Anda di halaman 1dari 52

PEDOMAN PELAYANAN UNIT HEMODIALISA (HD)

RS HAPPY LAND MEDICAL CENTRE

2016

1
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Alur pelayanan
B. Informed consent
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

2
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adalah :

1. Suatu kondisi kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih, yang didefinisikan
sebagai abnormalitas struktural atau fungsional ginjal, dengan atau tanpa penurunan Laju
Filtrasi Glomerulus (LFG) yang bermanifestasi sebagai kelainan patologis atau kerusakan
ginjal; termasuk ketidakseimbangan komposisi zat di dalam darah atau urin serta ada atau
tidaknya gangguan hasil pemeriksaan pencitraan
2. LFG yang kurang dari 60 mL/menit/1,73 m2 lebih dari 3 bulan dengan atau tanpa
kerusakan ginjal

Hemodialisis (HD) adalah salah satu terapi pengganti ginjal yang menggunkan alat khusus
dengan tujuan mengatasi gejala dan tanda akibat laju filtrasi glomelurus yang rendah
sehingga diharapkan dapat memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

Unit Hemodialisis adalah tempat pelayanan hemdialisis yang terdiri dari minimal 4 mesin
dialisis, didukung dengan unit permurnian air (water treatment) dan peralatan pendukung
serta mempunyai tenaga medis, minimal terdiri dari 2 Perawat`Mahir HD, 1 Dokter
bersertifikat HD, yang diawasi oleh 1 orang Dokter Internis bersertifikat HD dan disupervisi
oleh 1 orang Internis-Konsultan Ginjal Hipertensi (KGH).

Falsafah

Pada keadaan gagal ginjal, pasien membutuhkan terapi pengganti fungsi ginjal untuk
memperpanjang dan mempertahankan kualitas hidup yang optimal.Terapi pengganti ginjal
terdiri dari hemodialisis, CAPD dan transpalasi.Terapi gagal ginjal yang ideal adalah
transplantasi ginjal.Akan tetapi karena masih terdapat kendala faktor biaya dan keterbatasan
donor maka di Indonesia dialisis masih merupakan Terapi Pengganti Ginjal (TPG) yang
utama.Terapi pengganti ginjal ini merupakan sebagian dari pengobatan pasien gagal ginjal.
Selain TPG masih dibutuhkan pengobatan lain seperti vitamin D, eritropoetin, obat pengikat
fosfor, dll.

Pasien hemodialisis mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya komplikasi kardiovaskular.Oleh


karena itu penanganannya harus dilakukan oleh seorang Dokter yang memiliki kualifikasi
Subspesialis (Konsultan Ginjal Hipertensi/KGH) atau oleh Dokter Internis yang memiliki
kompetensi dibidang Hemodialisis.

Tindakan dialisis ( Hemodialisis dan CAPD) merupakan prosedur kedokteran yang


memerlukan teknologi tinggi dan biaya tinggi sehingga menjadi tanggung jawab bersama

3
pemerintah dan masyarakat. Dialisis potensial menimbulkan risiko, oleh karena itu keselmatan
pasien serta kualitas pelayanan harus selalu diperhatikan

Mengingat keterbatasan yang ada sekarang maka diperlukan suatu mekanisme


pengembangan pelayanan yang efektif dan efisien dengan pengawasan yang dapat menjamin
kualitas pelayanan.

Pengorganisasian

Struktur Organisasi

Struktur Organisasi Unit Layanan Hemodialisis di dalam RS Happy Land Medical Centre dari
aspek kompetensi, SDM, fasilitas sarana serta kepemilikan menyebabkan bervariasinya
pengelolaan layanan mulai dari organisasi sampai pembiayaan di rumah sakit.

Ketenagaan
Ketenagaan pelayanan hemodialis terdiri dari :

Tenaga medis (Supervisor, Dokter Sp.PD yang bersertifikat HD, Dokter bersertifikat HD).
Perawat (Perawat Mahir dan Perawat Biasa)
Teknis
Tenaga administrasi
Dan tenaga lainnya yang mendukung program
Kompetensi

Supervisor hemodialisis adalah Dokter Sp.PD-KGH


Dokter penanggung jawab hemodialisis adalah Dokter Sp.PD-KGH dan atau Dokter
Sp.PD yang telah mempunyai sertifikat pelatihan hemodialisis di pusat pendidikan yang
diakreditasi dan disahkan oleh PB.PERNEFRI
Dokter pelaksana hemodialisis adalah Dokter bersertifikat HD yang telah dilatih di pusat
pendidikan yang diakreditasi dan disahkan oleh PB.PERNEFRI
Perawat mahir hemodialisis adalah Perawat yang bersertifikat pelatihan HD di pusat
pendidikan yang diakreditasi dan disahkan oleh PB.PERNEFRI
Perawat adalah lulusan Akademi Keperawatan

Klasifikasi dan Uraian Tugas

Supervisor

Seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi (Dokter Sp-PD-
KGH) yang diakui oleh Pernefri, dan bertugas sebagai Pengawas Supervisor.Disamping
itu dapat juga bertugas sebagai Dokter Penanggung Jawab Unit Dialisis dan atau Dokter
Pelaksana Unit Hemodialisis.

Penanggung Jawab

Seorang dokter Spesialis Penyakit Dalam (Dokter Sp.PD) yang telah mendapat
pelatihan dialisis di Pusat Pelatihan Dialisis yang diakui atau dikreditasi oleh Pernefri dan

4
bertugas sebagai Penanggung Jawab Unit Dialisis. Disamping itu dapat juga bertugas
sebagai Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis

Dokter Pelaksana

Seorang dokter yang telah mendapat pelatihan dialisis di Pusat Pelatihan Dialisis yang
diakreditasi oleh Pernefri dan bertugas sebgai Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis

Perawat Mahir
Perawat yang telah menempuh pendidikan khusus dialisis dan perawat ginjal insentif di
pusat pelatihan dialisis yang diakui Pernefri

Perawat
Seorang lulusan Akademi Keperawatan yang memberikan asuhan keperawatan dan
membantu tugas perawat mahir HD.

Teknisi
Minimal SMU/STM atau perawat dengan pelatihan khusus mesin dialisis dan
perlengkapannya. Bertugas : menyiapkan mesin dan perlengkapannya, menjalankan
dan merawat mesin dialisis dan pengolah air, bekerjasama dengan teknisi pabrik
pembuatnya (produsen/agen).

Perijinan

Perijinan Unit Hemodialisis di RS Happy Land Medical Centre mengikuti ijin rumah sakit
dengan disertai verifikasi dari PERNEFRI setelah unit hemodialisis memenuhi persyaratan
yang diperlukan.

Pelayanan Hemodialisis

A.Konsep Pelayanan Hemodialisis

Dilakukan secara komprehensif


Pelayanan dilakukan sesuai standar
Peralatan yang tersedia harus memenuhi ketentuan
Semua tindakan harus terdokumentasi dengan baik
Harus ada sistem monitor dan evaluasi

B. Prosedur Pelayanan Hemodialisis

Tindakan Inisiasi Hemodialisis (HD pertama) dilakukan setelah melalui


pemeriksaan/konsultasi dengan konsultan atau dokter spesialis penyakit dalam (dokter
Sp.PD) yang telah bersertifikat HD.
Setiap tindakan Hemodialisis terdiri dari :

a. Persiapan pelaksanaan Hemodialisis : 30 menit

b. Pelaksanaan Hemodialisis : 5 jam

5
c. Evaluasi pasca Hemodialisis : 30 menit

Alur Pasien dalam Pelayanan Hemodialisis

Pasien Hemodialisis RS Happy Land Medical Centre dapat berasal dari :

Instalasi Rawat Jalan

Insatalasi Rawat Inap (termasuk ruang gawat intensif)

Instalasi Gawat Darurat

Rujukan dari Rumah Sakit/Institusi kesehatan lainnya

Kegiatan selanjutnya adalah :

Pemeriksaan / Penilaian / asessmen tim

Hemodialisis

Bisa dikembalikan ke tempat semula/ Dokter pengirim

6
ALUR PELAYANAN DAN RUJUKAN PASIEN HEMODIALISIS

Pasien Lama HD Pasien Baru HD

Tidak Gawat Gawat Darurat Gawat Darurat Tidak GawatDarurat


Darurat

UGD

Rawat Rawat
Inap Jalan

Sta Tidak Stabil


bil

IC
U

Konsultasi dengan
dokter Ginjal

dan Hipertensi

HEMODIALISA

1. Tindakan yang dilakukan:


2. 1.Visite dokter
3. 2.Pemberian Therapy
4. 3.Pemeriksaan Laboratorium
5. 4. Pemberian Asuhan
Keperawatan 7
6. 5. administrasi
Kasir

PULANG

8
Bangunan dan Prasarana

1. Unit hemodialisis RS Happy Land Medical Centremempunyai bangunan dan


prasaranasbb.:

a) Ruangan Hemodialisis
Ruangan hemodialisis mempunyai kapasitas untuk 30 mesin hemodialisis.
b) Ruangan Pemeriksaan/konsultasi.
c) Ruangan dokter.
d) Ruangan perawat.
e) Ruangan reuse.
f) Ruangan pengolahan air.
g) Ruangan sterilisasi alat.
h) Ruangan Penyimpanan obat.
i) Ruangan administrasi.
j) Ruangan pendaftaran/penerimaan pasien dan rekam medik.
k) Ruang penunjang non medik yang terdiri dari pantry, gudang peralatan, tempat cuci.
l) Ruang tunggu keluarga pasien.
m) Toilet yang masing-masing terdiri dari toilet untuk petugas, pasien dan untuk
penunggu pasien.
n) Spoelhok.

2. Seluruh ruangan memenuhi persyaratan minimal untuk kebersihan, ventilasi, penerangan


dan mempunyai sistem keselamatan kerja dan kebakaran.

3. Mesin hemodialisis yang dipergunakan untuk memberikan pelayanan dilakukankalibrasi


berkala sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4. Mempunyai fasilitas listrik dan penyediaan air bersih(water treatment) yang memenuhi
persyaratan kesehatan.

5. Mempunyai sarana untuk mengolah limbah dan pembuangan sampah sesuai peraturan
yang berlaku (septic tank besar/rujukan limbah padat infeksius).

6. Memiliki fasilitas akses untuk dapat mengirim laporan berkala ke Supervisor dan
PERNEFRI Pusat (Register PERNEFRI).

Sistem Pembiayaan

1. Sumber

Biaya sendiri (out of pocket).


Asuransi ; BPJS
Perusahaan
Lain-lain.

9
Pola tarif terdiri dari :

Konsul dokter
Tindakan
Jasa medik
Jasa rumah sakit
Bahan dan Alat

Waktu pelayanan

Senin sampai sabtu (termasuk hari libur) :

Shift pagi : 07.00 14.00 WIB


Shift sore : 14.00 - 21.00 WIB
Shift malam khusus cito/darurat

Sistem Pengolahan Air

Sistem pengolahan air menggunakan system Reverse Osmosis (RO) sehingga menghasilkan
air yang memenuhi persyaratan untuk keperluan Haemodialisis.

Dilakukan pemeriksaan kualitas air secara berkala sehingga melindungi pasien dari mineral
yang berlebih dan mikroorganisme.

Pengendalian Limbah

Mengikuti pengendalian limbah di rumah sakit.

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

Mengacu pada kewaspadaan universal yang ketat dalam pencegahan transmisi.

Penataan ruang, aksesibilitas, penerangan dan pemilihan material sesuai dengan


ketentuan yang mengacu pada patient safety.

Isolasi mesin hemodialisis hanya pada pengidap virus hepatitis B (VHB), tidak pada
pengidap virus hepatitis (VHC) dan HIV.

Pemakaian dialiser proses ulang hanya diperkenankan pada pasien pengidap VHC
dan HIV dengan kewaspadaan khusus, akan tetapi dilarang pada pengidap VHB.

Pencatatan dan Pelaporan

Dalam rekam medis dicatat diagnosis medik (berdasarkan ICD X) untuk pelaporan ke
Dinas Kesahatan yang kemudian diteruskan ke Departemen Kesehatan.

Mengirim laporan ke pusat Registrasi PERNEFRI secara berkala tiap bulan.

10
Sistem rujukan

A. Pengertian Rujukan

adalah suatu upaya pelimpahan tanggung jawab dan wewenang secara timbal balik
dalam pelayanan kesehatan untuk menciptakan suatu pelayanan kesehatan paripurna.

Kegiatan rujukan mencakup :

Rujukan Pasien (internal dan eksternal)

Rujukan internal adalah rujukan antar spesialis dalam suatu ruangan rumah sakit.

Rujukan eksternal adalah rujukan antar spesialis keluar rumah sakit dengan mengikuti sistim
rujukan yang ada.

Rujukan ilmu pengetahuan dan tekhnologi, termasuk peningkatan kemampuan tenaga


hemodialisis serta sumber daya kesehatan lainnya (dana, alat dan sarana).

Pembinaan manajemen.

B. Tujuan

Tujuan penyusunan pedoman ini adalah sebagai acuan dalam melaksanakan pelayanan
hemodialisis di RS Happy Land Medical Centre terutama bagi tenaga kesehatan unit
hemodialisis RS Happy Land Medical Centre, tenaga non medis dan pengambil kebijakan di
tingkat manajerial.

C. Manfaat

Pedoman hemodialisis RS Happy Land Medical Centre ini diharapkan bermanfaat bagi semua
pihak terutama pengelola unit pelayanan hemodialisis

11
BAB II
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
A. Pengertian

Chronic Kidney Disease ( CKD ) merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible,
yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan
cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam
darah).

B. Etiologi

Chronic Kidney Disease ( CKD ) terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal.
Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral.

Infeksi :Pielonefritis kronik.


Penyakit peradangan :Glomerulonefritis.
Penyakit vaskuler hipertensif :Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis
arteri renalis.
Gangguan jaringan penyambung :SLE, poli arteritis nodosa, sklerosis sistemik
progresif.
Gangguan kongenital dan herediter :Penyakit ginjal polikistik,asidosis tubuler ginjal.
Penyakit metabolic :DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis.
Nefropati obstruktif :Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale.
Sal. Kemih bagian atas:Kalkuli, neoplasma, fibrosis, netroperitoneal.
Sal. Kemih bagian bawah:Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali congenital pada
leher kandung kemih dan uretra.

C. Patofisiologi

Patofisiologi umum CKD

1. Sudut pandang tradisional

Semua unit nefron telah terserang penyakit namun dalam stadium yang berbeda-beda dan bagian
spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi tertentu dapat saja benar- banar rusak atau berubah
struktur.

1. Hipotesis Bricker (hipotesis nefron yang utuh)

Bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh
tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bila jumlah nefron sudah sedemikian berkurang sehingga
keseimbangan cairan dan elektrolit yang tidak dapat dipertahankan lagi.

12
Jumlah nefron turun secara progresif

Ginjal melakukan adaptasi (kompensasi)

-sisa nefron mengalami hipertropi

-peningkatan kecepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi

tubulus dalam tiap nefron, meskipun GFR untuk seluruh massa nefron menurun di bawah normal

Kehilangan cairan dan elektrolit dpt dipertahankan

Jk 75% massa nefron hancur

Kecepatan filtrasi dan beban solute bagi tiap nefron meningkat

Keseimbangan glomerulus dan tubulus tidak dapat dipertahankan

Fleksibilitas proses ekskresi & konversi solute &air

Sedikit perubahan pada diit mengakibatkan keseimbangan terganggu

Hilangnya kemampuan memekatkan/mengencerkan kemih

BJ 1,010 atau 2,85 mOsml (= konsentrasi plasma)

poliuri, nokturia, nefron tidak dapat lagi mengkompensasi dgn tepat

terhadap kelebihan dan kekurangan Na atau air

13
Toksik Uremik

Gagal ginjal tahap akhir

GFR

Kreatinin Prod.Met. Prot. Tertimbun phosphate serum

Dalam darah kalsium serum

Sekresi parathormon

Tubuh tdk berespon dgn N

Kalsium di tulang

Met.aktif vit D

Perub.pa tulang/osteodistrofi ginjal

4. Klasifikasi CKD (Chronic Kidney Disease)

Stage Gambaran kerusakan ginjal GFR (ml/min/1,73 m2)


1 Normal atau elevated GFR 90
2 Mild decrease in GFR 60-89
3 Moderate decrease in GFR 30-59
4 Severe decrease in GFR 15-29
5 Requires dialysis 15

5. Tanda Dan Gejala

1. Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia


1. Retensi toksik uremia hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna,
gangguan pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubuin serum
meningkat/normal, uji combs negative dan jumlah retikulosit normal.
2. Defisiensi hormone eritropoetin

Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) def. H eritropoetin Depresi sumsum tulang
sumsum tulang tidak mampu bereaksi terhadap proses hemolisis/perdarahan anemia
normokrom normositer.

14
1. Kelainan Saluran cerna

Mual, muntah, hicthcup

dikompensasi oleh flora normal usus ammonia (NH3) iritasi/rangsang mukosa lambung dan
usus.

Stomatitis uremia

Mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak mengandung urea dan kurang
menjaga kebersihan mulut.

Pankreatitis

Berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase.

Kelainan mata

Kardiovaskuler :

Hipertensi
Pitting edema
Edema periorbital
Pembesaran vena leher
Friction Rub Pericardial

Kelainan kulit

Gatal

Terutama pada klien dgn dialisis rutin karena:

a). Toksik uremia yang kurang terdialisis

b). Peningkatan kadar kalium phosphor

c). Alergi bahan-bahan dalam proses HD

Kering bersisik

Karena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di bawah kulit.

1. Kulit mudah memar


2. Kulit kering dan bersisik

15
3. rambut tipis dan kasar
4. Neuropsikiatri
5. Kelainan selaput serosa

6. Neurologi :
- Kelemahan dan keletihan
- Konfusi
- Disorientasi
- Kejang
- Kelemahan pada tungkai
- rasa panas pada telapak kaki
- Perubahan Perilaku

Kardiomegali.

Tanpa memandang penyebabnya terdapat rangkaian perubahan fungsi ginjal yang serupa yang
disebabkan oleh desstruksi nefron progresif. Rangkaian perubahan tersebut biasanya menimbulkan
efek berikut pada pasien : bila GFR menurun 5-10% dari keadaan normal dan terus mendekati nol,
maka pasien menderita apa yang disebut SINDROM UREMIK

Terdapat dua kelompok gejala klinis :

Gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi ; kelainan volume cairan dan elektrolit,
ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit nitrogen dan metabolit lainnya, serta anemia
akibat defisiensi sekresi ginjal.
Gangguan kelainan CV, neuromuscular, saluran cerna dan kelainan lainnya

MANIFESTASI SINDROM UREMIK

Sistem tubuh Manifestasi


Biokimia Asidosis Metabolik (HCO3 serum 18-20 mEq/L)

Azotemia (penurunan GFR, peningkatan BUN, kreatinin)

Hiperkalemia

Retensi atau pembuangan Natrium

Hipermagnesia

Hiperurisemia
Perkemihan& Kelamin Poliuria, menuju oliguri lalu anuria

Nokturia, pembalikan irama diurnal

Berat jenis kemih tetap sebesar 1,010

16
Protein silinder

Hilangnya libido, amenore, impotensi dan sterilitas


Kardiovaskular Hipertensi

Retinopati dan enselopati hipertensif

Beban sirkulasi berlebihan

Edema

Gagal jantung kongestif

Perikarditis (friction rub)

Disritmia
Pernafasan Pernafasan Kusmaul, dispnea

Edema paru

Pneumonitis
Hematologik Anemia menyebabkan kelelahan

Hemolisis

Kecenderungan perdarahan

Menurunnya resistensi terhadap infeksi (ISK,


pneumonia,septikemia)
Kulit Pucat, pigmentasi

Perubahan rambut dan kuku (kuku mudah patah, tipis,


bergerigi, ada garis merah biru yang berkaitan dengan
kehilangan protein)
Pruritus

kristal uremik

kulit kering

memar
Saluran cerna Anoreksia, mual muntah menyebabkan penurunan BB

Nafas berbau amoniak

Rasa kecap logam, mulut kering

Stomatitis, parotitid

Gastritis, enteritis

17
Perdarahan saluran cerna

Diare
Metabolisme intermedier Protein-intoleransi, sintesisi abnormal

Karbohidrat-hiperglikemia, kebutuhan insulin menurun

Lemak-peninggian kadar trigliserida


Neuromuskular Mudah lelah

Otot mengecil dan lemah

Susunan saraf pusat :

Penurunan ketajaman mental

Konsentrasi buruk

Apati

Letargi/gelisah, insomnia

Kekacauan mental

Koma

Otot berkedut, asteriksis, kejang

Neuropati perifer :

Konduksi saraf lambat, sindrom restless leg

Perubahan sensorik pada ekstremitas parestesi

Perubahan motorik foot drop yang berlanjut menjadi


paraplegi
Gangguan kalsium dan rangka Hiperfosfatemia, hipokalsemia

Hiperparatiroidisme sekunder

Osteodistropi ginjal

Fraktur patologik (demineralisasi tulang)

Deposit garam kalsium pada jaringan lunak (sekitar sendi,


pembuluh darah, jantung, paru-paru)

Konjungtivitis (uremik mata merah)

6. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

18
Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal

- Ureum kreatinin.

- Asam urat serum.

1. Identifikasi etiologi gagal ginjal

- Analisis urin rutin

- Mikrobiologi urin

- Kimia darah

- Elektrolit

- Imunodiagnosis

1. Identifikasi perjalanan penyakit

- Progresifitas penurunan fungsi ginjal

- Ureum kreatinin, klearens kreatinin test

GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:

Laki-laki :

(140 umur ) X BB (kg)

CCT =

72 x kreatinin serum ( mg/dL )

Wanita : 0,85 x CCT

Perhitungan terbaik LFG adalah dengan menentukan bersihan kreatinin yaitu :

Kreatinin urin (mg/dL)xVol.urin (mL/24 jam)

Bersihan kreatinin :

Kreatinin serum ( mg/dL ) x 1440 menit

Nilai normal :

Laki-laki : 97 137 mL/menit/1,73 m3 atau

19
0,93 1,32 mL/detik/m2

Wanita : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau

0,85 1,23 mL/detik/m2

- Hemopoesis : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan

- Elektrolit : Na+, K+, HCO3-, Ca2+, PO42-, Mg+

- Endokrin : PTH dan T3,T4

- Pemeriksaan lain: berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk ginjal, misalnya: infark
miokard.

1. Diagnostik

Etiologi CKD dan terminal

- Foto polos abdomen.

- USG.

- Nefrotogram.

- Pielografi retrograde.

- Pielografi antegrade.

- Mictuating Cysto Urography (MCU).

Diagnosis pemburuk fungsi ginjal

- RetRogram

- USG.

7. Managemen Terapi

1. Terapi Konservatif

Perubahan fungsi ginjal bersifat individu untuk setiap klien Cronic renal Desease ( CKD ) dan lama
terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai tahun.

20
Tujuan terapi konservatif :

1) Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi.

2) Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia.

3) Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal.

4) Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.

Alur manajemen terapi pada klien Cronic Kidney Desease (CKD) dan terminal sebagai berikut;

CKD

Terapi konservatif

Penyakit ginjal terminal

meninggal Dialisis HD di RS, Rumah, CAPD

gagal

Transplantasi ginjal berhasil

Prinsip terapi konservatif :

1) Mencegah memburuknya fungsi ginjal.

a) Hati-hati dalam pemberian obat yang bersifat nefrotoksik.

b) Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan ekstraseluler dan hipotensi.

c) Hindari gangguan keseimbangan elektrolit.

d) Hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani.

e) Hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasepsi.

f) Hindari instrumentasi dan sistoskopi tanpa indikasi medis yang kuat.

g) Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras yang kuat tanpa indikasi medis yang kuat.

2) Pendekatan terhadap penurunan fungsi ginjal progresif lambat

a) Kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular.

b) Kendalikan terapi ISK.

c) Diet protein yang proporsional.

21
d) Kendalikan hiperfosfatemia.

e) Terapi hiperurekemia bila asam urat serum > 10mg%.

f) Terapi hIperfosfatemia.

g) Terapi keadaan asidosis metabolik.

h) Kendalikan keadaan hiperglikemia.

3) Terapi alleviative gejala asotemia

a) Pembatasan konsumsi protein hewani.

b) Terapi keluhan gatal-gatal.

c) Terapi keluhan gastrointestinal.

d) Terapi keluhan neuromuskuler.

e) Terapi keluhan tulang dan sendi.

f) Terapi anemia.

g) Terapi setiap infeksi.

1. Terapi simtomatik

1) Asidosis metabolik

Jika terjadi harus segera dikoreksi, sebab dapat meningkatkan serum K +( hiperkalemia ) :

a) Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari.

b) Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH < atau sama dengan 7,35 atau serum
bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L.

2) Anemia

a) Anemia Normokrom normositer

Berhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi hormon eritropoetin ( ESF : Eritroportic
Stimulating Faktor ). Anemia ini diterapi dengan pemberian Recombinant Human Erythropoetin ( r-
HuEPO ) dengan pemberian30-530 U per kg BB.

b) Anemia hemolisis

Berhubungan dengan toksin asotemia.Terapi yang dibutuhkan adalah membuang toksin asotemia
dengan hemodialisis atau peritoneal dialisis.

22
c) Anemia Defisiensi Besi

Defisiensi Fe pada CKD berhubungan dengan perdarahan saluran cerna dan kehilangan besi pada
dialiser ( terapi pengganti hemodialisis ). Klien yang mengalami anemia, tranfusi darah merupakan
salah satu pilihan terapi alternatif ,murah dan efektif, namun harus diberikan secara hati-hati.

Indikasi tranfusi PRC pada klien gagal ginjal :

HCT < atau sama dengan 20 %


Hb < atau sama dengan 7 mg5

Klien dengan keluhan : angina pektoris, gejala umum anemia dan high output heart failure.

Komplikasi tranfusi darah :

Hemosiderosis
Supresi sumsum tulang

Bahaya overhidrasi, asidosis dan hiperkalemia

Bahaya infeksi hepatitis virus dan CMV

Pada Human Leukosite antigen (HLA) berubah, penting untuk rencana transplantasi ginjal.

3) Kelainan Kulit

a) Pruritus (uremic itching)

Keluhan gatal ditemukan pada 25% kasus CKD dan terminal, insiden meningkat pada klien yang
mengalami HD.

Keluhan :

Bersifat subyektif
Bersifat obyektif : kulit kering, prurigo nodularis, keratotic papula dan lichen symply

Beberapa pilihan terapi :

Mengendalikan hiperfosfatemia dan hiperparatiroidisme


Terapi lokal : topikal emmolient ( tripel lanolin )

Fototerapi dengan sinar UV-B 2x perminggu selama 2-6 mg, terapi ini bisa diulang apabila
diperlukan
Pemberian obat

Diphenhidramine 25-50 P.O

Hidroxyzine 10 mg P.O

23
b) Easy Bruishing

Kecenderungan perdarahan pada kulit dan selaput serosa berhubungan denga retensi toksin asotemia
dan gangguan fungsi trombosit.Terapi yang diperlukan adalah tindakan dialisis.

4) Kelainan Neuromuskular

Terapi pilihannya :

a) HD reguler.

b) Obat-obatan : Diasepam, sedatif.

c) Operasi sub total paratiroidektomi.

5) Hipertensi

Bentuk hipertensi pada klien dengan GG berupa : volum dependen hipertensi, tipe vasokonstriksi atau
kombinasi keduanya. Program terapinya meliputi :

1). Restriksi garam dapur.

2). Diuresis dan Ultrafiltrasi.

3). Obat-obat antihipertensi.

1. Terapi pengganti

Adalah terapi yang menggantikan fungsi ginjal yang telah mengalami kegagalan fungsi ginjal baik
kronik maupun terminal. Pada masa sekarang ini ada dua jenis terapi :

1) Dialisis yang meliputi :

a) Hemodialisa

b) Peritoneal dialisis, yang terkenal dengan Continous Ambulatory Peritoneal Dialisis ( CAPD ) atau
Dialisis Peritoneal Mandiri Berkesinambungan ( DPMB ).

2) Transplantasi ginjal atau cangkok ginjal.

8. Komplikasi

1. Hipertensi.
2. Hiperkalemia.
3. Anemia.
4. Asidosis metabolik.
5. Osteodistropi ginjal.

24
6. Sepsis.
7. Neuropati perifer.
8. Hiperuremia.

BAB III
HEMODIALISIS

1. Latar Belakang
Hemodialisis atau hemodialisa(haemodialysis) adalah suatu metode yang diperuntukkan bagi
para penderita gagal ginjal yang berfungsi untuk membuang produk sisa metabolisme seperti potasium
dan ureadari darah. Sisa metabolisme yang tidak dibuang dan menumpuk dalam darah akan menjadi
racun bagi tubuh. Pada penderita gagal ginjal, ginjal mereka sudah tidak dapat membersihkan darah
dari sisa metabolisme.Sehingga dibutuhkan terapi pengganti ginjal untuk menggantikan fungsi
ginjal.Saat ini hemodialisis merupakan terapi pengganti ginjal yang paling banyak dilakukan.
Tahapan gagal ginjal kronikdibagi beberapa cara, salah satunya denganmemperhatikan faal
ginjal yang masih tersisa. Bila faal ginjal yang masih tersisa sudah minimal sehingga usaha-usaha
pengobatan konservatif yang berupa diet, pembatasan minum, obat-obatan, dan lain-lain tidak
memberi pertolongan yang diharapkan lagi, keadaan tersebut diberi nama gagal ginjal terminal (GGT).
Padastadiuminiterdapatakumulasitoksinuremiadalamdarahyangdapatmembahayakankelangsunganhid
up pasien. Pada umumnya faal ginjal yang masih tersisa, yang diukur dengan klirens kreatinin (KKr),
tidak lebih dari 5 mL/menit/1,73 m 2. Pasien GGT, apa pun etiologi penyakit ginjalnya, memerlukan
pengobatan khusus yang disebut pengobatan atau terapi pengganti (TP).
Peralatan untuk terapi hemodialisis terdiri dari dializer, water treatment, larutan dialisat
(konsentrat) serta mesin hemodialisis dengan sistem monitor. Berikut bagan pada proses hemodialisa :

25
Gambar 1. Alur hemodialisis
Prinsip-prinsip dasar yang digunakan saat proses hemodialisis ada 2, yaitu dialisis dan
ultrafiltrasi (konveksi). Dialisis adalah suatu proses dimana komposisi zat terlarut dari satu larutan
diubah menjadi larutan lain melalui membran semipermiabel. Molekul-molekul air dan zat-zat terlarut
dengan berat molekul rendah dalam kedua larutan dapat melewati poripori membran dan bercampur
sementara molekul zat terlarut yang lebih besar tidak dapat melewati barier membran semipermiabel.
Proses penggeseran (eliminasi) zat-zat terlarut (toksin uremia) dan air melalui membran semipermiabel
atau dializer berhubungan dengan prose difusi dan ultrafiltrasi (konveksi).
Proses difusi
Proses difusi adalah proses pergerakan spontan dan pasif zat terlarut. Molekul zat terlarut dari
kompartemen darah akan berpindah kedalam kompartemen dialisat setiap saat bila molekul zat terlarut
dapat melewati membran semipermiabel demikian juga sebaliknya. Kecepatan proses difusi zat
terlarut tergantung kepada koefisien difusi, luas permukaan membran dializer dan perbedaan
konsentrasi.
Proses ultrafiltrasi
Proses ultrafiltrasi adalah proses pergeseran zat terlarut dan pelarut secara simultan dari
kompartemen darah kedalam kompartemen dialisat melalui membran semipermiabel. Proses
ultrafiltrasi ini terdiri dari ultrafiltrasi hidrostatik dan osmotik.
a. Ultrafiltrasi hidrostatik
1. Transmembrane pressure (TMP)

26
TMP adalah perbedaan tekanan antara kompartemen darah dan kompartemen dialisat
melalui membran. Air dan zat terlarut didalamnya berpindah dari darah ke dialisat melalui
membran semipermiabel adalah akibat perbedaan tekanan hidrostatik antara kompertemen
darah dan kompartemen dialisat. Kecepatan ultrafiltrasi tergantung pada perbedaan
tekanan yang melewati membran.
2. Koefisien ultrafiltrasi (KUf)
Besarnya permeabilitas membran dializer terhadap air bervariasi tergantung besarnya pori
dan ukuran membran. KUf adalah jumlah cairan (ml/jam) yang berpindah melewati
membran per mmHg perbedaan tekanan
(pressure gradient) atau perbedaan TMP yang melewati membran.
b. Ultrafiltrasi osmotik
Dimisalkan ada 2 larutan A dan B dipisahkan oleh membran semipermiabel, bila larutan B
mengandung lebih banyak jumlah partikel dibanding A maka konsentrasi air dilarutan B
lebih kecil dibanding konsentrasi larutan A. Dengan demikian air akan berpindah dari A ke
B melalui membran dan sekaligus akan membawa zat -zat terlarut didalamnya yang
berukuran kecil dan permiabel terhadap membran, akhirnya konsentrasi zat terlarut pada
kedua bagian menjadi sama.

1.2 Peralatan Pada Mesin Hemodialisis


1.2.1 Dializer
Dializer adalah tempat dimana proses HD berlangsung sehingga terjadi pertukaran
zat-zat dan cairan dalam darah dan dialisat. Material membran
dializerdapatterbuatdariSellulose,Selluloseyangdisubstitusi,Cellulosynthetic dan
Synthetic.Spesifikasidializerdinyatakan dengan Koefisient ultrafiltrasi (Kuf) disebut juga
permeabilitas air.Kuf adalah jumlah cairan (ml/jam) yang berpindah melewati membran
permmHg perbedaan tekanan (pressure gradient) atau perbedaan TMP yang melewati
membran. Besarnya permeabilitas membran dializer terhadap air bervariasi, tergantung
besarnya pori dan ukuran membran.
KoA dializer merupakan koefisien luas permukaan.Transfer adalah kemampuan
penjernihan dalam ml/menit dari urea pada kecepatan aliran darah dan kecepatan aliran
dialisat tertentu. KoA ekuivalen dengan luas permukaan membran, makin luas permukaan
membran semakin tinggi klearensi urea.
Dializer ada yang memiliki high efficiency atau high flux.Dializer high efificiency adalah
dializer yang mempunyai luas permukaan membran yang besar.Dializer high flux adalah

27
dializer yang mempunyai pori-pori besar yang dapat melewatkan molekul yang lebih besar, dan
mempunyai permeabilitas tinggi terhadap air.
Ada 3 tipe dializer yang steril dan bersifat disposibel yaitu bentuk hollow-fiber
(capillary) dialyzer, parallel flat dialyzer dan coil dialyzer. Setiap dializer mempunyai
karakteristik masing-masing untuk menjamin efektifitas proses eliminasi dan menjaga
keselamatan penderita. Yang banyak beredar dipasaran adalah bentuk hollow-fiber dengan
membran selulosa.

Gambar 2. Skema ProsesHemodialisis


1.2.2 Water treatment
Air yang dipergunakan untuk persiapan larutan dialisat haruslah air yang telah
mengalami pengolahan.Air keran tidak boleh digunakan langsung untuk persiapan larutan
dialisat, karena masih banyak mengandung zat organik dan mineral. Air kran ini akan diolah
oleh water treatment sistem bertahap. Berikut gambar sistematika water treatment:
Feed Water System
Intake Pump
Sand Filter
Carbon Filter
Ion-exchange system
Micron-Filters
Purifier
Ultra Violet Sterilizer
Ultra Micron filtration
Water Pumps
Circulation System

28
Gambar 3. Water Treatment

1.2.3 Larutan dialisat


a. Dialisat asetat
Dialisat asetat telah dipakai secara luas sebagai dialisat standar untuk mengoreksi
asidosis uremikum dan untuk mengimbangi kehilangan bikarbonat secara difusi selama
proses hemodialisis. Dialisat asetat tersedia dalam bentuk konsentrat yang cair dan relatif
stabil.Dibandingkan dengan dialisat bikarbonat, maka dialisat asetat harganya lebih murah
tetapi efek sampingnya lebih banyak.Efeksampingyangsering muncul sepertimual,muntah,
kepala sakit,otot kejang,hipotensi,gangguanhemodinamik,hipoksemia,
koreksiasidosismenjaditerganggu,intoleransiglukosa,meningkatkan pelepasan sitokin.
Adapun komposisi dialisat asetat dan bikarbonat adalah sebagai berikut (tabel : 1 )
Dialisat asetat Dialisat bikarbonat (mEq/l)
Komponen
(mEq/l) Lar. asam Lar. bikarbonat Lar. final
Natrium 143 80 60 140,0
Kalium 2,0 2,0 - 2,0
Kalsium 1,75 1,75 - 1,75
Magnesium 0,75 0,75 - 0,75
Klorida 112 87 25 117,0
Bikarbonat - - 35 31,0
Asetat 38 - - 4,0
Asam asetat - 4 - -
Glukosa - 8,33 - 8,33

b. Dialisat Bikarbonat
Dialisat bikarbonat terdiri dari 2 komponen konsentrat yaitu larutan asam dan larutan
bikarbonat.Kalsium dan magnesium tidak termasuk dalam konsentrat bikarbonat karena
konsentrasi yang tinggi dari kalsium, magnesium
danbikarbonatdapatmembentukkalsiumdanmagnesiumkarbonat.Larutanbikarbonatsangatm
udahterkontaminasimikroba karena konsentratnya merupakan media yang baik untuk
pertumbuhan bakteri.Kontaminasi ini dapat diminimalisir dengan waktu penyimpanan yang
singkat.Konsentrasi bikarbonat yang tinggi dapat menyebabkan terjadinya hipoksemia dan
alkalosis metabolik yang akut.Namun dialisat bikarbonat bersifat lebih fisiologis walaupun
relatif tidak stabil.Biaya untuk sekali hemodialisis bila menggunakan dialisat bikarbonat
relatif lebih mahal dibandingkan dengan dialisat asetat.
1.2.4 Mesin hemodialisis

29
Mesin hemodialisis terdiri dari pompa darah, sistem pengaturan larutan dialisat dan
sistem monitor.Pompa darah berfungsi untuk mengalirkan darah dari tempat tusukan vaskuler
kepada dializer.Kecepatannya antara 200-300 ml per menit.Untuk pengendalian ultrafiltrasi
diperlukan tekanan negatif. Lokasi pompa darah biasanya terletak antara monitor tekanan
arteri dan monitor larutan dialisat. Larutan dialisat harus dipanaskan antara 34-39 0 C sebelum
dialirkan kepada dializer, karena suhu larutan dialisat yang terlalu rendah ataupun melebihi
suhu tubuh dapat menimbulkan komplikasi. Sistem monitoring setiap mesin hemodilisis sangat
penting untuk menjamin efektifitas proses dialisis dan keselamatan penderita.

Gambar 4. Mesin Hemodialisis


1.2.5 Tusukan Vaskuler
Tusukan vaskuler (blood access) merupakan salah satu aspek teknik untuk program
HD akut maupun kronik.Tusukan vaskuler merupakan tempat keluarnya darah dari tubuh
penderita menuju dializer dan selanjutnya kembali lagi ketubuh penderita.Ada 2 tipe tusukan
vaskuler yaitu tusukan vaskuler sementara dan permanen.

30
Bab IV
Indikasi dan kontraindikasi Hemodialisis

Indikasi

Pasien yang memerlukan hemodialisis adalah pasien GGK dan GGA untuk sementara sampai fungsi
ginjalnya pulih. Pasien-pasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa apabila terdapat indikasi :

1. Hiperkalemia ( K > 6 mEq/l)


2. Asidosis
3. kegagalan terapi konservatif
4. Kadar ureum/kreatinin tinggi dalam darah
5. Kelebihan cairan.
6. Perikarditis dan konfusi yang berat.
7. Hiperkalsemia dan hipertensi.

Indikator biokimiawi yang memerlukan tindakan hemodialisa

- Peningkatan BUN > 20-30 mg%/hari


- Serum kreatinin > 2 mg%/hari
- Hiperkalemia
- Overload cairan yang parah
- Odem pulmo akut yang tidak berespon dengan terapi medis

Pada CRF:
1. BUN > 200 mg%
2. Creatinin > 8 mg%
3. Hiperkalemia
4. Asidosis metabolik yang parah
5. Uremic encepalopati
6. Overload cairan
7. Hb: < 8 gr% 9 gr% siap-siap tranfusi

Kontraindikasi

31
Menurut Thiser dan Wilcox (1997) kontra indikasi dari hemodialisa adalah hipotensi yang tidak
responsif terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik.Sedangkan menurut
PERNEFRI (2003) kontra indikasi dari hemodialisa adalah tidak mungkin didapatkan akses vaskuler
pada hemodialisa, akses vaskuler sulit, instabilitas hemodinamik dan koagulasi. Kontra
indikasi hemodialisa yang lain diantaranya adalah penyakit alzheimer, demensia multi infark, sindrom
hepatorenal, sirosis hati lanjut dengan ensefalopati dan keganasan lanjut (PERNEFRI, 2003)

Bab V
Tujuan Hemodialisis

Menurut Havens dan Terra (2005) tujuan dari pengobatan hemodialisa antara lain :
1. Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam
tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain.
2) Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkansebagai
urin saat ginjal sehat.
3) Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal.
4) Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain.

32
Bab VI
Komplikasi Hemodialisis

Menurut Tisher dan Wilcox (1997) serta Havens dan Terra (2005) selama
tindakanhemodialisa sering sekali ditemukan komplikasi yang terjadi, antara lain :
1)Kramotot
Kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya hemodialisa sampai mendekati
waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan)
yang cepat dengan volume yang tinggi.

2)Hipotensi
Terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahnya dialisat natrium,
penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan.

3) Aritmia
Hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan kalsium, magnesium,
kalium, dan bikarbonat serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmiapada pasien hemodialisa.

4) Sindrom ketidakseimbangan dialisa


Sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat diakibatkan dari osmol-osmol
lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan
suatu gradien osmotik diantara kompartemen-kompartemen ini. Gradien osmotik ini menyebabkan
perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri.Sindrom ini tidak lazim dan
biasanya terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat.

5) Hipoksemia
Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada pasien yang
mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar.

6) Perdarahan
Uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit.Fungsi trombosit dapat dinilai dengan mengukur
waktu perdarahan.Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor risiko
terjadinya perdarahan.

7) Ganguan pencernaan
Gangguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena
hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala.
Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler.

33
8) Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak adekuat ataupun
kecepatan putaran darah yang lambat.

BAB VII
Prosedur Hemodialisis

Setelah pengkajian pradialisis, mengembangkan tujuan dan memeriksa keamanan peralatan, perawat
sudah siap untuk memulai hemodialisis. Akses ke system sirkulasi dicapai melalui salah satu dari
beberapa pilihan: fistula atau tandur arteriovenosa (AV) atau kateter hemodialisis dua lumen. Dua
jarum berlubang besar (diameter 15 atau 16) dibutuhkan untuk mengkanulasi fistula atau tandur AV.
Kateter dua lumen yang dipasang baik pada vena subklavikula, jugularis interna, atau femoralis, harus
dibuka dalam kondisi aseptic sesuai dengan kebijakan institusi.

Jika akses vaskuler telah ditetapkan, darah mulai mengalir, dibantu oleh pompa darah. Bagian dari
sirkuit disposibel sebelum dialiser diperuntukkan sebagai aliran arterial, keduanya untuk
membedakan darah yang masuk ke dalamnya sebagai darah yang belum mencapai dialiser dan dalam
acuan untuk meletakkan jarum: jarum arterial diletakkan paling dekat dengan anastomosis AV pada
vistula atau tandur untuk memaksimalkan aliran darah. Kantong cairan normal salin yang di klep selalu
disambungkan ke sirkuit tepat sebelum pompa darah. Pada kejadian hipotensi, darah yang mengalir
dari pasien dapat diklem sementara cairan normal salin yang diklem dibuka dan memungkinkan
dengan cepat menginfus untuk memperbaiki tekanan darah. Tranfusi darah dan plasma ekspander
juga dapat disambungkan ke sirkuit pada keadaan ini dan dibiarkan untuk menetes, dibantu dengan
pompa darah. Infus heparin dapat diletakkan baik sebelum atau sesudah pompa darah, tergantung
peralatan yang digunakan.
Dialiser adalah komponen penting selanjutnya dari sirkuit.Darah mengalir ke dalam kompartemen
darah dari dialiser, tempat terjadinya pertukaran cairan dan zat sisa.Darah yang meninggalkan dialiser
melewati detector udara dan foam yang mengklem dan menghentikan pompa darah bila terdeteksi
adanya udara. Pada kondisi seperti ini, setiap obat-obat yang akan diberikan pada dialysis diberikan

34
melalui port obat-obatan. Penting untuk diingat, bagaimanapun bahwa kebanyakan obat-obatan
ditunda pemberiannya sampai dialysis selesai kecuali memang diperintahkan.
Darah yang telah melewati dialysis kembali ke pasien melalui venosa atau selang postdialiser.Setelah
waktu tindakan yang diresepkan, dialysis diakhiri dengan mengklem darah dari pasien, membuka
selang aliran normal salin, dan membilas sirkuit untuk mengembalikan darah pasien.Selang dan
dialiser dibuang kedalam perangkat akut, meskipun program dialisis kronik sering membeli peralatan
untuk membersihkan dan menggunakan ulang dialiser.

Tindakan kewaspadaan umum harus diikuti dengan teliti sepanjang tindakan dialysis karena
pemajanan terhadap darah.Masker pelindung wajah dan sarung tangan wajib untuk digunakan oleh
perawat yang melakukan hemodialisis.

BAB VIII
Pelaksanaan Hemodialisis

35
a. Perawatan sebelum hemodialisa

i. Sambungkan selang air dari mesin hemodialisa.


ii. Kran air dibuka.
iii. Pastikan selang pembuka air dan mesin hemodialisis sudah masuk keluar
atau saluran pembuangan.
iv. Sambungkan kabel mesin hemodialisis ke stop kontak.
v. Hidupkan mesin.
vi. Pastikan mesin pada posisi rinse selama 20 menit.
vii. Matikan mesin hemodialisis.
viii. Masukkan selang dialisat ke dalam jaringan dialisat pekat.
ix. Sambungkan slang dialisat dengan konektor yang ada pada mesin
hemodialisis.
x. Hidupkan mesin dengan posisi normal (siap).
2. Menyiapkan sirkulasi darah.
a. Bukalah alat-alat dialisat dari setnya.
b. Tempatkan dialiser pada holder (tempatnya) dan posisi inset (tanda merah) diatas
dan posisi outset (tanda biru) dibawah.
c. Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung inset dari dialiser.
d. Hubungkan ujung biru dari UBL dengan ujung outset adri dialiser dan tempatkan
buble tap di holder dengan posisi tengah.
e. Set infuse ke botol NaCl 0,9%-500 cc.
f. Hubungkan set infuse ke slang arteri.
g. Bukalah klem NaCl 0,9%. Isi slang arteri sampai keujung selang lalu klem.
h. Memutarkan letak dialiser dengan posisi inset dibawah dan ouset diatas, tujuannya
agar dialiser bebas dari udara.
i. Tutup klem dari slang untuk tekanan arteri, vena, heparin.
j. Buka klem dari infuse set ABL, UBL.
k. Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/mnt, kemudian naikkan
secara bertahap sampai 200 ml/mnt.
l. Isi buble tap dengan NaCl 0,9% sampai 3/4 cairan.

36
m. Memberikan tekanan secara intermitten pada UBL untuk mengalirkan udara dari dalam
dialiser, dilakukan sampai dengan dialiser bebas udara (tekanan tidak lebih dari 200
mmHg).
n. Melakukan pembilasan dan pencucian dengan NaCl 0,9% sebanyak 500 cc yang
terdapat pada botol (kalf). Sisanya ditampung pada gelas ukur.
o. Ganti kalf NaCl 0,9% yang kosong dengan kalf NaCl 0,9% baru.
p. Sambungkan ujung biru UBL dengan ujung merah ABL dengan menggunakan
konektor.
q. Menghidupkan pompa darah selama 10 menit. Untuk dialiser baru 15-20 menit, untuk
dialiser reuse dengan aliran 200-250 ml/mnt.
r. Mengembalikan posisi dialiser ke posisi semula dimana inset diatas dan outset
dibawah.
s. Menghubungkan sirkulasi darah dengan sirkulasi dialisat selama 5-10 menit siap untuk
dihubungkan dengan pasien (soaking).

c. Persiapan pasien.

1) Menimbang BB

2) Mengatur posisi pasien.

3) Observasi KU

4) Observasi TTV

5) Melakukan kamulasi/fungsi untuk menghubungkan sirkulasi, biasanya mempergunakan salah


satu jalan darah/blood akses seperti dibawah ini:

Dengan interval A-V Shunt/fistula simino


Dengan eksternal A-V Shunt/schungula.

Tanpa 1-2 (vena pulmonalis).

37
BAB IX
Proses Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian Pre HD
Riwayat penyakit, tahap penyakit
Usia

Keseimbangan cairan, elektrolit

Nilai laboratorium: Hb, ureum, creatinin, PH

Keluhan subyektif: sesak nafas, pusing, palpitasi

Respon terhadap dialysis sebelumnya.

Status emosional

Pemeriksaan fisik: BB, suara nafas, edema, TTV, JVP

Sirkuit pembuluh darah.

Pengkajian Post HD
Tekanan darah: hipotensi
Keluhan: pusing, palpitasi

Komplikasi HD: kejang, mual, muntah, dsb

I. Diagnosa Keperawatan yang muncul pada klien yang menjalani hemodialisa


Pre HD
1. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang familier dengan sumber informasi.
2. Cemas b.d krisis situasional
Intra HD
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelemahan proses pengaturan
2. Ketidakberdayaan berhubungan dengan perasaan kurang kontrol, ketergantungan pada dialysis,
sifat kronis penyakit
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
Post HD
1. Resiko cedera berhubungan dengan akses vaskuler dan komplikasi sekunder terhadap penusukan
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan perawatan dirumah

38
BAB XI
Adekuasi Hemodialisis

Keberhasilan hemodialisis berhubungan dengan adekuatnya suatu tindakan hemodialisis


disebut adekuasi hemodialisis.Banyak parameter yang berpengaruh dalam hal ini. Menurut The Renal
Physicians Associations (RPA) di tahun 1993 membuat acuan parameter sebagai berikut :
Umur lebih dari 18 tahun.
Hemodialisis dilakukan 3 kali per minggu selama 3 hingga 4 jam
Residual fungsi tidak diperhitungkan
Kt/v diukur tiap bulan minimal 1,2; Urea Reduction Ratio (URR) lebih dari 65%
Perlu persamaan pengambilan sampel darah
Pemberian dosis saat hemodialisis
Dializer re-use
Kenyamanan / kepatuhan pasien
Sedangkan menurut National Kidney Foundation-Dialisys Outcomes Quality Initiative (NKF
DOQI) pada tahun 1995, membuat tujuan hemodialisis untuk :
Kepentingan klinik
Perbaikan pelayanan
Hasil yang lebih baik
Secara klinis hemodialisis reguler dikatakan adekuat jika keadaan umum dan nutrisi penderita
dalam keadaan baik, tidak ada menifestasi uremi serta diupayakan rehabilitasi penderita kembali pada
aktivitas seperti sebelum menjalani hemodialisis.Adapun kriteria klinis adekuasi hemodialisis adalah
sebagai berikut:
1. Keadaan umum dan nutrisi yang baik
2. Tekanan darah normal.

39
3. Tidak ada gejala akibat anemia.
4. Tercapai keseimbangan air, elektrolit dan asam basa.
5. Metabolisme Ca, dan P terkendali serta tidak terjadi osteodistrofi renal.
6. Tidak didapatkan komplikasi akibat uremia.
7. Tercapai rehabilitasi pribadi, keluarga dan profesi.
8. Kualitas hidup yang memadai.
Sedangkan faktor-faktor yang mempengaruhi adekuasi hemodialisis adalah :
Aliran larutan dengan molekul besar dengan High Flux
Membran biocompatibility
Inisiasi HD
Dosis HD / Nutrisi
Pemeriksaan Kt/v; URR rutin (minimal setiap bulan)
Kualitas hidup
Adekuasi hemodialisis diukur dengan menghitun
gUreaReductionRatio(URR)dan(Kt/V).Kt/Vurea digunakan untuk merencanakan peresepan
hemodialisis serta menilai adekuasi hemodialisis, sedangkan Urea reduction ratio(URR) atau Rasio
Reduksi Urea (RRU) merupakan pedoman yang sederhana dan praktis untuk menilai adekuasi
hemodialisis.
NationalCooperativeDialysisStudy(NCDS),merupakanpenelitianprospektifskalaluaspertama
yang menilai adekuasi hemodialisis. Dalam penelitian ini disimpulkan bahwa ure a merupakan pertanda
yang memadai untuk penilaianadekuasihemodialisis,dantingkatkebersihanurea dapatdipakai
untukprediksikeluaran(outcome)daripenderita.Lowriedalampenelitiannyamenyimpulkanbahwabloodure
a-nitrogen(BUN)yang tinggi menyebabkan meningkatnya morbiditas.

2.1 Menghitung Adekuasi Hemodialisis


2.1.2 Rumus Logaritma Natural Kt/V
RRU dihitung dengan mencari rasio hasil pengurangan kadar urea predialisis dibagi
kadar urea pasca dialisis. RRU adalah prosentase dari urea yang dapat dibersihkan dalam sekali
tindakan hemodialisis. RRU merupakan cara paling sederhana dan praktis untuk menilai adekuasi
hemodialisis, tetapi tidak dapat dipakai untuk merencanakan dosis hemodialisis.
Kt pada Kt/V urea adalah jumlah bersihan urea dari plasma per satuan waktu dan V merupakan
volume distribusi dari urea dalam satuan liter.K adalah klearensi dalam satuan L/menit, diperhitungkan
dari KoA dializer serta kecepatan aliran darah dan kecepatan aliran dialisat, t adalah waktu tindakan
hemodialisis dalam satuan menit. Kt/V akan bernilai lebih dari 1,2 saat evaluasi menandakan bahwa
sudah mencukup syarat normal. Kt/V menjadi metode pilihan untuk mengukur dosis dialisis yang

40
diberikan karena lebih akurat menunjukkan penghilangan urea, bisa dipakai untuk mengkaji status
nutrisi pasien dengan memungkinkan perhitungan angka katabolisme protein yang dinormalisir, dan
bisa dipakai untuk peresepan dialisis untuk penderita yang memiliki fungsi renal residual.5,20. Dalam
menggunakan rumus ini diasumsikan bahwa konsep yang dipakai adalah model single-pool urea
kinetik. Cara ini merupakan penyederhanaan dari perhitungan Model Kinetic Ureum (MKU), dimana Kt
merupakan jumlah bersihan urea dari plasma dan V merupakan volume distribusi dari urea. K dalam
satuan L/menit, diperhitungkan dari KoA dializer serta kecepatan aliran darah dan kecepatan aliran
dialisat, t adalah waktu tindakan HD dalam satuan me nit, sedangkan V dalam satuan liter. Rumus
yang dianjurkan oleh NKF-DOQI adalah generasi kedua yang dikemukakan oleh Daugirdas.

Kt/V = -Ln (R - 0,008 x t) + (4 - 3,5 x R) x UF/W

Dimana :
1. Ln adalah logaritma natural.
2. R adalah BUN setelah dialisis dibagi BUN sebelum dialisis
3. t adalah lama waktu dialisis dalam jam.
4. UF adalah volume ultrafiltrasi dalam liter.
5. W adalah berat pasien setelah dialisis dalam kg.
Penghitungan dilakukan sesuai dengan Rumus Linier Daugirdas yang lebih sederhana berupa:

Kt/V=2,2 3,3 (R-0,03) - UF/W)


Dimana :
1. R adalah BUN setelah dialisis dibagi BUN sebelum dialisis.
2. UF adalah volume ultrafiltrasi dalam liter.
3. W adalah berat pasien setelah dialisis dalam kilogram.
4. Re-evaluasi dari data NCDS menunjukkan bahwa Kt/V kurang dari 0,8 dihubungkan dengan
meningkatnya morbiditas, sedangkan Kt/V1,0-1,2 dihubungkan dengan mortalitas yang
rendah. Batasan minimal Kt/V ialah lebih dari 1,2 untuk penderita yang menjalani
hemodialisis 3 kali seminggu. Sedangkan untuk kelompok penderita diabetes, Collins
menganjurkan menaikkan Kt/V menjadi 1,4.Hemodialisis 2 kali seminggu hanya dilakukan
untuk sementara dan hanya untuk penderita yang masih mempunyai klirensia > 5 ml/menit.
Rumus-rumus sebelumnya :
- Kt/V = Ln(BUN sebelum HD/BUN sesudah HD) (Gotch,1985)
- Kt/V = 0,04 PRU-1,2 (Jindal,1987)

- Kt/V = (Barth, 1988)

41
- Kt/V = -ln(R-0,008t)- UF/W) (Daugirdas, 1989)
- Kt/V = -ln(R-0,03-UF/W) (Manahan, 1989)
- Kt/V = 0,026PRU-0,46 (Dugirdas, 1990)
- Kt/V = 0,023PRU-0,284 (Basile,1990)
- Kt/V = 0,062PRU-2,97 (Kerr, 1993)
PRU = Percent Reduction Urea = (BUN sebelum HD-BUN sesudah HD) x 100/BUN
sebelum HD

2.1.2 Rasio Reduksi Urea (RRU).


Cara lain untuk mengukur adekuasi hemodialisis adalah dengan mengukur RRU. Rumus yang
dianjurkan oleh Lowrie adalah sebagai berikut :
RRU (%) = 100 x (1-Ct/Co)
Keterangan : Ct adalah BUN setelah hemodialisis dan Co adalah BUN sebelum hemodialisis.
Cara ini paling sederhana dan paling praktis digunakan untuk pengukuran AHD. Banyak dipakai
untuk kepentingan epidemiologi, dan merupakan prediktor terbaik untuk mortalitas penderita HD
reguler. Kelemahan cara ini karena tidak memperhitungkan faktor ultrafiltrasi, protein catabolic rate
(PCR) dan sisa klirens yang masih ada. Cara ini juga tidak dapat dipakai untuk merencanakan dosis
HD. NKF-DOQI memakai batasan bahwa HD harus dilakukan dengan RRU > 65%. Dalam sebuah
penelitian dengan menggunakan RRU untuk mengukur dosis dialisis, telah ditunjukkan bahwa
penderita yang menerima RRU 60% memiliki mortalitas yang lebih rendah dari yang menerima RRU
50%.
2.1.3 Cara alternatif untuk menilai AHD.
1. Percent Reduction Urea (PRU).
Perhitungan Kt/V dengan menggunakan PRU tidak dianjurkan oleh NKF-DOQI karena dapat
menyebabkan penyimpangan sampai 20%. Jika batasan kesalahan terhadap MKU yang dapat
ditoleransi sampai 5%, maka rumus dari Jindal hanya akurat untuk Kt/V=0,9-1,1. Sedangkan untuk
rumus dari Basile hanya akurat untuk Kt/V= 0,6 sampai 1,3.
2. Total Dialysate Collection.
Pengumpulan dialisat total, sebenarnya cara ini dapat menjadi standar baku pengukuran HD,
akan tetapi pengumpulan dialisat yang mencapai 90-150 liter tidak praktis.
3. Waktu tindakan HD.
Waktu tindakan HD dapat dipakai sebagai pengukur AHD, independen dari Kt/V ataupun RRU.
Makin lama tindakan HD, klirens dari molekul yang lebih besar dari urea diperkirakan akan lebih
baik. Juga akan terjadi intravaskuler euvolemia yang lebih baik dimana hal ini akan mengurangi

42
komplikasi kardiovaskuler. Meskipun data penunjang secara klinis belum lengkap, lama HD yang
dianjurkan minimal adalah 2,5 jam.
4. Urea removal indek (URI).
Adalah indek pembersihan dari urea merupakan cara baru untuk mengukur AHD, dan masih
sangat sedikit pengalaman klinis dalam penggunaannya.
Waktu tindakan hemodialisis dapat dipakai sebagai pengukur analisis hemodialisis, independen
dari Kt/V ataupun RRU. Semakin lama tindakan hemodialisis, klirens dari molekul yang lebih besar dari
ureum diperkirakan akan lebih baik. Selain itu juga akan mengakibatkan terjadinya intravaskuler
euvolemia yang lebih baik dan dapat mengurangi komplikasi kardiovaskuler.Hemodialisis dianggap
adekuat, jika :
Morbiditas / mortalitas menurun jangka pendek / panjang
Pelaksanaan secara rutin
Kualitas hidup baik
Parameter :
Kt/v: 0,7 1,2
URR: 55 75% (rata-rata 65%)

Dosis adekuasi hemodialisis adalah sebagai berikut :


1. Setiap pasien diberi catatan program perkembangan dari awal hemodialisis
2. Penentukan Kt/v, dosis HD (Delivery Dose)
3. Target Kt/v 1,2; URR 65% dengan HD 3 kali per minggu selama 4 jam atau HD 2 kali per minggu
selama 4 hingga 5 jam
4. Kt/v URR setiap bulan

Untuk peritoneal dialisis :


1. Nilai Clearance
2. Target Kt/v minimal 1,7 per minggu
3. Target Creatinin Clearance 60 L per minggu pada high average. Sedangkan pada low average 50 L
per minggu

Ketika hemodialisis berlangsung, dilakukan pemantauan sebagai berikut:


1) Pengukuran Kt/v total mingguan Creatinin Clearance tiap 4minggu setelah dialisis
2) Pengukuran Creatinin Clearance dan Kt/v, residual function harus diulang tiap 2 bulan pada APD
dan tiap 4 6 bulan pada CAPD, bila :
Volume urine menurun tajam
Overload cairan
Perburukan uremia secara klinis / biokemis.

43
2.1.4 Mengukur KT/V yang Diberikan
Secara individual semestinya kita harus selalu merencanakan dosis HD yang akan dilakukan
dalam setiap tindakan HD, adapun target minimal yang ditentukan untuk Kt/V =1,2 atau setara dengan
RRU 65% (NKF- DOQI).
Dalam merencanakan dosis HD sebaiknya diperhitungkan Kt/V 1,3 atau setara dengan RRU
70%, karena terdapatnya hal-hal yang berpengaruh :
a. Yang dilakukan lebih rendah dari yang direncanakan .
1. Aliran darah sebenarnya lebih lambat dari yang tertera dipanel.
2. Aliran darah dilambatkan karena alasan tertentu.
3. Resirkulasi.
4. Waktu tindakan HD yang sesungguhnya lebih pendek dari yang direncanakan.
5. KoA dializer lebih rendah dari yang tertera dalam spesifikasi pabrik.
6. V penderita lebih besar dari pada yang tertera dalam normogram.
b. Yang dilakukan lebih tinggi dibanding yang direncanakan.
1. Blood urea-nitrogen (BUN) paska-HD lebih rendah karena tidak tepatnya pengambilan
sample seperti resirkulasi kardiopulmonari.
2. V dari penderita lebih kecil dari pada yang tertera dalam normogram.
3. Dializer lebih efisien, waktu tindakan HD lebih panjang.
Pada umumnya kita akan memberikan jumlah dialisis maksimum yang bisa diterima penderita
dalam waktu tertentu. Idealnya memakai dializer dengan nilai KoA tinggi untuk seluruh penderita,
bahkan untuk penderita kecil dan untuk wanita. Pemakaian dializer KoA tinggi dan penggunaan larutan
dialisis bikarbonat tidak akan mengakibatkan peningkatan efek samping.
Dializer KoA tinggi biasanya relatif lebih mahal.Di beberapa tempat dimana pemakaian ulang
tidak tersedia, dan biaya yang tinggi melemahkan pemakaian dialyzer ini.Juga dibeberapa tempat yang
masih menggunakan larutan dialisis asetat, pemakaian dializer KoA tinggi bisa meningkatkan efek
samping.Terlepas dari biaya, dializer KoA tinggi (KoA >700) perlu dipakai pada pasien besar, terutama
penderita pria yang besar yang padanya V yang ditafsirkan >45 liter. Pada penderita besar dialysis
selama 4 jam, memakai dializer KoA rendah, walaupun kecepatan aliran darah tinggi tidaklah mungkin
memadai.11 Dializer KoA tinggi juga perlu dipakai dalam dialysis singkat (<3,5 jam). Kecepatan aliran
darah yang tinggi dan menggunakan dialiser KoA rendah tidak akan memberikan dialisis yang
memadai.

44
Pemakaian kecepatan aliran darah yang tinggi, dialiser KoA tinggi, dan durasi dialisis pendek
bisa memberikan penghilangan ureum yang memadai tetapi tidak selalu menjamin klearensi yang
memuaskan dari bahan berat molekul yang lebih besar, karena penghilangan bahan ini tidak meningkat
dengan kecepatan aliran darah yang tinggi. Pada saat ini banyak pusat dialisis yang memakai dializer
besar dengan membran fluks tinggi, yang memiliki klearensi molekul tengah yang lebih tinggi dari pada
dialiser yang lama. Beberapa pusat dialisis masih mendukung pendekatan dialysis yang lama dan
lambat dengan memakai dializer KoA rendah serta kecepatan arus darah relatif rendah, dan lama
dialisis 4 jam atau lebih dan memberikan Kt/V 1,0.
Dari beberapa penelitian menyatakan bahwa perlunya pemberian dosis HD yang maksimum
agar tercapai target AHD, seperti penelitian Port FK dkk melaporkan bahwa penderita dengan RRU
>75% dibanding RRU 70-75% mempunyai resiko relatif lebih rendah daripada RRU 70-75% pada
penderia berat badan rendah dan sedang. Wood HF dkk membandingkan membran high-flux dan
membran low-flux polysulfone, mendapatkan bahwa membran high-flux menurunkan resiko mortalitas
pada penderita non diabetetes.

2.2 Penggunaan 2 Dializer Paralel Atau Seri Meningkatkan AHD.


Terjadinya peningkatan mortalitas dan morbiditas penderita HD reguler pada saat ini masih
menjadi masalah.Dari penelitian dilaporkan bahwa salah satu penyebab mortalitas yang tinggi dan
tidak produktifnya penderita tersebut karena tindakan HD yang tidak adekuat. Seperti pada penelitian
Ifudu dkk mendapatkan bahwa dosis hemodialisis standard pada penderita dengan berat badan lebih
dari 68,2 kg tidak mendapatkan hasil yang adekuat. Penelitian Wolfe dkk mengenai luas permukaan
tubuh, dosis HD dan mortalitas mendapatkan luas permukaan tubuh berhubungan dengan mortalitas
serta berkorelasi langsung dengan dosis HD. Menyatakan bahwa dosis HD yang diberikan merupakan
keadaan individual. Penelitian Kuhlmann melaporkan bahwa penderita dengan volume distribusi urea
>42,0 liter atau luas permukaan tubuh >2,0 m2 merupakan pasien yang mempunyai risiko dosis
hemodialysis yang tidak adekuat. Penelitian Salahudeen dkk pada penderita HD berat badan lebih
mendapatkan hasil Kt/V lebih rendah dan berpengaruh negatif terhadap survival. Penelitian Elangovan
dkk melaporkan bahwa walaupun menggunakan dializer yang luas, kec epatan aliran darah dan aliran
dialisat yang tinggi penderita berat badan 80 kg atau volume distribusi urea >46 liter tidak satupun
yang mencapai Kt/V 1,45 setara dengan RRU >70%, penelitian tersebut menganjurkan perlu terobosan
HD pada penderita berat badan besar.
Oleh karena hal tersebut berbagai usaha dilakukan untuk meningkatkan AHD.Telah diketahui
bahwa untuk meningkatkan AHD dapat dilakukan dengan memperlama waktu dialisis, meningkatkan

45
kecepatan aliran darah dan atau aliran dialisat, meningkatkan luas permukaan membran dializer
dengan memakai dializer KoA tinggi.
Akhir-akhir ini meningkatkan AHD dapat dilakukan dengan meningkatkan luas permukaan
membran dializer dengan memakai memakai 2 dializer yang dihubungkan secara paralel atau secara
seri.
Ari dalam penelitiannya melaporkan bahwa penggunaan 2 coil dializer secara seri dapat
mempersingkat lama waktu HD.
Nolph dkk penelitiannya menggunakan 2 dializer paralel mendapatkan total klearens berat
molekul rendah (ureum) yang menurun, menyimpulkan terdapatnya efikasi dialisis.
Sridhar dkk penelitian pada penderita berat badan 95 kg membandingkan penggunaan 2
dializer paralel dan dializer tunggal melaporkan 2 dializer paralel dapat meningkatkan Kt/V.
Powers dkk menggunakan 2 dializer dihubungkan secara paralel pada penderita dengan berat
badan besar mendapatkan RRU meningkat bermakna.
Denninson menggunakan 2 dializer yang dihubungkan secara seri untuk meningkatkan AHD
mendapatkan perbaikan RRU dari 52% menjadi 64%, dan menyimpulkan bahwa 2 dializer seri tersebut
dapat meningkatkan RRU 23 %.
Fritz dkk membandingkan 2 dializer yang dihubungkan secara paralel dan 2 dializer yang
dihubungkan secara seri mendapatkan bahwa Kt/V dan RRU dari penderita tersebut tidak mempunyak
perbedaan yang bermakna dan juga melaporkan 83% penderta mendapatkan target adekuasi
hemodialisis dari 2 dializer yang dihubungkan secara paralel ataupun 2 dializer yang dihubungkan
secara seri.
Pada penelitian lainnya dikatakan tidak ada perbedaan 2 dializer seri dan 2 dializer paralel, tetapi
2 dializer seri mempunyai keuntungan lebih praktis dan mudah dalam pelaksanaanya. Gerhartd dkk.
Penelitiannya membandingkan 2 dializer paralel dan 2 dializer seri, pada 167 penderita masing-masing
112 penderita menggunakan 2 dializer paralel dan 55 penderita menggunakan 2 dializer seri
menyimpulkan bahwa efektifitas kedua alat tersebut hampir sama, tetapi hubungan seri lebih
mempunyai keuntungan praktis.

46
BAB XII
Kebijakan Reuse Hemodialisa RSI

A. Latar belakang

Keterbatasan secara tehnik

Pertimbangan biaya

Priming dengan darah

Volume dialyzer besar

Memerlukan transfusi darah >>

Disimpan dengan darah didalam dialyzer

First use reaction : hipotensi, nyeri punggung, mual, muntah, nyeri dada, wheezing, nafas
pendek,; akibat aktifasi complement dan ethylen oxide.

Reuse akan mengurangi aktifasi complement dan konsentrasi ethylen oxide

Saat ini 75 % dialysis menggunakan reuse

Harus sesuai standard dari AAMI

Terutama ditujukan untuk dialyzer-hollow fiber.

Dapat dilakukan secara manual dan alat otomatis.

Langkah2 reuse dialyzer :

1. Indentifikasi dialyzer,pembilasan (rinsing)


2. pembersihan (cleaning),pengujian fungsi
3. sterilisasi
4. pembersihan sterilant
5. pemeriksaan kualitas.

B. Identifikasi

Hanya dipergunakan untuk satu pasien

Identifikasi dengan jelas :

Nama

jumlah reuse

residual fiber bundle volume

47
pelaksana

C. Pembilasan (rinsing)

Setelah dialyzer dipakai selanjutnya dibilas untuk membersihkan residu darah untuk melihat
keutuhan masing2 fiber dan menghilangkan bahan2 organik tersisa (cegah pertumbuhan
bakteri).

Dipergunakan air bebas pirogen dan bakteri

Dikerjakan diruang terpisah

Pembilasan pada kompartement darah dan dialisat.

Harus konsisten ; tekanan air, kecepatan aliran, jenis aliran (terus menerus, pulsatil), reverse
ultrafiltration

Dipergunakan bahan kimia : sodium hypochlorite atau hydrogen peroxide.

Untuk pembersihan dan disinfectant

Hati2 penggunaan sodium hypochlorite : perhatikan konsentrasi dan waktu pemaparan.


Konsentrasi > 2% atau waktu > 10 mnt menyebabkan kerusakan membran celulose,
konsentrasi > 1% dan waktu > 1 mnt pada kondisi tertentu menyebabkan terlepasnya endapan
lapisan protein pelindung pada membran celulose

D. Pengujian (testing)

Pengujian meliputi integritas struktur dan fungsi.

Volume residual dalam hollow fiber (FBV, TCV), bila < 80% tidak dipergunakan lagi.

Pengujian terhadap kecepatan ultrfiltrasi, bila > 20% tidak dipergunakan lagi.

Pengujian kebocoran

Pemeriksaan fisik, kebocoran, perubahan warna fiber, retak dll.

E. Sterilisasi

Yang sering digunakan : formaldehyde, Renalin, glutaraldehyde.

Formaldehyde minimum konsentrasi 4 %, < 4% dapat terjadi infeksi atypical mycobacteria.


Penyimpanan pada suhu tinggi (40 C) meningkatkan efikasi formaldehyde meskipun dengan
konsentrasi 2%

Disinfectant harus tetap dalam dialyser untuk waktu tertentu, minnimum 24 jam untuk
formaldehyde dan 11 jam untuk renalin.

48
Pengujian disinfectant dengan menggunakan clinitest

Pembersihan sterilant

Sebelum dialyser digunakan harus dibersihkan dari sterilant.

Dialyser dibilas sebelum digunakan dengan salin dan kompartemen dialysat dibilas dengan
dialisat.

Waktu pembilasan 15 45 menit,

Residual desinfectant < 5 mg/L formaldehyde.( dgn reagen Schiffs dan metoda Hantzch)

F. Quality assurance dan Quality Control

Quality assurance :verifikasi bahwa apa yng tertulis diprosedur dan kebijaksanaan telah
dikerjakan dengan benar.

Quality control : menentukan bahwa material dan proses yang digunakan untuk menyiapkan
dialyser telah sesuai dengan spesifikasi bakku dari dialyser.

Harus ada protokol baku (sebagai dokumen) untuk setiap tahapan prosedur ini.

Air yg digunakan sesuai dengan standard baku untuk mencegah kontaminasi dengan sat
pirogen atau bakteri. (<200 CFU.mL dan <5 EU/ 1 ng/mL). Minamal 1 bulan sekali dilakukan
pemeriksaan ini.

Pengujian konsentrasi disinfektan

G. Kerugian penggunaan reuse dialyzer

Penggunaan jangka panjang perlu perhatian terutama pada status kesehatan pasien

Dialisis yang tidak efektif akibat penurunan secara progresif permukaan membran
menyebabkan chronic underdialysis. Perlu pemeriksaan FBV setiap kali selesai prosedur.

Risiko terjadinya infeksi akibat sterilisasi yang tidak adekuat, pernah dilaporkan terjadinya
outbrake infeksi dengan mycobacterium, gram negative bacteriemia, fungiemia.

Reaksi pirogenik akibat formaldehyde dan renalin. Secara bermakna berhubungan dengan
berapa kali di proses ulang.

Biokompatibel dializer lebih berisiko terjadinya infeksi

H. Toksisitas Kumulatif

Kontroversi toksisitas pada pemakaian jangka panjang akibat residu disinfektan

Residu < 5 ppm

Anti-N-like antibody

49
Terjadinya hemolisis intravaskuler

Kerusakan ginjal transplant bila tidak dihangatkan dahulu sebelum dicangkokkan

Karsinogenik baik untuk pasien dan pekerja dalam jangka panjang.

Penting untuk pengujian residu

DAFTAR PUSTAKA

Price, Sylvia A and Willson, Lorraine M, 1996, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses penyakit,
Edisi empat, EGC, Jakarta

Soeparman & Waspadji, 2007, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II Edisi V, FKUI, Jakarta

Widmann, 1995, Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Edisi 9, EGC, Jakarta

Hakim RM, Depner Ta, Parker III TF.Adequacy of hemodilaysis.Am J. ofKidney Dis. 1992; 20: 107
123

Materi Pendidikan dan Pelatihan Dialisis untuk Dokter Umum dan Spesialis RSUP Dr. Kariadi
Semarang Periode Oktober 2013

Materi Pendidikan dan Pelatihan Dialisis untuk Perawat Angkatan XV RSUP Dr. Sardjito Jogjakarta
Periode Agustus 2013

50
PENUTUP

Dengan ditetapkanya Pedoman Pelayanan Unit Hemodialisa ini maka setiap personil RS
Happy Land Medical Centre agar dapat melaksanakan ketentuan tentang Pedoman Pelayanan
Unit Hemodialisa ini dengan sebaik baiknya.

Ditetapkan oleh

Dr. Robert T Sitorus, MMR


Direktur RS Happy Land Medical Centre

51
52