Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar

Kebijakan Asessmen Pasien

Nomor : 936.H/SK/DIR/RSI-SH/IX/2014

KEBIJAKAN ASESSMEN PASIEN

1. Asesemen Informasi Pasien

Semua pasien rawat jalan dan rawat inap yang dating ke RSI Siti Hajar
Sidoarjo dilakukan asesmen untuk emngumpulkan informasi yang meliputi
keadaan fisik, psikologi, social, ekonomi dan riwayat kesehatan serta analisa
hasil laboratorium dan radiologi.
2. Format Pengkajian Keperawatan yang ada di Rumah Sakit Islam Siti Hajar
Sidoarjo :
a. Anak
b. Umum
c. Bayi
d. Rawat jalan
e. Kebidanan
f. IGD
g. ICU / PICU
3. Format Pengkajian Medis yang ada di Rumah Sakit Islam Siti Hajar
Sidoarjo :
a. Bayi
b. IGD
c. Rawat Jalan
d. Rawat Inap
4. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asessmen yang baku.
5. Setiap pasien rawat jalan dilakukan asessmen informasi yang meliputi data
umum pasien dan data medis.
6. Pengkajian
6. Pengkajian rawat jalan untuk identifikasi pasien diisi oleh pasien / keluarga
dan pengkajian rawat jalan harus direview 3 tahun sekali ( Apabila ada
perubahan alamat dapat segera direview, tidak perlu menunggu 3 tahun ).
7. Setiap pasien rawat inap dilakukan asessmen informasi yang meliputi tata
tertib Rumah Sakit, Hak dan Kewajiban Pasien dan keluarga, tariff
perawatan, informasi petugas yang merawat pasien, informasi tentang
catatan perkembangan pasien, informasi waktu konsultasi, Discharge
Planning dan fasilitas ruangan.
8. Hanya mereka yang kompeten sesuai peizinan, undang-undang dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan assesmen.
9. Pasien baru dilakukan assesmen awal :
a. Assesmen awal medis dilakukan oleh dokter jaga ruangan yang sudah
punya STR dan apabila dilakukan oleh Coas harus disupervisi oleh
DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)
b. Assesmen awal keperawatn dilakukan oleh perawat yang berkompeten
dalam hal ini yaitu D3 dan S1 yang memiliki STR dan tidak dilakikan
oleh mahasiswa keperawatan.
10. Assesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi factor fisik, psikologis,
sosial, ekonomi, nutrisi dan spiritual termasuk pemeriksaan fisik dan
riwayat kesehatan
11. Evaluasi keluhan pasien (S : Subyek, O: Obyektif, A: Assesmen, P:
Planning) dilakukan 3x sehari oleh perawat D3 dan S1 setiap shift dan
ditulis pada formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
12. Kebutuhan asesmen disesuaikan dengan skala prioritas pasien.
13. Assesmen awal medis IGD dilakukan oleh dokter jaga IGD yang
mempunyai STR dan sertifikat ACLS, GEL, ATLS. Apabila operasi cito
dilakukan harus ada catatan ringkas dan diagnosis pra operasi dalam
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.

14. Assemen awal

14. Assesmen awal IGD keperawatan dilakukan oleh perawat D3 dan S1 yang
mempunyia STR dan bersertifikat BTLCS. Perawat hanya melakukan
assesmen dasar yaitu respiration ( A : airway, B : breathing, C : circulasi, D
: drug), kardiovaskuler, riwayat penyakit sebelumnya, alergi, dan system
neurosenorik serta assesmen yang lain meliputi assesmen nutrisi, nyeri, dan
fungsional.
15. Hasil temuan semua assesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi saat pasien masuk rawat inap, untuk memperbaharui atau
mengulang bagian-bagian dari assesmen medis yang sudah lebih dari 30
(tiga puluh) hari.
16. Assesmen awal medisdiisi dan dilengkapi dalam waktu 1x24 jam atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien dari awal masuk rawat inap.
17. Assemen awala medi yang dilakukan sebelum pasien di rawat ina, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak bolah dari 30 (tiga
puluh) hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik
telah diulangi.
18. Assesmen kurang dari 30 (tiga puluh) hari, setiap perubahan kondisi pasien
yang signifikan, sejak assesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat
masuk rawat inap.
19. Pasien yang direncanakan operasi harus dilakukan assesmen awal anastesi-
bedah dan inform consent dilakukan oleh dokter anastesi-bedah
20. Assesmen awal gizi dilakukan oleh perawat D3 dan S1 Keperawatan dan
assesmen lanjutan dilakukan oleh ahli gizi.
21. Kajian resiko jatuh dan restrain (pengikatan). Bila ditemukan factor
beresiko, haru dilanjutkan dengan intervensi menggunakan form-form
terkait, dan di evaluasi setiap 3 (tiga) hari sekali.

22. Setiap
22. Setiap psien rawat inap dan rawat jalan harus dilakukan skrinning untuk rasa
sakit dan akan dilakukan asessmen lebih mendalam sesuai dengan umur,
pengukuran, intensitas dan kualitas nyeri (karakter, kekerapan/frekuaensi,
lokasi dan lamanya) dan harus dicatat dalam form yang telah ditentukan.
Perlu dilakukan assesmen ulang yang teratur dan tindak lanjut sesuai criteria
yang telah ditetapkan rumah sakit dan sesuai kebutuhan pasien.
23. Pasien dalam kondisi khusus (manula, kemoterapi, imun rendah) pengkajian
dimasukkan dalam pengkajian umum dan dapat diintergrasikan dalam
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
24. Pasien terminal harus dilakukan assesmen awal dan assesmen ulang dan
temuan dalam assesmen dilakukan dalam dokumentasi dalam Formulir
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
25. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan assesmen dan
assesmen ulang sesuai kebutuhan individu pasien, temuan dalam assesmen
harus di dokumentasikan dalam Formulir Catatan Perkembangan Paien
Terintegrasi
26. Pengkajian Perencanaan Kepulangan Pasien (Discharge Planning) dilakukan
awal pada saat pasien masuk rumah sakit, selama perawatan dan
menentukan kebutuhan perencannan pasien.
27. Semua pasien dilakukan assesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan,
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
28. Pada pasien akut assesmen ulang pada saat dokter DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien) visit dan dilakukan 1x/hari termasuk akhir
minggu dalam Formulir Catatan Perkembangan Psien Reintegrasi.
29. Pada pasien non akut assesmen ulang dilakukan oleh dokter DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien) bias kurang dari sekali sehari dalam Formulir
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
30. Assesmen
30. Assesmen ulang keperawatan keseluruhan diulang setiap 30 (tiga puluh)
hari untuk pasien rawat inap dengan menggunakan form Pengkajian
Keperawatan yang sesuai.
31. Data dan informasi assesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf
medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan
pasien.
32. Pasien diinformasikan hasil pemeriksaan penunjang (laborat dan radiologi)
dan keluarga dilibatkan dalam proses perawatan pasien. Setiap pasien di
informasikan hasil assesmen, perkembangan penyakitnya dan setiap
diagnose medis.

Direktur
Rumah Sakit Islam Siti Hajar

dr. H. Hidayatullah, Sp.S