PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA

Jl. Diponegoro No. 46 Praya Kode Pos : 83511email : puskesmaspraya@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor: / /PKM-Pry / I /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. H.Sugeng Riyadi

NIP : 197310222002112005
Pangkat/Golongan : IV/ b
Jabatan                      : Dokter Puskesmas Praya, Kabupaten Lombok Tengah
Dengan ini memberikan wewenang kepada yang namanya tertulis di bawah ini untuk
melaksanakan kegiatan imunisasi sesuai dengan tugas yang diberikan oleh Pimpinan UPTD
BLUD Puskesmas Praya.

Adapun wewenang ini diberikan kepada:

NO NAMA PROFESI VAKSINATOR PENDIDIKAN
1 Mahmudi,A.Md.Kep Perawat D.III Keperawatan
2 H.Bansal, S.Kep Perawat S.1 Keperawatan
3 Ni Nym.Ariantini, Skep.Ners Perawat S.1 Profesi kep
4 Yulia Anggraini.A, Skep.Ners Perawat S.1 Profesi kep
5 Syamsudin, A.Md.Kep Perawat D.III Keperawatan
6 Erni Fitriani, A.Md.Kep Perawat D.III Keperawatan

Pendelegasian wewenang ini berlaku dari tanggal dikeluarkan sampai dengan tanggal
pendelegasian wewenang berikutnya.
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Praya
Pada tanggal : 03 Januari 2022

dr. H. Sugeng Riyadi

NIP.197310222002112005