SURAT IZIN INSTANSI

Nomor:

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Dewi Indiriyati
NIP :
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan
Instansi : RSU An Ni’mah Wangon
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : dr. Istikomah Noor
NIP :
Jabatan : Dokter Umum RSU An Ni’mah Wangon
Unit Kerja : RSU An Ni’mah Wangon
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:

1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Haji Indonesia

2. Menjadi Petugas Kesehatan haji Indonesia Tahun 1444 H/ 2023 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,

Direktur Atasan Langsung

dr. Ratna Widarastuti dr. Dewi

Pemohon

dr. Istikomah Noor

 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Dewi Indriyati
NIP :
Alamat Pasien : Kedungwringin 4/3
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan
Dokter : dr. Istiqomah Noor
Instansi : RSU An Ni’mah Wangon Penanggung jawab : dr. Ratna Widarastuti, MMR

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : dr. Istikomah Noor
Nomor Registrasi :
NIP :
Jabatan : Dokter Umum IGD
Unit Kerja : RSU An Ni’mah Wangon

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di Unit Kerja RSU An Ni’mah
Wangon terhitung tanggal 01 Maret 2022 sampai 09 Desember 2022, memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai Dokter Umum.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Wangon, 09 Desember 2021

Direktur Atasan Langsung

dr. Ratna Widarastuti dr. Dewi Indriyati