DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KLINIK SEKOTA SEMARANG
Sekretariat: Jl. Sompok Baru No. 76- 78, Lamper Kidul, Semarang
CP: 085225366077 / E-mail : dpk.klinikse_kotasemarang@yahoo.com

Nomor : /A/ DPK.KLINIK/VII/2017

Lampiran :-
Hal : Permohonan Surat Rekomendasi PPNI

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kota Semarang
Di Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan Permenkes No.17 tahun 2013 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat. Bahwa setiap perawat yang melakukan praktik perawatan di pelayanan kesehatan wajib
memiliki Surat ijin praktik perawatan. Untuk itu mohon kiranya untuk dapat diterbitkan surat
rekomendasi dari organisasi profesi PPNI sebagai salah satu persyaratan penerbitan Surat Ijin
Praktik Perawatan yang dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan kami selaku Ketua DPK PPNI KLINIK Kota Semarang
menerangkan bahwa :
Nama :
NIRA :
DPK : DPK KLINIK Kota Semarang
Unit Kerja :
Adalah benar-benar Anggota PPNI DPK PPNI KLINIK Kota Semarang dan telah memenuhi
kewajibannya sebagai Anggota sesuai dengan AD/ART PPNI.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
KLINIK KOTA SEMARANG

Semarang, 2017

Ketua Sekertaris

Renie Widyastuti, AMK Ns. Yuneza Prastiwi, S.Kep

NIRA: 33740299091 NIRA: 33740264670

*form resmi rekomendasi pengajuan SIK/SIKP yang dikeluarkan DPK KLINIK Kota Semarang
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KLINIK SEKOTA SEMARANG
Sekretariat: Jl. Sompok Baru No. 76- 78, Lamper Kidul, Semarang
CP: 085225366077 / E-mail : dpk.klinikse_kotasemarang@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
No. : /B/DPK.PPNI/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Bendahara DPK PPNI KLINIK Kota Semarang menerangkan
bahwa :

Nama :
NIRA :
DPK : DPK KLINIK Kota Semarang
Unit Kerja :

Telah memenuhi kewajibannya (LUNAS IURAN) sebagai anggota PPNI DPK KLINIK Kota
Semarang sesuai dengan AD/ART PPNI

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk digunakan sebagaimana perlunya. Atas
perhatiannya kamai sampaikan terima kasih.

Dewan Pengurus Komisariat

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
KLINIK KOTA SEMARANG

Semarang, 2017

Bendahara I Bendahara II

Atiek Sulistyorini, AMK Nafisatur Rohmah, AMK

NIRA: 33740299241 NIRA : 33740320706

Keterangan :

Tanda tangan berlaku salah satu atau keduanya dan Cap Basah