MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Kriteria Pencapaian Sasaran Program Internsip Dokter Indonesia

Nama Dokter Internsip : Ivon Darmanto
Wahana : RSUD Waluyo Jati Kraksaan – Kabupaten Probolinggo
(Periode Juni 2015 – Oktober 2015)
Puskesmas Maron – Kabupaten Probolinggo
(Periode Oktober 2015 – Februari 2016)
RSUD Waluyo Jati Kraksaan – Kabupaten Probolinggo
(Periode Februari 2016 – Juni 2016)
Jumlah Total Kasus : 404 kasus
. Kategori Target Pencapaian
Jumlah Presentase
1 Berdasarkan umur
a. Bayi-anak (0-14 th) 25-40% 104 25 %
b. Dewasa (15-60 th) 40-60% 238 58%
c. Lansia (>60 th) 15-25% 72 17%
Total berdasarkan umur 414 100%
2 Berdasarkan jenis kelamin
a. Laki-laki 50 ± 10% 203 49%
b. Perempuan 50 ± 10% 211 51%
Total berdasarkan jenis kelamin 414 100%
3 Berdasarkan kelompok
a. Medik 50 – 70% 210 50,72%
b. Bedah 10-40% 56 13,53%
c. Kegawatdaruratan 10-30% 142 34.3%
d. Kejiwaan 1-5% 6 1,45%
e. Medikolegal 0-5% 0 0%
Total berdasarkan kelompok 414 100%

Laporan Kasus dari Upaya Kesehatan Perorangan yang Dipresentasikan

No. Jenis Kasus Judul
1 Kasus Medik Efusi Pleura
2 Kasus Bedah Fraktur Klavikula
3 Kasus Kegawatdaruratan Stroke Iskemik
4 Kasus Kematian HIV AIDS
5 Kasus Etik Rekam Medis

Mengetahui
Dokter Pembimbing Dokter Pembimbing

dr.Yuliawaty Soetio dr.Sofie Giantari

 SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Ivon Darmanto,dr

No. SIP Internsip : 446/4.249/426.102/2015
No. STR Internsip : 3521100115160561
Alamat Rumah : May Sungkono Komp DP3/1.2.4, Surabaya 60256
Telp/Hp : 0822-3166-1100

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-
benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Yang bertandatangan,

Probolinggo, 24 Mei 2016

Ivon Darmanto,dr
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PROBOLINGGO
RSUD WALUYO JATI
Jl. Dr. Soetomo 1, Telp (0335) 841118, 841160, 841481
KRAKSAAN

Surat Laporan Pelaksanaan Internsip

No. .................................................

Pada hari .......................... tanggal .......................... sudah dipertimbangkan kinerja

yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta :
Nama : dr. Ivon Darmanto
Tempat Wahana : Rumah Sakit Waluyo Jati Kraksaan
Maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan SUDAH selesai
melaksanakan seluruh kegiatan Internsip.
Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana.

Kraksaan, tanggal .............................. tahun 2016

Dokter Pendamping Dokter Pendamping

dr.Yuliawaty Soetio dr.Sofie Giantari

NIP. 19561108 198502 2 001 NIP. 19740724 200701 2 006

Koordinator Wahana,
Direktur Waluyo Jati Kraksaan

Slamet Riyadi, SH., M.Si

NIP. 19600416 198003 1 006
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PROBOLINGGO
RSUD WALUYO JATI
Jl.Dr.Soetomo 1, Telp (0335) 841118, 841160, 841481
KRAKSAAN

Surat Laporan Pelaksanaan Internsip

No. .................................................

Pada hari .......................... tanggal .......................... sudah dipertimbangkan kinerja

yang dilakukan oleh para pendamping kepada peserta :
Nama : dr. Ivon Darmanto
Tempat Wahana : PuskesmasMaron
Maka pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang bersangkutan SUDAH selesai
melaksanakan seluruh kegiatan Internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan peserta
disimpan di Wahana.

Kraksaan, tanggal .............................. tahun 2016

Kepala Puskesmas Maron Dokter Pendamping

dr. Mudmainah.M.Kes. dr.Hadi Purnomo,MM.Kes

NIP. 19670223 200604 2 005 NIP. 19650526 199003 1 008
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo
Sekretaris

Drs. Sentot Dwi Hendriyono, M.Si

NIP. .....................................................

Koordinator Wahana,
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

dr. Shodiq Tjahjono, MM.Kes.

NIP. 19640401 198901 1 013
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PROBOLINGGO
RSUD WALUYO JATI
Jl. Dr. Soetomo 1, Telp (0335) 841118, 841160, 841481
KRAKSAAN

Surat Tugas
No. .................................................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Ivon Darmanto
NIP : 19640401 198901 1 013
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Dengan ini menugaskan ( Daftar Terlampir )

Dalam rangka pemulangan peserta program internsip dokter periode tahun 2015 – 2016 di
wahana RSUD Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo Jawa Timur.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan
semestinya. Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusregun
SDM Kesehatan

Kraksaan, tanggal .............................. tahun 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PROBOLINGGO

dr. ShodiqTjahjono, MM.Kes.

NIP. 19640401 198901 1 013
 LEMBAR PENILAIAN KINERJA
Nama :Ivon Darmanto, dr

Wahana : RSUD Waluyo Jati Kraksaan

No KomponenPenilaian Kinerja
Perilaku A B C D E
1 Disiplin (kehadiran tepat waktu)
2 Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F.1sampai F.7)
3 Argumentasi (rasionalitas)
4 Tanggung jawab (misalnya: menulis laporan kasus, laporan kunjungan
rumah, penyuluhan)
5 Kerjasama (tenggang rasa, tolong menolong, tanggap)
Managerial (dinilaiberdasarkanlaporandanataupresentasikasus)
1 Latar belakang permasalahan atau kasus
2 Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus
3 Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya: metode penyuluhan,
menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
4 Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring danevaluasi
1 Termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan
2 Komunikasi kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan kasus,
keluarga maupun masyarakat)
Kemampuan bekerja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat)

1 Kepribadian dan profesionalisme

2 Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan)
3 Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat)
4 Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain
(menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan
dan membiarkan kasus atau keluarga atau masyarakat untuk memutuskan
pemecahan masalah)
5 Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan
rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
6 Kemampuan membagi waktu
Kraksaan, ……………...…………2016

DokterPendamping Dokter Pendamping DokterPendamping

dr. Yuliawaty Soetio dr. Sofie Giantari dr. Hadi Purnomo,MM.Kes

NIP. 19561108 198502 2 001 NIP. 19740724 200701 2 006 NIP. 19650526 199003 1 008
 LEMBAR PENILAIAN KINERJA
Nama : Ivon Darmanto, dr

Wahana : RSUD Waluyo Jati Kraksaan

No. KomponenPenilaian Kinerja

Perilaku A B C D E
1 Disiplin (kehadiran tepat waktu)
2 Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F.1
sampai F.7)
3 Argumentasi (rasionalitas)
4 Tanggung jawab (misalnya: menulis laporan kasus, laporan
kunjungan rumah, penyuluhan)
5 Kerjasama (tenggang rasa, tolong menolong, tanggap)
Managerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)
1 Latar belakang permasalahan atau kasus
2 Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus
3 Perencanaan dan pemilihan intervensi (misalnya: metode
penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
4 Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring danevaluasi
1 Termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan
2 Komunikasi kemampuan berkomunikasi secara efektif
(dengan kasus, keluarga maupun masyarakat)
Kemampuan bekerja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di masyarakat)

1 Kepribadian dan profesionalisme

2 Tanggung jawab professional (kejujuran, keandalan)
3 Menyadari keterbatasan(merujuk, konsultasi pada saat
yang tepat)
4 Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun
pihak lain (menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan
UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan kasus atau
keluarga atau masyarakat untuk memutuskan pemecahan
masalah)
5 Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan
pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam
setiap kegiatan pembelajaran)
6 Kemampuan membagi waktu

Kraksaan, ……………...…………2016

Dokter Pendamping

dr. Yuliawaty Soetio

NIP. 19561108 198502 2 001
 DAFTAR ABSENSI JAGA UGD DOKTER INTERNSIP

RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN PROBOLINGGO

TANGGAL PAGI SORE MALAM

TANGGAL PAGI SORE MALAM
TANGGAL PAGI SORE MALAM
TANGGAL PAGI SORE MALAM
TANGGAL PAGI SORE MALAM
TANGGAL PAGI SORE MALAM
TANGGAL PAGI SORE MALAM

Mengetahui,

Dokter Pendamping,

dr. Sofie Giantari

NIP. 19740724 200701 2 006
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PROBOLINGGO
RSUD WALUYO JATI
Jl. Dr. Soetomo 1, Telp (0335) 841118, 841160, 841481
KRAKSAAN

LAMPIRAN DAFTAR PESERTA INTERNSIP

Wahana : RSUD Waluyo Jati Kraksaan Probolinggo

Periode : 10 Juni 2015 – 9 Juni 2016
Pembimbing : 1. dr. Yuliawaty Soetio
2. dr. Sofie Giantari
3. dr. Hadi Purnomo, MM. Kes

No. Nama Peserta Asal FK

1. dr. Arifiana Wungu Kartika Dewi UNAIR
2. dr. Inomy Claudia Katerine UNEJ
3. dr. Hj. Ummi Nur’aini UHT
4. dr. Lilyana Dian Tyagita Wijaya UHT
5. dr. Masrida Fatmawati UMM
6. dr. Yulya Indi Krisnaningtyas UNEJ
7. dr. Ratih Ayu Pravitadewi UHT
8. dr. Afifa Helena UMM
9. dr. Ivon Darmanto UHT
10. dr. Diah Septyarini Adekan UHT
11. dr. Syamsul Arifin UWK
12. dr. Franky Santoso UWK
13. dr. Bernard Christian Supit UWK
14. dr. Ayu Deni Pramita UWK
15. dr. I Gede Wahyudi Prawira UWK
16. dr. Gibson Horas UWK
17. dr. Ainul Yakin UNISMA
18. dr. Aditiya Darmawan UNISMA