SUMPAH DOKTER INTERNSHIP

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Yuli Triretno

Tempat dan tanggal lahir : Sumedang, 13 juli 1991
Alamat : Desa Kebonkalapa Rt02/Rw03 Cisarua-Sumedang 45357
Jabatan : Dokter Internship

Adalah Dokter internship yang melaksanakan Program Internship Dokter Indonesia Di RSUD
dr.Soeroto Kabupaten Ngawi, yang menyatakan berjanji dengan Mengangkat Sumpah atas
nama Allah SWT bahwa, “Akan Merahasiakan segala hal tentang Informasi Medis Pasien
RSUD dr.Soeroto Kabupaten Ngawi yang tertulis di dalam berkas rekam medis pasien yang
saya kelola. Janji kerahasiaan ini tetap akan saya pegang baik selama saya melaksanakan
tugas maupun setelah saya keluar atau selesai melaksanakan Program Internship Dokter
Indonesia.

Ngawi,.................... 2017

Mengetahui, Yang berjanji,

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

Dr. PUJIONO dr. Yuli Triretno

Pembawa Tk. I
NIP. 19601103 196901 1 001

Saksi I Saksi II
Kepala Bagian Tata Usaha Dokter Pendamping
RSUD dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

Dra. Yulistiani. Apl. dr. Fadhika Rohmi

NIP. 19630703 198912 2 001 NIP. 19811108 200901 2 007
 SUMPAH DOKTER INTERNSHIP

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Evi Meilisa

Tempat dan tanggal lahir : Bandar Lampung, 29 Mei 1990
Alamat : Jl. Gang. Kamboja 2 no.5 LK.1 RT.2 Enggal, Tanjung
Karang Pusat, Bandar Lampung
Jabatan : Dokter Internship

Adalah Dokter internship yang melaksanakan Program Internship Dokter Indonesia Di RSUD
dr.Soeroto Kabupaten Ngawi, yang menyatakan berjanji dengan Mengangkat Sumpah atas
nama Allah SWT bahwa, “Akan Merahasiakan segala hal tentang Informasi Medis Pasien
RSUD dr.Soeroto Kabupaten Ngawi yang tertulis di dalam berkas rekam medis pasien yang
saya kelola. Janji kerahasiaan ini tetap akan saya pegang baik selama saya melaksanakan
tugas maupun setelah saya keluar atau selesai melaksanakan Program Internship Dokter
Indonesia.

Ngawi,.................... 2017

Mengetahui, Yang berjanji,

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

Dr. PUJIONO dr. Evi Meilisa

Pembawa Tk. I
NIP. 19601103 196901 1 001

Saksi I Saksi II
Kepala Bagian Tata Usaha Dokter Pendamping
RSUD dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

Dra. Yulistiani. Apl. dr. Fadhika Rohmi

NIP. 19630703 198912 2 001 NIP. 19811108 200901 2 007
 SUMPAH DOKTER INTERNSHIP

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Luthfita Rahmawati

Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 15 November 1992
Alamat : Jl. Beringin no.1 Rt 72/Rw05 Kel. Nagrikaler, Kec.
Purwakarta, Kab. Purwakarta
Jabatan : Dokter Internship

Adalah Dokter internship yang melaksanakan Program Internship Dokter Indonesia Di RSUD
dr.Soeroto Kabupaten Ngawi, yang menyatakan berjanji dengan Mengangkat Sumpah atas
nama Allah SWT bahwa, “Akan Merahasiakan segala hal tentang Informasi Medis Pasien
RSUD dr.Soeroto Kabupaten Ngawi yang tertulis di dalam berkas rekam medis pasien yang
saya kelola. Janji kerahasiaan ini tetap akan saya pegang baik selama saya melaksanakan
tugas maupun setelah saya keluar atau selesai melaksanakan Program Internship Dokter
Indonesia.

Ngawi,.................... 2017

Mengetahui, Yang berjanji,

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

Dr. PUJIONO dr. Luthfita Rahmawati

Pembawa Tk. I
NIP. 19601103 196901 1 001

Saksi I Saksi II
Kepala Bagian Tata Usaha Dokter Pendamping
RSUD dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

Dra. Yulistiani. Apl. dr. Fadhika Rohmi

NIP. 19630703 198912 2 001 NIP. 19811108 200901 2 007
 SUMPAH DOKTER INTERNSHIP

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Rizki Dunniroh Kaukaba

Tempat dan tanggal lahir : Jombang, 20 Maret 1992
Alamat : Jl. Setia 565 Medan Bhakti Sumbito, Jombang
Jabatan : Dokter Internship

Adalah Dokter internship yang melaksanakan Program Internship Dokter Indonesia Di RSUD
dr.Soeroto Kabupaten Ngawi, yang menyatakan berjanji dengan Mengangkat Sumpah atas
nama Allah SWT bahwa, “Akan Merahasiakan segala hal tentang Informasi Medis Pasien
RSUD dr.Soeroto Kabupaten Ngawi yang tertulis di dalam berkas rekam medis pasien yang
saya kelola. Janji kerahasiaan ini tetap akan saya pegang baik selama saya melaksanakan
tugas maupun setelah saya keluar atau selesai melaksanakan Program Internship Dokter
Indonesia.

Ngawi,.................... 2017

Mengetahui, Yang berjanji,

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

Dr. PUJIONO dr. Rizki Dunniroh Kaukaba

Pembawa Tk. I
NIP. 19601103 196901 1 001

Saksi I Saksi II
Kepala Bagian Tata Usaha Dokter Pendamping
RSUD dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

Dra. Yulistiani. Apl. dr. Fadhika Rohmi

NIP. 19630703 198912 2 001 NIP. 19811108 200901 2 007
 SUMPAH DOKTER INTERNSHIP

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Rizka Kusumaningsih

Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 24 Agustus 1992
Alamat : Perum Kembangan Regency Blok D N0.9, Srembi, Kec.
Kebomas, Kab. Gresik
Jabatan : Dokter Internship

Adalah Dokter internship yang melaksanakan Program Internship Dokter Indonesia Di RSUD
dr.Soeroto Kabupaten Ngawi, yang menyatakan berjanji dengan Mengangkat Sumpah atas
nama Allah SWT bahwa, “Akan Merahasiakan segala hal tentang Informasi Medis Pasien
RSUD dr.Soeroto Kabupaten Ngawi yang tertulis di dalam berkas rekam medis pasien yang
saya kelola. Janji kerahasiaan ini tetap akan saya pegang baik selama saya melaksanakan
tugas maupun setelah saya keluar atau selesai melaksanakan Program Internship Dokter
Indonesia.

Ngawi,.................... 2017

Mengetahui, Yang berjanji,

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

Dr. PUJIONO dr. Rizka Kusumaningsih

Pembawa Tk. I
NIP. 19601103 196901 1 001

Saksi I Saksi II
Kepala Bagian Tata Usaha Dokter Pendamping
RSUD dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

Dra. Yulistiani. Apl. dr. Fadhika Rohmi

NIP. 19630703 198912 2 001 NIP. 19811108 200901 2 007
 SUMPAH DOKTER INTERNSHIP

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : dr. Ayuanni Citra Dewi Qomari

Tempat dan tanggal lahir : Ngawi, 13 Maret 1990
Alamat : Jl. A. Yani No. 367 Ngawi, Jawa Timur
Jabatan : Dokter Internship

Adalah Dokter internship yang melaksanakan Program Internship Dokter Indonesia Di RSUD
dr.Soeroto Kabupaten Ngawi, yang menyatakan berjanji dengan Mengangkat Sumpah atas
nama Allah SWT bahwa, “Akan Merahasiakan segala hal tentang Informasi Medis Pasien
RSUD dr.Soeroto Kabupaten Ngawi yang tertulis di dalam berkas rekam medis pasien yang
saya kelola. Janji kerahasiaan ini tetap akan saya pegang baik selama saya melaksanakan
tugas maupun setelah saya keluar atau selesai melaksanakan Program Internship Dokter
Indonesia.

Ngawi,.................... 2017

Mengetahui, Yang berjanji,

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

Dr. PUJIONO dr. Ayuanni Citra Dewi Qomari

Pembawa Tk. I
NIP. 19601103 196901 1 001

Saksi I Saksi II
Kepala Bagian Tata Usaha Dokter Pendamping
RSUD dr. Soeroto Kabupaten Ngawi

Dra. Yulistiani. Apl. dr. Fadhika Rohmi

NIP. 19630703 198912 2 001 NIP. 19811108 200901 2 007