PAKTA INTEGRITAS

PEMBERIAN VAKSINASI DOSIS KETIGA BAGI SELURUH TENAGA KESEHATAN,

ASISTEN TENAGA KESEHATAN, DAN TENAGA PENUNJANG YANG BEKERJA DI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Memperhatikan Surat Edaran Pit Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengadilan Penyakit Kementrian
Kesehatan no. HK.02.01/I/1919/2021 tentang Vaksinasi Dosis Ketiga (Booster) bagi seluruh Tenaga
Kesehatan, Asisten Tenaga Kesehatan, dan Tenaga Penunjang yang Bekerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan, Maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rini Widyastuti, Dipl. CIDESCO

NIK : 3471134504690001

Alamat : Perumahan Winong KG II/396, Yogyakarta 55172

No. Telp/HP : 0811-252-773

Asal Instansi/Fasyankes : Queen Derma Aesthetic Clinic

Jabatan : Owner

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data Tenaga Kesehatan, Asisten Tenaga Kesehatan, dan Tenaga Penunjang yang kami
sampaikan adalah benar yang bersangkutan bekerja di fasilitas pelayanan Kesehatan yang
langsung melayani masyarakat dengan jumlah tenaga sebanyak 4 orang
2. Saya Bertanggung jawab apabila ada pelanggaran terhadap pakta integritas ini.

Yogyakarta, 28 November 2021

Yang Membuat Penyataan,

dr. Rini Widyastuti, Dipl. CIDESCO