PRAKTEK DOKTER

dr. Dewi Indrawati

Jalan Raya Senori Dusun krajan Rt. 01 / Rw. 04

Kecamatan Merakurak – Tuban

SURAT KETERANGAN SEHAT

Tuban,…………………….,20……

Yang bertandatangan dibawah ini :

dr. Dewi Indrawati

Menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan pada hari ini, dinyatakan bahwa dalam keadaan SEHAT/TIDAK SEHAT.
Kami harap yang berkepentingan memaklumi adanya.

Berikut keterangan pemeriksaan fisik pada hari ini :

BB :

TB :

TENSI :

BUTA WARNA :

Dokter yang memeriksa,

dr. Dewi Indrawati