PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
RUMAH SAKIT HAPPY LAND MEDICAL CENTRE YOGYAKARTA
Sekretariat: RS Happy Land Medical Centre Yogyakarta, Jl IPDA Tut Harsono No 53 Timoho
Yogyakarta
Telp. (0274) 550058/60 ext.1045. Fax. (0274) 550061.

SURAT PERNYATAAN MUTASI/PINDAH KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
NIRA :
Alamat Rumah :
No Telp/Hp :
Dengan ini mengajukan mutasi/pindah sebagai anggota PPNI dari wilayah PPNI Kab/Kota
Yogyakarta ke wilayah PPNI Kab/Kota/Komisariat ...................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimanan mestinya.

Mengetahui dan Menyetujui Yogyakarta, Agustus 2017

Pengurus Komisariat Pemohon

(Pipit Rihartati, AMK) (............................)

Ketua Komisariat PPNI RS Happy Land
Medical Centre Yogyakarta
 PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
RUMAH SAKIT HAPPY LAND MEDICAL CENTRE YOGYAKARTA
Sekretariat: RS Happy Land Medical Centre Yogyakarta, Jl IPDA Tut Harsono No 53 Timoho
Yogyakarta
Telp. (0274) 550058/60 ext.1045. Fax. (0274) 550061.

SURAT PERNYATAAN MUTASI/PINDAH KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Prihti Septyarini Genoveva
Umur : 33 Tahun
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Pekerjaan : Perawat
NIRA (lama) : 3471200400792
Alamat Rumah : Tempel Rt 002/Rw 001 Kel Pluneng Kec Kebonarum
Kab Klaten Prop Jawa Tengah
No Telp/Hp : 085642311278
Dengan ini mengajukan mutasi/pindah sebagai anggota PPNI dari wilayah PPNI Kab/Kota
Yogyakarta ke wilayah PPNI Kab/Kota Klaten Propinsi Jawa Tengah
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimanan mestinya.

Yogyakarta, 3 Maret 2016

Mengetahui dan Menyetujui
Pengurus Komisariat Pemohon

(Fitriyani Mukti H, Amd Kep) (Prihti Septyarini Genoveva, Amd.Kep)

a.n Ketua Komisariat PPNI RS Happy Land
Medical Centre Yogyakarta