Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA

dr. Sari Wiharso


Jln. Dipati Ukur No. 38 Banjarkolot Kota Banjar Telp. (0265) 743915/0813-2347-0555

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 005/KP-SW/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sari Wahyuningrum

Jabatan : Pimpinan Klinik

Instansi : KLINIK PRATAMA DR. SARI WIHARSO

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : Imam Muzakky, S.Kep, Ners

NRP : 2011041003

Jabatan : Perawat Pelaksana

Pangkat Golongan :-

Unit Kerja : KLINIK PRATAMA DR. SARI WIHARSO

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia


2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1438 H/ 2017 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Banjar, 22 November 2016


Mengetahui,
PIMPINAN KLINIK PRATAMA

DR. HJ. SARI WAHYUNINGRUM

Anda mungkin juga menyukai