SURAT PERNYATAAN PENELITI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tri Teguh Haryanto

NIM : P07120721024

Jurusan : Keperawatan

Prodi : Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi Alih

Jenjang 2

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul: “Pengaruh
pemberian thermal blanket terhadap kejadian shivering perianestesi sectio caesarea
dengan spinal anestesi di RSUD Kelet Jepara Provinsi Jawa Tengah” yang diusulkan
sebagai salah satu syarat dalam mencapai gelar Sarjana Terapan Keperawatan
Anestesiologi tahun anggaran 2021 dan 2022 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka
saya bersedia dituntut dan diproses sesuai ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 24 Februari 2022

Yang menyatakan,

Tri Teguh Haryanto

1
 PERNYATAAN KESEDIAN MENJADI SUBYEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….
Umur : ……. tahun
Setelah mendapat penjelasan, dengan ini saya menyatakan bersedia dan mau
berpartisipasi menjadi subyek penelitian yang diusulkan sebagai salah satu syarat
dalam mencapai gelar Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi yang berjudul
“Pengaruh pemberian thermal blanket terhadap kejadian shivering perianestesi sectio
caesarea dengan spinal anestesi di RSUD Kelet Jepara Provinsi Jawa Tengah”.
Saya tidak mempunyai ikatan apa pun dengan penelitian tersebut apabila saya
mengundurkan diri, saya akan memberi tahu sebelumnya. Keikutsertaan saya dalam
penelitian ini tidak dibebani biaya perawatan, kenyamanan, dan konsekuensi lain.

Adapun bentuk kesediaan saya adalah : “Bersedia dilakukan observasi peri Anesthetic
Kejadian Shivering”
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan siapapun.
Saya memahami keikutsertaan ini akan memberikan manfaat dan akan terjaga
kerahasiaannya.

Yogyakarta,……………………
Saksi, Yang membuat pernyataan
Perawat Anestesi Responden

( ………………..……............) (.................................................)

2
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENANGGUNG RISIKO

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ;

N a m a : Tri Teguh Haryanto

NIM : P07120721024
Institusi : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Yogyakarta
Jurusan : Keperawatan
Alamat Kantor : Jl. Tata Bumi No.3 Banyuraden, Gamping,
Sleman,Yogyakarta, 55293
Telp. Kantor : (0274) 617885
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya peneliti dengan judul “Pengaruh
pemberian thermal blanket terhadap kejadian shivering perianestesi sectio caesarea
dengan spinal anestesi di RSUD Kelet Jepara Provinsi Jawa Tengah” yang diusulkan
sebagai salah satu syarat dalam mencapai gelar Sarjana Terapan Keperawatan
Anestesiologi.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakart
a, 24 Februari 2022
Yang menyatakan,

Tri Teguh Haryanto