
tersedak
Menagis 1. Bernapas dengan
tenang, tidak
menangis
2. Terisak-isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
Pergerakan 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang-kadang
bergerak perlahan
3. Sering bergerak
perlahan
4. Pergerakan aktif /
gelisah
5. Pergerakan aktif
termasuk badan dan
kepala

Tonus Otot 1. Otot relaks
sepenuhnya, tidak ada
tonus otot
2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus otot
dan fleksi jari tangan
dan kaki
5. Kekakuan otot ekstrim
dan fleksi jari tangan
dan kaki
Tegang Wajah 1. Otot wajah relaks
sepenuhnya
2. Tonus otot wajah
normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah
yang nyata
3. Tegangan beberapa
otot wajah terlihat
nyata
4. Tegangan hampir di
seluruh otot wajah
5. Seluruh otot wajah
tegang, meringis
Tekanan Darah 1. Denyut jantung di
bawah batas normal
2. Denyut jantung berada
di batas normal secara
konsisten
3. Peningkatan denyut
jantung sesekali ≥

15% di atas batas
normal ( 1 – 3 kali
dalam observasi
selama 2 menit )
4. Seringnya peningkatan
denyut jantung ≥ 15%
di atas batas normal
( > 3 kali dalam
observasi selama 2
menit )
5. Peningkatan denyut
jantung terus- menerus
≥ 15%
Kategori Derajat Nyeri Sesuai Dengan Metode Comfort Scale

Total Score Kategori
9 – 18 Nyeri terkontrol
9 – 26 Nyeri sedang
27 – 35 Nyeri ringan
< 35 Nyeri berat
d. NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), menilai repon nyeri untuk

neunatus aterm dan pre-aterm usia 0-30 hari.
PEMERIKSAAN
NO PARAMETER NILAI
FISIK
0 Rileks
1 Ekspresi wajah
1 Meringis
0 Tidak menangis
2 Menangis 1 Meringis
2 Menangis keras
3 Pola nafas 0 Rileks

PEMERIKSAAN
NO PARAMETER NILAI
FISIK
1 Perubahan pola nafas
0 Tertahan
0 Rileks
4 Lengan
1 Fleksi
1 Ekstensi
0 Tertahan
0 Rileks
5 Tungkai
1 Fleksi
1 Ekstensi
0 Tidur
Keadaan
6 0 Bangun
terangsang
1 Rewel
Total nilai
Kategori derajat nyeri sesuai metode NIPS;
a. Skor : bebas nyeri
b. Skor 1-2 : nyeri derajat ringan s/d derajat sedang
c. Skor 3 — 4 : nyeri derajat sedang
d. Skor >4 : nyeri derajat berat
e. FLACC (Face, Legs, Cry, Consolability Scale)

Metode pengakajian derajat nyeri yang di pergunakan untuk
mengkaji pada pasien bayi, anak usia > 1 bulan sampai 3
tahunparameter pengkajian dalam metode ini seperti dibawah ini :
NO KATEGORI NILAI KONDISI
1 Face/ wajah 0 a. Tidak ada reaksi tertentu
atau senyuman
1 b. Sering atau sekali-kali
kerutan dahi, muram,
ogah-ogahan
2 c. Dagu gemetar dan rahang
2 Legs/ kaki 0 a. Posisi normal atau santai

NO KATEGORI NILAI KONDISI
1
2 b. Gelisah, resah, tegang
c. Menendang
3 Activity/ 0 a. Rebahan dengan tenang,
aktivitas posisi normal, gerak
dengan mudah
1 b. Menggeliat, mundur
2 c. Menekuk, kaku, atau
hentak
4 Cry/ tangisan 0 a. Tidak ada tangisan
1 b. Erang-erangan
2 c. Mengangis dengan
mantap, jeritan
5 Consability/ 0 a. Konten santai
kemampuan 1 b. Dipastikan dengan
kontrol sentuhan sesekali, atau d
ajak bicara/ diganggu
2 c. Sulit melakukn kontrol
atau nyaman
Total skor
Kategori derajat nyeri sesuai dengan metode FLACC
a. Score 0 : bebas nyeri
b. Score 1-3 : nyeri derajat ringan
c. Score 4-6 : nyeri derajat sedang
d. Score 7-10 : nyeri derajat berat
4) T (tatalaksana nyeri)
a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana
nyeri kepada pasien yang sadar I bangun

c. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri
≥3
d. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
e. Nilai ulang efektifitas pengobatan ]
f. Tatalaksana non-farmakologi
1. Berikan heat/cold pack
2. Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh
pasien
3. Latihan relaksasi, seperti tarik nafas dalam, bernafas dengan
irama/pola teratur, dan mediasi pernafasan yang
menenangkan
4. Distraksi I pengalihan perhatian.
5. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien.
g. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
h. Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri
pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluai intervensi yang
telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah
diberikan.
Dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
1. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
2. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar /
bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan,

sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah
sakit.
3. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau
obat-obat intravena.
4. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit
– 1 jam setelah pemberian obat nyeri.
Pelaksanaaan asesmen ulang nyeri dilakukan dengan interval
waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
1. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
2. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
3. 1 x /shift bila skor nyeri 1-3
4. Setiap 3 jam bila skor 4 - 6
5. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 - 10
6. Hentikan jika skor nyeri 0
i. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
1. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2. Menenangkan ketakutan pasien Tatalaksana nyeri
3. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
1. Tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh.
2. Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien.
3. Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan parut akibat
operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik.
4. Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment), atrofi
otot, fasikulasi, diskolorasi, dan edema.
b. Status Mental
1. Nilai orientasi pasien.
2. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan segera.

3. Nilai kemampuan kognitif.
4. Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak
ada harapan, atau cemas.
c. Pemeriksaan Sendi
1. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan.
2. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya
keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris.
3. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat abnormal /
dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan aktif). Perhatikan
adanya limitasi gerak, raut wajah meringis, atau asimetris.
4. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri.
5. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera
ligamen.
d. Pemeriksaan Motorik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria di
bawah ini:
Derajat Definisi
5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan
tahanan
4 Mampu melawan tahanan ringan
3 Ampu bergerak melawan gravitasi
2 Mampu bergerak/ bergeser ke kiri dan ke kanan tetapi tidak
maksimal
1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi/ palpasi), tidak
menghasilkan gerakan
0 Tidak terdapat kontraksi otot
e. Pemeriksaan Sensorik
Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum – pin prick),
getaran, dan suhu.
f. Pemeriksaan Neurologis lainnya

1. Evaluasi nervus kranial I – XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri
wajah atau servikal dan sakit kepala.
2. Periksa refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk
mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot.
Refleks Segmen
Biseps C5
Brakioradialis C6
Triseps C7
Tendon patella L4
Hamstring medial L5
Achilles S1
3. Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman ( hasil positif

menunjukkan lesi upper motor neuron ).
4. Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan
melakukan tes dismetrik ( tes pergerakan jari – ke – hidung,
pergerakan tumit – ke – tibia ), tes disdiadokokinesia, dan tes
keseimbangan ( Romberg dan Romberg modifikasi ).
g. Pemeriksaan Khusus
1. Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi
tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan
5 tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis, histeria, dan depresi.
2. Kelima tanda ini adalah :
a) Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik.
b) Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik.
c) Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif).
d) Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes / pemeriksaan
nyeri.
e) Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-pindah) saat
gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda (distraksi).

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1. Indikasi :
a. Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang
belakang.
b. Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang
belakang, penyakit inflamatorik, dan penyakit vascular.
c. Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih,
atau ereksi.
d. Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang.
e. Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu.
2. Pemilihan pemeriksaan radiologi :
Bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri.
Foto polos : untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur,
ketidaksegarisan vertebra, spondilolistesis, spondilolisis, neoplasma).

Alogaritma Asesmen Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri
Anamnesis dan
pemeriksaan fisik
Asesmen nyeri
Ya
Apakah etiologi nyeri

bersifat reversible??
Tidak Ya
Apakan nyeri Prioritas utama :

berlangsung >6 identifikasi dan atasi
minggu?? etiologi nyeri
Tidak
Lihat manajemen
nyeri kronik
Tentukan mekanisme Pertimbangakan
nyeri (pasien dapat untuk merujuk ke
memahami >1 jenis spesiali yang sesuai
nyeri)
Nyeri Somatic Nyeri Visceral Nyeri Neuropatik

Nyeri berifat tajam, Nyeri bersifat difus, Nyeri bersifat menjalar,
menusuk, terlokalisir, sepeti di tekan benda rasa terbakar,
seperti ditikam berat, benda tumpul kesemutan, tidak
spesifik

Alogaritma Asesmen Nyeri Kronik
Prinsip Level 1
a. Buatlah rencana dan tetapkan tujuan

b. Rehabilitasi fisik dengan tujuan fungsional
c. Manajemen psikososial dengan tujuan fungsional
Manajemen level 1: Manajemen Manajemen level Manajemen level 1:

level 1: 1: Nyeri mekanis/
Nyeri neuropatik Nyeri otot Nyeri inflamasi kompresi
Manajemen level 1 lainnya
a. Farmakologi (skor DIRE)

b. Intervensi
c. Pelengkap/ tambahan
Layanan primer untuk mengukur pencapaian

tujuan dan meninjau ulang rencana keperawatan
Manajemen Level 2
Tujuan terpenuhi? Telah melakukan
manajemen level a. Rujuk ke tim
Tidak Ya
a. Fungsi 1 dengan interdisiplin,
b. Kenyamanan adekuat? atau
c. Hambatan b. Rujuk ke klinik
khusus
manajemen
Ya nyeri
Rencana perawatan selanjutnya oleh

pasien Tidak
Asesmen hasil

ALOGARITMA MANAJEMEN NYERI MENDASAR PADA
ANAK-ANAK
Alogaritma Manajemen Nyeri Kronik
Nyeri Somatic Nyeri Visceral Nyeri Neuropatic

Paracetamol Kortikosteroid Antikonvulsan
Cold packs Anestesi lokal Kortikosteroid
Kortikosteroid intraspinal Blok neuron
Anestesi local OAINS OAINS
(tropical/ infiltrasi) Opoid Opoid
OAINS Antidepresan
Opoid trisiklik
Stimulai taktil (amitriptilin)
Pilih alternatif
terapi yang lainnya Pecegahan
Edukasi pasien
Terapi farmakologi
Lihat menajemen Konsultasi (jika perlu)
nyeri kronik Tidak Prosedur pembedahan
Non farmakologis
Pertimbangkan Ya
untuk merujuk ke
spesialis yang Apakah nyeri >6
sesuai minggu
Tidak
Ya
Analgetik
Kembali ke kotak Pilih alterntif
adekuat?
temukan terapi
mekanisme nyeri
Ya Ya
Efek samping Manajemen

pengobatan efek samping
Follow up /nilai
ulang

1. Asesmen Nyeri Pada Anak
a. Nilai karakteristik nyeri

b. Lakukan pemeriksaan medis dan penunjang yang sesuai
c. Evaluasi kemungkinan adanya keterlibatan mekanisme nosiseptip dan
neuropatik
d. Kajilah faktor yang mempengaruhi nyeri pada anak
2. Diagnosis Penyebab Primer Dan Sekunder
a. Komponen nosiseptip dan neuropatik yang ada saat ini

b. Kumpulkan gejala-gejala fisik yang ada
c. Pikirkan faktor emosional, kognitif, dan perilaku
3. Pilih Terapi Yang Sesuai
Obat : Non Obat :

a. Analgetik a. Kognitif
b. Analgetik adjuvant b. Fisik
c. anestesi c. perilaku
4. Implementasi Rencana Manajemen Nyeri
a. Berikan umpan balik mengenai penyebab dan faktor yang

mempengaruhi nyeri orang tua dan anak
b. Berikan rencana manajemen yang rasional dan terintegrasi
c. Asesmen ulang nyeri anak secara rutin
d. Evaluasi efektifitas rencana manajemen nyeri
e. Revisi rencana jika diperlukan

F. Asesmen Nyeri pada Kelompok Usia Lanjut (Geriatri)
1. Lanjut usia (lansia) didefinisikan sebagai orang-orang yang
berusia ≥ 65 tahun.
2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali
lipatnya dibandingkan dewasa muda.
3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah
artritis, kanker, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik,
reumatika polimialgia, dan penyakit degenerative.
4. Lokasi yang sering mengalami nyeri : sendi utama / penyangga
tubuh, punggung, tungkai bawah, dan kaki.
5. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah :
a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri
pada geriatric.
b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat.
c. Keengganan dokter untuk meresepkan opioid.
d. Asesmen nyeri pada geriatric yang valid, reliabel, dan dapat
diaplikasikan menggunakan Functional Pain Scale seperti di
bawah ini :
Fungtional Pain Scale
Skala
Keterangan
Nyeri
0 Tidak nyeri
1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)
2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit
terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat
menggunakan telepon, menonton TV, atau
membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan
telepon, menonton TV
5 Tidak dapat ditoleransi dan tidak dapat berbicara
karena nyeri
*Skor normal / yang diinginkan : 0 – 2

Nyeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkan :
a. Penurunan / keterbatasan mobilitas. Pada akhirnya dapat
mengarah ke depresi karena pasien frustasi dengan keterbatasan
mobilitasnya dan menurunnya kemampuan fungsional.
b. Dapat menurunkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat
menurunkan imunitas tubuh.
c. Kontrol nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab
munculnya agitasi dan gelisah.
d. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih
banyak. Polifarmasi dapat meningkatkan risiko jatuh dan
delirium.
G. Asesmen Khusus
Asesmen khusus yaitu asesmen untuk tipe-tipe pasien atau populasi
pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik atau menentukan
setiap populasi pasien, yaitu pada pasien-pasien :
a. Anak-anak
b. Usia lanjut
c. Wanita hamil
d. Sakit terminal
e. Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
f. Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
g. Pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol
h. Korban kekerasan atau terlantar
i. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
j. Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
k. Pasien yang daya imunnya direndahkan
Asesmen khusus yang dilaksanakan di RS Intan Medika adalah
asesmen pada pasien anak-anak, usia lanjut, wanita hamil dan pada pasien
terminal.

a. Anak-anak
Prioritas dari penilaian dan penanganan cidera pada anak sama
seperti pada dewasa, namun harus diingat bahwa anak memiliki
karakteristik anatomis yang unik. Walaupun jumlah darah, cairan,
obat, ukuran anak, kehilangan panas, dan pola perlukaan dapat
berbeda, namun prioritas penilaian dan resusitasi sama seperti pada
orang dewasa.
Sebagai contoh: sebagian besar dari cidera pada anak adalah
cidera tumpul yang melibatkan otak. Sebagai hasilnya maka apnea,
hipoventilasi, dan hipoksia yang terjadi adalah lima kali lebih sering
dari pada hipovolemia dengan hipotensi pada pasien yang mengalami
cidera serius. Untuk itu protokol perawatan pada pasien cidera anak-
anak mengutamakan pada penanganan jalan nafas (Airway) dan
pernafasan (Breathing) yang agresif.
1. Ukuran dan Bentuk
Anak mempunyai massa tubuh yang lebih kecil dan proporsi
kepala yang lebih besar.
2. Rangka
Pada anak, kalsifikasi belum lengkap, mempunyai banyak pusat-
pusat pertumbuhan tulang yang bertumbuh aktif, serta lebih
lentur.Karena itu kerusakan organ dalam dapat ditemukan tanpa
adanya kerusakan tulang yang menutupinya.
3. Luas Permukaan Tubuh
4. Ratio dari luas permukaan tubuh anak terhadap isi (volume) tubuh
yang tertinggi adalah pada saat lahir dan berkurang seiring
dengan pertumbuhan anak. Konsekuensinya adalah kehilangan
energi panas merupakan faktor stres yang sangat bermakna pada
anak. Kondisi hipotermia dapat terjadi dengan cepat dan
merupakan penyulit dari penanganan pasien anak dengan
hipotensi.

5. Status Psikologis
Masalah penanganan psikologis dalam kasus anak yang
mengalami cidera merupakan suatu tantangan yang bermakna.
Pada usia yang sangat muda, ketidakstabilan emosional seringkali
mengarah kepada kemunduran tingkah laku psikis bilamana
terdapat rasa cemas, rasa sakit atau perasaan yang mengancam
dalam lingkungan sekitar pasien tersebut.
b. Usia Lanjut
Penduduk berumur 60 tahun atau lebih menjadi segmen umur
yang cepat bertambah sehingga lebih banyak jumlahnya sekarang,
apalagi adanya perbaikan ekonomi dunia. Walaupun pasien umur 60
tahun atau lebih jarang mengalami trauma dibandingkan orang muda,
tetapi kalau terjadi akibatnya akan lebih fatal. Pada umumnya lebih
dari 80% pasien akan kembali ke keadaan sebelum cidera
(independent living) apabila dilakukan resusitasi yang agresif dan
perawatan lanjutan yang baik.
Angka kematian yang tinggi dipengaruhi oleh penurunan tenaga
cadangan yang disebabkan oleh perubahan fisiologis pada orang tua,
penyakit yang menyertai dan kurangnya pengertian tentang perlunya
perawatan dan pemeliharaan kesehatan.
Akumulasi efek penuaan dan bahaya-bahaya yang ada di
lingkungan yang menyebabkan orangtua mudah jatuh.Sehubungan
dengan perubahan pada sistem saraf pusat dan sistem muskuloskeletal,
orang tua mulai kaku dan kurang koordinasi serta gangguan
keseimbangan.Penglihatan, pandangan dan daya ingat yang tak
sempurna menyebabkan mereka mempunyai risiko yang tinggi dalam
suasana lingkungan yang berbahaya sehingga mudah jatuh.Jatuh
karena pusing (dizziness) atau vertigo sangat sering
terjadi.Penggunaan obat-obatan dan alkohol memegang peranan pada
beberapa kejadian orang tua yang jatuh.
Proses ketuaan memegang peranan terjadinya cidera atau
kematian, sering karena gangguan penglihatan dan kurang

pendengaran. Ketajaman penglihatan siang hari, silau pada sinar
matahari dan penurunan penglihatan waktu malam mengikuti
pertambahan umur.
Keadaan kesehatan, penggunaan obat-obatan dan perawatan
menjadi faktor penentu pada usaha memusatkan perhatian dan
kesadaran. Bila permulaan proses ketuaan terjadi di otak maka cara
mengambil keputusan pun sering berubah-ubah (tidak menentu).
Menurunnya kemampuan melaksanakan sesuatu dengan tepat
terjadi karena keadaan kesehatan yang menurun, termasuk terjadinya
osteoarthritis, osteoporosis, emphysema, penyakit jantung, dan atrofi
otot.
Hubungan antara umur, penyakit penyerta dan mortalitas adalah
sebagai berikut:
1. Mean age of patients with preexisting disease : 49,2
2. Mean age of patients without preexisting disease : 30,6
3. Mortality rate for older patients with preexisting disease : 9,2%
4. Mortality rate for younger patients without preexisting disease :
3,2% (source : Milzman DP, Boulanger BR, Rodriguez A, et al.
Pre-existing disease in trauma patients : a predictor of fate
independent of age and injury severity score. J Trauma
1992;31:236-244)
c. Wanita Hamil
Setiap perempuan usia 10-50 tahun dapat mengalami kehamilan.
Kehamilan menyebabkan perubahan-perubahan fisiologis dan
anatomis yang besar yang melibatkan hampir seluruh organ didalam
tubuh.Perubahan-perubahan pada struktur dan fungsi ini berpengaruh
dalam evaluasi trauma pada ibu hamil, yaitu perubahan tanda dan
gejala akibat trauma, pendekatan dan respon terhadap resusitasi, dan
hasil tes diagnostik.Kehamilan dapat juga mempengaruhi pola dan
derajat trauma.Seorang dokter dalam menghadapi trauma pada wanita
hamil harus ingat bahwa pasien tersebut ada dua, yaitu ibu dan janin.
Walaupun pada awalnya pengelolaan wanita hamil tetap

samasebagaimana pada wanita tidak hamil. Penanganan awal yang
terbaik untuk janin adalah resusitasi ibu yang optimal dan penilaian
awal keadaan janin.
Perubahan-perubahan anatomi dan fisiologi kehamilan :
1) Perubahan Anatomi
Pembesaran uterus sesuai umur kehamilan.
2) Perubahan Volume dan Komposisi Darah
3) Hemodinamik
Setelah kehamilan minggu kesepuluh curah jantung dapat
meningkat sampai 1 – 1,5 liter/menit karena peningkatan volume
plasma dan menurunnya tahanan pembuluh darah di uterus dan
plasenta, yang menerima 20% curah jantung selama kehamilan
trimester ketiga. Denyut jantung meningkat bertahap 10 – 15
kali/menit selama kehamilan,mencapai denyut maksimum pada
trimester ketiga kehamilan. Tekanan darah sistolik dan diastolik
turun 5 – 15 mmHg selama trimester kedua. Tekanan darah
kembali mendekati normal pada usia kehamilan cukup bulan.
Tekanan vena sentral pada keadaan istirahat bervariasi, tetapi
respon terhadap volume adalah sama sebagaimana keadaan tidak
hamil. Perubahan elektrokardiografi: aksis dapat bergeser ke kiri
kira-kira 15 derajat,gelombang T datar atau terbalik pada sadapan
III dan aVF sedangkan sadapan prekordial dapat normal. Irama
ektopik selama kehamilan dapat meningkat.
4) Sistem Pernafasan
Ventilasi per menit meningkat primer akibat meningkatnya
volume tidal paru-paru karena meningkatnya kadar progesteron
selama kehamilan.
5) Sistem Saluran Cerna
Waktu pengosongan lambung memanjang selama kehamilan dan
dokter harus selalu berasumsi bahwa lambung orang hamil dalam
keadaan penuh.
6) Sistem Urinaria

Laju filtrasi glomerulus dan aliran darah ke ginjal meningkat
selama kehamilan, dimana kadar kreatinin dan urea nitrogen
serum turun kira-kira setengah dari normal dari kadar sebelum
hamil. Glukosuria sering terjadi selama kehamilan.
7) Sistem Endokrin
Selama kehamilan ukuran kelenjar hipofisis membesar 30 –
50%.Syok dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis bagian
anterior, yang berakibat gangguan fungsi kelenjar hipofisis.
8) Sistem Muskuloskeletal
Simfisis pubis melebar 4 – 8 mm dan sendi sakroiliaka melebar
pada kehamilan 7 (tujuh) bulan.
9) Sistem Persarafan
Eklampsia adalah komplikasi kehamilan lanjut yang menyerupai
cidera kepala.Jika kejang-kejang terjadi disertai hipertensi,
hiperrefleksi, proteinuri dan edema perifer.
d. Asesmen Pasien Terminal
1) Aspek Keperawatan
a) Asesmen Keperawatan
Perawat dapat berbagi penderitaan pasien menjelang ajal dan
mengintervensi dengan melakukan asesmen yang tepat sebagai
berikut:
b) Asesmen tingkat pemahaman pasien &/ keluarga :
1) Closed Awareness: pasien dan atau keluarga percaya bahwa
pasien akan segera sembuh.
2) Mutual Pretense:keluarga mengetahui kondisi terminal pasien
Dan tidak membicarakannya lagi, Kadang-kadang keluarga
menghindari percakapan tentang kematian demi
menghindarkan dari tekanan.
3) Open Awareness: keluarga telah mengetahui tentang proses
kematian dan tidak merasa keberatan untuk
memperbincangkannya walaupun terasa sulit dan sakit.
Kesadaran ini membuat keluarga mendapatkan kesempatan

Untuk menyelesaikan masalah-masalah, bahkan dapat
berpartisipasi dalam merencanakan pemakaman. Pada
tahapan ini, perawat atau dokter dapat menyampaikan isu
yang sensitive bagi keluarga seperti autopsi atau donasi organ
c) Asesmen faktor fisik pasien
Pada kondisi terminal atau menjelang ajal, pasien Dihadapkan
pada berbagai masalah menurunnya fisik, perawat harus mampu
mengenali perubahan fisik yang terjadi pada pasien terminal
meliputi:
1) Pernapasan ( breath )
i. Apakah teratur atau tidak teratur,
ii. Apakah ada suara napas tambahan seperti ronki,
wheezing,stridor, crackles, dll
iii. Apakah terjadi sesak napas,
iv. Apakah ada batuk, bila ada apakah produktif atau tidak
v. Apakah ada sputum, bila ada bagaimana jumlah, warna,
bau dan jenisnya
vi. Apakah memakai ventilasi mekanik ( ventilator ) atau
tidak
2) Kardiovaskuler ( blood )
i. Bagaimana irama jantung, apakah reguler atau ireguler
ii. Bagaimana akral, apakah hangat, kering, merah, dingin,
basah dan pucat.
iii. Bagaimana pulsasi, apakah sangat kuat, kuat teraba,
lemah teraba, hilang timbul atau tidak teraba.
iv. Apakah ada pendarahan atau tidak, bila ada domana
lokasinya
v. Apakah ada CVC atau tidak, bila ada berapa ukurannya
dalam CmH2O
vi. Berapa tensi dan MAP dalam ukuran mmHg,
vii. Lain – lain bila ada
3) Persyarafan ( brain )

i. Bagaimana ukuran GCS total untuk mata, verbal,
motorik dan kesadaran pasien
ii. Berapa ukuran ICP dalam CmH2O
iii. Apakah ada tanda TIK seperti nyeri kepala atau muntah
proyektil
iv. Bagaimana konjungtiva, apakah anemis atau
kemerahan
v. Lain – lain bila ada
4) Perkemihan ( blader )
i. Bagaimana area genital, apakah bersih atau kotor
ii. Berapa jumlah cairan masuk dalam hitungan cc/hari
iii. Bagaimana cara buang air kecil, apakah spontan atau
dengan bantuan dower kateter
iv. Bagaimana produksi urin, berapa jumlah cc / jam,
bagaimana warnanya, bagaimana baunya
5) Pencernaan ( bowel )
i. Bagaimana nafsu makan, apakah baik atau menurun
ii. Bagaimana porsi makan, habis atau tidak
iii. Minum berapa cc/hari, dengan jenis cairan apa
iv. Apakah mulut bersih, kotor dan berbau
v. Apakah ada mual atau muntah
vi. Buang air besar berapa kali sehari, apakah teratur atau
tidak, bagaimana konsistensi,warna dan bau dari feses
6) Muskuloskeletal / integumen
i. Bagaimana kemampuan pergerakan sendi, bebas, atau
terbatas
ii. Bagaimana warna kulit, apakah ikterus, sianotik,
kemerahan, pucat atau hiperpigmentasi
iii. Apakah ada odema atau tidak, bila ada dimana
lokasinya
iv. Apakah ada dekubitus atau tidak, bila ada dimana
lokasinya.

v. Apakah ada luka atau tidak bila ada dimana lokasinya
dan apa jenis lukanya
vi. Apakah ada kontraktur atau tidak, bila ada dimana
lokasinya
vii. Apakah ada fraktur atau tidak, bila ada dimana
lokasinya dan apa jenis frakturnya
viii. Apakah ada jalur infus atau tidak, bila ada dimana
lokasinya
d) Asesmen tingkat nyeri pasien
Lakukan asesmen rasa nyeri pasien.Bila nyeri sangat
mengganggu, maka segera lakukan manajemen nyeri yang
memadai.
e) Asesmen faktor kulturopsikososial terkendali, komunikasi ada
dan tiada, orientasi pada diri sendiri.
1) Tahap Denial : Asesmen pengetahuan pasien, kecemasan
pasien dan penerimaan pasien terhadap penyakit,
pengobatan dan hasilnya.
2) Tahap Anger : Pasien menyalahkan semua orang, emosi
tidak terkendali, komunikasi ada dan tiada, orientasi pada
diri sendiri.
3) Tahapan Bargaining : Pasien mulai menerima keadaan dan
berusaha untuk mengulur waktu, rasa sudah berkurang.
4) Tahapan Depresi : Asesmen potensial bunuh diri, gunakan
kalimat terbuka untuk mendapatkan data Pasien.
5) Tahapan Acceptance : Asesmen keinginanpasien untuk
istirahat atau menyendiri.
f) Asesmen faktor spiritual
Asesmen kebutuhan pasien akan bimbingan rohani atau
seseorang yang dapat membantu kebutuhan
spiritualnya,biasanya pada saat pasien sedang berada di tahapan
bargaining.
Intervensi keperawatan:

1) Pertahankan kebersihan tubuh, pakaian dan tempat tidur pasien
2) Atur posisi tidur yang nyaman untuk pasien
3) Lakukan “suction” bila terjadi penumpukan secret pada jalan
nafas
4) Berikan nutrisi dan cairan yang adekuat
5) Lakukan perawatan mata agar tidak terjadi kekeringan / infeksi
kornea
6) Lakukan oral hygiene
7) Lakukan reposisi tidur setiap 2 jam sekali dan lakukan masase
pada daerah penonjolan tulang dengan menggunakan minyak
kayu putih untuk mencegah dekubitus
8) Lakukan manajemen nyeri yang memadai
9) Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan mengajak pasien
berdoa
10) Tunjukkan perhatian dan empati serta dukungan kepada
keluarga yang berduka
11) Ajak keluarga untuk berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terhadap asuhan pasien, seperti penghentian bantuan
hidup (with drawing life support )atau penundaan bantuan hidup
(with holding life support).
2) Aspek Medis
a) Intervensi Medis
Ketika pasien mengalami cedera berat atau sakit yang serius,
maka beberapa intervensi medis dapat memperpanjang hidup
pasien, sebagai berikut :
1) Tindakan Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO)
Pemberian bantuan hidup dasar dan lanjut kepada pasien
yang mengalami henti napas atau henti jantung.RJPO di
indikasikan untuk pasien yang tidak bernapas dan tidak
menunjukkan tanda- tanda sirkulasi, dan tanpa instruksi
DNR di rekam medisnya.
2) Pemakaian Alat Ventilasi Mekanik (Ventilator)

Pemakaian ventilator, ditujukan untuk keadaan tertentu
karena penyakit yang berpotensi atau menyebabkan gagal
napas.
3) Pemberian Nutrisi
i. Feeding Tube, Seringkali pasien sakit terminal tidak bisa
mendapatkan makanan lewat mulut langsung, sehingga
perlu dilakukan pemasangan feeding tube untuk
memenuhi nutrisi pasien tersebut.
ii. Parenteral Nutrition, adalah sebuah upaya untuk
mengirim nutrisi secara langsung ke dalam pembuluh
darah, yang berguna untuk menjaga kebutuhan nutrisi
pasien.
4) Pemberian Antibiotik
Pasien terminal memilikirisiko infeksi berat 5-10 kali lebih
tinggidibandingkan pasien lainnya.Infeksi berat ini paling
sering ditemukan pada saluran pernapasan, saluran kemih,
peredaran darah, atau daerah trauma / operasi.Infeksi
tersebut menyebabkan peningkatan morbiditas dan
mortalitas, pemanjangan masa perawatan, dan
pembengkakan biaya perawatan.Penyebab meningkatnya
risiko infeksi ini bersifat multifaktorial, meliputi penurunan
fungsi imun, gangguan fungsi barrier usus, penggunaan
antibiotik spektrum luas, katekolamin, penggunaan preparat
darah, atau dari alat kesehatan yang digunakan (seperti
ventilator).Pasien menderita penyakit terminal dengan
prognose yang buruk hendaknya diinformasikan lebih dini
untuk menolak atau menerima bila dilakukan resusitasi
maupun ventilator.
b) Withdrawing life support & withholding life support

Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan hidup
(withdrawing life support) dan penundaan bantuan hidup

(withholding life support) yangdilakukan pada pasien yang dirawat
di ruang rawat intensif care (IRIR dan ROII). Keputusan
withdrawing / withholding adalah keputusan medis dan etis yang
dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter spesialis anestesiologi
atau dokter lain yang memiliki kompetensi dan 2 (dua) orang dokter
lain yang ditunjuk oleh komite medis rumah sakit.
Adapun persyaratan withdrawing life support & withholding life
support sebagai berikut:
1) Informed Consent
Pada keadaan khusus, dimana perlu adanya tindakan
penghentian / penundaan bantuan hidup ( withdrawing /
withholding life support ) pada seorang pasien, maka harus
mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Persetujuan
penghentian / penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat
pasien harus diberikan secara tertulis ( written consent) dalam
bentuk pernyataan yang tertuang dalam Formulir Pernyataan
Pemberian Informasi Kondisi Terminal yang disimpan dalam
rekam medis pasien, dimana pernyataan tersebut diberikan
setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim DPJP yang
bersangkutan mengenai beberapa hal sebagai berikut:
a. Diagnosis :
i. Temuan klinis dan hasil pemeriksaan medis sampai saat
tersebut
ii. Indikasi dan keadaan klinis pasien yang membutuhkan
withdrawing/withholding life support
b. Terapi yang sudah diberikan
c. Prognosis:
i. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
ii. Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
iii. Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).
2) Kondisi Terminal

Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-
pasien yang jika diterapi hanya memperlambat waktu kematian
dan bukan memperpanjang kehidupan.Untuk pasien ini dapat
dilakukan penghentian atau penundaan bantuan hidup. Pasien
yang masih sadar tapi tanpa harapan,hanya dilakukan tindakan
terapeutik / paliatif agar pasien merasa nyaman dan bebas nyeri.
3) Mati Batang Otak ( MBO )
Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan
fungsi batang otak yang ireversibel.Setelah kriteria Mati Batang
Otak ( MBO ) yang ada terpenuhi, pasien ditentukan meninggal
dan disertifikasi MBO serta semua terapi dihentikan. Jika
dipertimbangkan donasi organ, bantuan jantung paru pasien
diteruskan sampai organ yang diperlukan telah diambil.
Keputusan penentuan MBO dilakukan oleh 3(tiga) dokter yaitu
dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki
kompetensi, dokter spesialis saraf dan 1(satu) dokter lain yang
ditunjuk oleh komite medis rumah sakit dengan prosedur
pengujian MBO sebagai berikut :
1) Memastikan hilangnya refleks batang otak dan henti nafas
yang menetap (ireversibel), yaitu:
a. Tidak ada respons terhadap cahaya
b. Tidak ada refleks kornea
c. Tidak ada refleks vestibule-okular
d. Tidak ada respon motor terhadap rangsang adekuat pada
somatic area
e. Tidak ada refleks muntah ( gag reflex ) atau refleks
batuk karena rangsang oleh kateter isap yang
dimasukkan ke dalam trakhea.
f. Tes henti nafas positif.
2) Bila tes hilangnya refleks batang otak dinyatakan positif, tes
diulang lagi 25menit kemudian

3) Bila test tetap positif, maka pasien dinyatakan mati
walaupun jantung masih Berdenyut,dan ventilator harus
segera dihentikan.
4) Pasien dinyatakan mati ketika batang otak dinyatakan mati
dan bukan sewaktu mayat dilepas dari ventilator atau
jantung berhenti berdenyut.
Prosedur permintaan pelayanan bimbingan rohani pada pasien tahap
terminal adalah sebagai berikut :
1. Perawat memberikan informasi kepada kepada pasien dan atau
keluarga tentang adanya bimbingan binarohani pasien terminal di RS
Intan Medika"
2. Apabila pasien atau keluarga meminta pelayanan bimbingan rohani,
maka perawat memberikan blanko persetujuan pelayanan kerohanian
dan kemudian di isi sesuai data pasien.
3. Selanjutnya perawat menghubungi petugas bina rohani dan
memberikan blanko yang telah diisi oleh keluarga pasien
4. Petugas bina rohani memberikan bimbingan rohani kepada pasien
terminal , sehingga kondisi pasien bias terbantu dan terbimbing
kebutuhan rohaninya pada saat kondisi kritis, sedangkan keluarga
pasien akan merasakan kenyamanan dan kecemasan akan berkurang
dalam menghadapi kondisi keluarganya yang sedang kritis.
5. Bagi pasien yang beragama non muslim, maka Rumah Sakit
memberikan kebebasan atau keleluasaan kepada keluarga pasien
untuk memanggil atau mendatangkan pemuka agama pasien tersebut.
6. Setelah pendampingan kepada pasien terminal, petugas bina rohani
mengisi blangko rekam medis pasien dan kemudian diserahkan
kepada perawat untuk dimasukkan ke berkas rekam medis pasien.
Untuk pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, pasien dengan
kelainan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan
obat atau alkohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi
atau penyakit menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi,
serta pasien yang daya imunnya direndahkan, pada prinsipnya proses

assesmen sama dengan pasien secara umum, hanya saja karena memiliki
karakteristik khusus akibat kondisi khusus yang dialami pasien tersebut,
maka selama proses assesmenharus selalu diperhatikan bahwa
karakteristik khusus yang dimiliki pasien tersebut dapat memberikan hasil
assesmen yang berbeda dengan pasien secara umum.
Kerangka waktu yang akurat tergantung atas beberapa faktor :
a. Tipe pasien yang dilayani RS Intan Medika
b. Kompleksitas
c. Durasi/lamanya pelayanan serta dinamika lingkungan pelayanan.
Batas waktu :
1) Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin,
asesmen awal harus diselesaikan secepat mungkin.
2) Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24
jam sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan
bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien.
3) Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan
keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi, untuk
pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan
dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih
cepat dari 24 jam.
4) Bila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter
atau diluar rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini
terjadi sebelum 30 hari. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka
riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi.
5) Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum
dirawat inap, maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus
dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi.
6) Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat
dilakukan seseorang yang kompeten. Maka temuan dinilai ulang dan
atau diverifikasi pada saat masuk sebagai pasien rawat inap sesuai
waktu antara asesmen di luar dengan masuk rawat inap dan sifat
temuan yang penting, sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana

pelayanan dan pengobatan (misalnya, penilaian ulang mengkonfirmasi
kejelasan diagnosis dan setiap rencana tindakan atau pengobatan;
adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi, adanya
perubahan pada kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah dan
identifikasi hasil laboratorium yang penting dan perlu diperiksa
ulang).
7) Asesmen pra bedah dilaksanakan oleh petugas medis / dokter. Untuk
pasien yang direncanakan tindakan pembedahan sejak awal pasien
masuk rawat inap.
8) Data dan informasi pasien masuk di asesmen awal medis rawat ianp,
sedangkan pasien yang ditentukan pembedahannya setelah 1 x 24 jam
sejak apsien rawat inap, asesmen pra bedahnya masuk di asesmen
ulang rawat inap.
9) Untuk asesmen ulang, hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis
pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi
pelayanan.
10) Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis
pasien
11) Pada interval yang reguler selama pelayanan (contoh, secara periodik
perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan
kondisi pasien).
12) Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai
kebijakan rumah sakit.
13) Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.
14) Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan
memerlukan perubahan rencana.
15) Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah
berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
16) Asesmen ulang dilakukan secara berkala : setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya dan atau
sesuai dengan kondisi pasien.

H. Asesmen ulang
1. Asesmen ulang dilakukan oleh para pemberi asuhan antara lain: dokter,
perawat, ahli gizi, Apoteker maupun fisioterapi.
2. Tujuan:
a) Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan.
b) Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
c) Menilai ulang temuan klinis sebelumnya.
3. Asesmen ulang dilakukan pada saat:
a) Asesmen ulang dilakukan minimal setiap hari sekali
b) Pada saat terjadi perubahan kondisi pasien
c) Apabila ada hasil pemeriksaan penunjang yang mempengaruhi
tindakan dan terapi pasien
d) Pada pasien yang akan meninggal
e) Pada pasien anastesi sesuai prosedur monitoring anastesi
4. Hasil asesmen ulang didokumentasikan dalam Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT).
5. Cara pengisian :
a) Dokter melakukan asesmen ulang dalam bentuk SOAP.
1) S (subyektif) = data tentang keluhan pasien
2) O (obyektif) = data dari pemeiksaan fisik
3) A (assesmen) = analisa dari data subyektif dan obyektif
4) P (planning) = perencanaan program pengobatan berdasarkan
data subyektif dan obyektif
b) PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lain melakukan asesmen ulang
dalam bentuk SOAP
c) Apabila ada perubahan status kesehatan perawat melaporkan
dengan cara SBAR
d) Dari hasil laporan dokter akan mendapatkan advis, perawat
melakukan : Tulis, Baca ulang dan Konfirmasi

e) Setelah dicatat diberi stempel SBAR dan selajutnya dimintakan
tanda tangan ke dokter oleh perawat yang pertama kali menemui
dokter yang bersangkutan.
I. Asesmen Pra Bedah

1. Asesmen pra operasi dan penandaan lokasi operasi
Dilakukan oleh :
a) Dokter
Asesmen dilakukan oleh dokter pada saat sebelum operasi pada saat
dokter visite yang meliputi :
1. Mengisi data paien baik data obyektif, data subyektif maupun
terapi yang akan diberikan.
2. Diagnosis pra operasi
3. Verifikasi pra operasi
4. Estimasi waktu yang dibutuhkan
5. Rencana operasi
6. Pada pemberian site marking, dilakukan oleh DPJP saat dokter
visite atau maximal dilakukan tindakan operasi pada organ
ganda
7. Site marking dilakukan dengan spidol permanen wama hitam
di lokasi yang akan dilakukan pembedahan.
b) Perawat
Identifikasi sebelum pasien diantar ke kamar operasi.
1. Identifikasi gelang pasien
2. Inform consent bedah
3. Inform consent anestesi
4. Gigi palsu, soft lens dan aksesoris dilepas
5. Lipstik dan pewarna kuku dihapus.
6. Dikaji apakah pasien sedang haid atau sakit batuk pilek
7. Dilakukan skiren, pemasangan infus, DC, NGT dan WSD bila
perlu

8. Dicatat apakah pasien punya alergi atau tidak
9. Berikan profilaksis antibiotik sesuai advis dokter.
10. Lakukan observasi tanda-tanda vital
11. Kaji riwayat penyakit kronis pasien (DM, Hepatitis, hipertensi,
TB paru, HIV/AIDS).
2. Asesmen Pra Anastesi dan Sedasi
Asesmen ini dilakukan di ruang rawat inap dan emergensi dilakukan di
kamar operasi oleh dokter anastesi.
1) Kajian sistem meliputi : hilang gigi, masalah mobilisasi leher, leher
pendek, batuk, sesak nafas, baru saja infeksi saluran nafas atas,
periode menstruasi tidak normal, stroke, sakit dada, denyut jantung
tidak normal, muntah, susah kencing, kejang, sedang hamil dan
obesitas.
2) Pemeriksaan fisik meliputi : TB, BB, Tekanan Darah, Nadi, Suhu.
3) Keadaan umum meliputi : kepala, pupil, hidung, paru-paru,
jantung, abdomen, ekstrimitas, gigi palsu, sklera, tenggorokan,
telinga, konjungtiva, neurologi (bila dapat diperiksa).
4) Pemeriksaan laboraturium dituliskan bila bersedia.
5) Diagnosis akan memberikan pengaruh terhadap efek resiko
pembiusan.
6) Perencanaan anestesi, meliputi teknik anestesi dan sedasi serta
perawatan pasca anestesi.

BAB IV
DOKUMENTASI
Hasil asesmen pasien di catat pada form rekam medis sebagai berikut:
1. Form asesmen rawat jalan terdiri dari :
a. Pasien dewasa dicatat pada form asesmen awal medis rawat jalan, form
asesmen awal keperawatan rawat jalan.
b. Pasien anak dicatat pada form asesmen awal medis anak rawat jalan, form
asesmen awal keperawatan anak rawat jalan.
c. Pasien wanita hamil dicatat pada form asesmen awal medis kandungan
rawat jalan, form asesmen awal kebidanan rawat jalan
Untuk asesmen ulang rawat jalan di catat pada form asesmen ulang rawat jalan
2. Form asesmen rawat inap terdiri dari:
a. Pada pasien dewasa dicatat pada form asesmen awal medis rawat inap dan
form asesmen awal keperawatan rawat inap.
b. Untuk asesmen pra bedah di catat pada asesmen awal medis rawat inap,
sedangkan pasien pra bedah yang ditentukan setelah pasien masuk rawat
ianp lebih dari 1x24 jam di catat pada form catatan perkembangan pasien
terintegrasi. Pada pasien bedah ada form pra anastesi dan form pasca
anastesi
c. Pada pasien wanita hamil di catat pada form asesmen awal medis obgyn
rawat inap dan asesmen awal kebidanan rawat inap.
d. Pada pasien anak rawat inap dicatat pada form asesmen awal medis anak
rawat inap dan asesmen awal keperawatan anak rawat inap,
e. pada pasien neonatus dicatat pada form awal medis neonatus rawat inap
dan asesmen awal keperawatan neonatus rawat inap.
f. Pada pasien terminal di catat pada form asemen terminal
Semua pasien rawat inap untuk asesmen ulangnya di catat pada form catatan
perkembangan pasien terintegrasi.
3. Form Asesmen Gawat Darurat terdiri dari:
Asesmen medis gawat darurat dan form asesmen keperawatan gawat darurat.

4. Dalam proses asesmen gizi, pencatatan / pendokumentasian semua kegiatan
asesmen gizi dicatat / dimasukkan dalam data rekam medis meliputi :
a. Form skrining gizi
b. Form asesmen awal gizi
c. Form monitoring evaluasi gizi
Untuk asesmen ulang rawat inap semua para pemberi asuhan mancatat hasil
asesmen ulangnya dan evaluasinya di form catatan perkembangan pasien
terintegrasi dan diverifikasi dengan tanda tangan yang melaksanakan asesmen.


Panduan Asesmen Pasien Rsim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Asesmen Pasien Rsim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA

PANDUAN ASESMEN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT INTAN MEDIKA LAMONGAN

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan di rumah sakit,

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT INTAN

dr. Kamal Mubarok

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan v

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 1

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 2

Ruang lingkup asesmen antara lain:

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 3

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 4

Pelaksanaan asesmen awal diterapkan pada seluruh pasien dengan

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 5

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 6

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 7

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 8

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 9

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 10

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 11

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 12

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 13

PERSIAPAN PASIEN / SCREENING

Fase pra rumah sakit :

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 14

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 15

Asesmen gawat darurat dapat dijelaskan sebagai berikut :

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 16

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 17

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 18

2) Circulation dengan control perdarahan

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 19

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 20

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 21

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 22

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 23

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 24

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 25

Step 6 : Pertimbangkan kebutuhan USG abdomen

RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 26

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 27

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 28

Step 6 : Pengelolaan : Jaga imobilisasi, segaris dan proteksi

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 29

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 30

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 31

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 32

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 33

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 34

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 35

C. Asesmen Rawat Inap

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 36

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 37

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 38

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 39

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 40

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 41

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 42

3) Langkah 3 : Nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang

Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Intan Medika Lamongan 43