LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN MARET TAHUN 2018

JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH RUJUKAN

NAMA FASKES PESERTA PESERTA TAK PESERTA PESERTA TAK
TERDAFTAR TERDAFTAR TERDAFTAR TERDAFTAR
Klinik Nayaka Husada 03 Umum : 893 Umum : Umum : 156 Umum :
Gigi : 105 Gigi : Gigi : 5 Gigi :

Mengetahui,
Kepala FKTP

(……)

Note (dr. Umriani Suramto)

* untuk FKTP Puskesmas dan Klinik Pratama dimohon untuk menuliskan jumlah kunjungan dan rujukan per jenis pelayanan (umum dan gigi)
an (umum dan gigi)
 REKAPITULASI DATA HOME VISITE
PESERTA BPJS KESEHATAN
BULAN : MARET TAHUN 2018

NO TANGGAL NAMA PESERTA NO. KARTU ALAMAT NO. TELP / HP HASIL KUNJUNGAN
HOME VISITE
1 2 3 4 5 6 7
1 3/2/2018 Suyadi 0002086785639 Pondok Rt.001/Rw.009 Tambakrejo Gayamsari Semarang rumah cukup bersih kurang rapi
2 3/2/2018 Maslachah 0002086785832 Pondok Rt.001/Rw.009 Tambakrejo Gayamsari Semarang
3 3/2/2018 Iwan Toriq Saba 0001284943961 Terboyo Wetan Rt.004/Rw.001 Terboyo Wetan Genuk Semarang Lingkungan dan rumah cukup bersih,hanya sering rob dan banyak
4 3/2/2018 Ayniyatul Lutfiah 0001284945107 Terboyo Wetan Rt.004/Rw.001 Terboyo Wetan Genuk Semarang jentik nyamuk
5 3/2/2018 M.Alief Aydil Asy-Syaba 0001284945524 Terboyo Wetan Rt.004/Rw.001 Terboyo Wetan Genuk Semarang
6 3/2/2018 Ngatman 0002093949674 Trimulyo Rt.001/Rw.004 Trimulyo Genuk Semarang Rumah kurang bersih dan halaman tidak bersih
7 3/2/2018 Chumrotun 0002093949966 Trimulyo Rt.001/Rw.004 Trimulyo Genuk Semarang
8 3/4/2018 Widodo 0002217119714 Genuksari Rt.007/Rw.007 Genuksari Genuk Semarang banyak debu di sekitar rumah kurang kebersihan
9 3/4/2018 Eliya Megawati 0002217119938 Genuksari Rt.007/Rw.007 Genuksari Genuk Semarang
10 3/4/2018 Alma Chelsea Widelia 0002217120142 Genuksari Rt.007/Rw.007 Genuksari Genuk Semarang
11 3/4/2018 Arfan Edo Valensiano 0002217120366 Genuksari Rt.007/Rw.007 Genuksari Genuk Semarang
12 3/4/2018 Aqilla Realma Widelia 0002294759518 Genuksari Rt.007/Rw.007 Genuksari Genuk Semarang
13 3/4/2018 Dwi Agus Proklamanto 0002423842525 Jl.Genuksari Rt.006/Rw.001 Genuksari Genuk Semarang Rumah kurang ventilasi dan halaman tanaman tidak terawat
14 3/4/2018 Yuli Ekowati 0002423842661 Jl.Genuksari Rt.006/Rw.001 Genuksari Genuk Semarang
15 3/4/2018 Dewi Fatimah 0002423842784 Jl.Genuksari Rt.006/Rw.001 Genuksari Genuk Semarang
16 3/4/2018 Muhammad Ismunandar A 0002423842929 Jl.Genuksari Rt.006/Rw.001 Genuksari Genuk Semarang
17 3/4/2018 Ahmad Shofiyun Naqi 0002423843109 Jl.Genuksari Rt.006/Rw.001 Genuksari Genuk Semarang
18 3/5/2018 Samianto 0001527749381 Jl,Widuri III Rt.006/Rw.008 Bangetayu Kulon Genuk Semarang Lingkungan dan rumah cukup bersih
19 3/5/2018 Sumarni 0001527743979 Jl,Widuri III Rt.006/Rw.008 Bangetayu Kulon Genuk Semarang
20 3/5/2018 Ilham Ferdiansyah 0001527749392 Jl,Widuri III Rt.006/Rw.008 Bangetayu Kulon Genuk Semarang
21 3/5/2018 Kaysha Dwi Anjani 0002324257749 Jl,Widuri III Rt.006/Rw.008 Bangetayu Kulon Genuk Semarang
22 3/5/2018 Deni Kurniawan 0000603808569 Kp.Kwaron I Rt.010/Rw.002 Bangetayu Kulon Genuk Semarang Rumah dan lingkungan ckp bersih
23 3/5/2018 Resmini Pertiwi 0002293380955 Kp.Kwaron I Rt.010/Rw.002 Bangetayu Kulon Genuk Semarang
24 3/5/2018 Angelina Dentia Kinanti 0002293381045 Kp.Kwaron I Rt.010/Rw.002 Bangetayu Kulon Genuk Semarang
25 3/6/2018 Ira Iranda 0001129637013 PR.Patah Block G-21 Rt.005/Rw.004 Sriwulan Sayung Demak sampah daun banyak disekitar halaman
26 3/6/2018 Alfang Gibran Aininda 0001160009471 PR.Patah Block G-21 Rt.005/Rw.004 Sriwulan Sayung Demak
27 3/6/2018 A Ghafira Aininda 0001160009482 PR.Patah Block G-21 Rt.005/Rw.004 Sriwulan Sayung Demak
28 3/6/2018 Edi Turasman Pr.Patah Block R-1No.25 Rt.009/Rw.003 Sriwulan Sayung Demak sering rob dan di sekitar rumah banyak rumah kosong ter
29 3/6/2018 Oni Yulianti Pr.Patah Block R-1No.25 Rt.009/Rw.003 Sriwulan Sayung Demak genang air
30 3/6/2018 Citra Meilinda 0002427412037 Pr.Patah Block R-1No.25 Rt.009/Rw.003 Sriwulan Sayung Demak
31 3/6/2018 Firnanda Nur Hidayat 0002427412037 Pr.Patah Block R-1No.25 Rt.009/Rw.003 Sriwulan Sayung Demak
32 3/6/2018 Igbra Nauva Syahputra 0002427412432 Pr.Patah Block R-1No.25 Rt.009/Rw.003 Sriwulan Sayung Demak
33 3/6/2018 Sri Wanito 0001961659181 PR.Patah Block XI-07 Rt.002/Rw.005 Sriwulan Sayung Demak Halaman rumah banyak sampah daun,rumah cukup bersih
34 3/6/2018 Tuti Lestari 0001961659269 PR.Patah Block XI-07 Rt.002/Rw.005 Sriwulan Sayung Demak
35 3/6/2018 Amelia Putri Dewi 0001693193859 PR.Patah Block XI-07 Rt.002/Rw.005 Sriwulan Sayung Demak
36 3/6/2018 Arvianti Pramesti 0001931659361 PR.Patah Block XI-07 Rt.002/Rw.005 Sriwulan Sayung Demak
37 3/6/2018 Sigit Priyadi 0002310208953 PR.Patah Block I-34 Rt.001/Rw.007 Sriwulan Sayung Demak Halaman rumah cukup bersih dan rumah
38 3/6/2018 Sisca Elismawardi 0001481751371 PR.Patah Block I-34 Rt.001/Rw.007 Sriwulan Sayung Demak
39 3/6/2018 Muhammad Arjuna Rizky R 0002310209144 PR.Patah Block I-34 Rt.001/Rw.007 Sriwulan Sayung Demak
40 3/6/2018 Erik Subagyo 0001026763942 PR.Patah Block R-2 Rt.007/Rw.004 Sriwulan Sayung Demak
41 3/7/2018 Maulani 0001143606238 Pendilan Rt.002/Rw.006 Kalisari Sayung Demak Sampah daun di bakar dan sampah lainnya,rumah sedikit
42 3/7/2018 Musriah 0001183105923 Pendilan Rt.002/Rw.006 Kalisari Sayung Demak lembab
43 3/7/2018 Alya Rimadhani 0001183105934 Pendilan Rt.002/Rw.006 Kalisari Sayung Demak
44 3/7/2018 Yusril Mahendra 0001324367493 Pendilan Rt.002/Rw.006 Kalisari Sayung Demak
45 3/7/2018 Matmijen 0001803445896 Manggian Rt.001/Rw.001 Kalisari Sayung Demak Depan rumah sering rob,banyak nyamuk dan jentik2 nyamuk
46 3/7/2018 Sumarsih 0001803442779 Manggian Rt.001/Rw.001 Kalisari Sayung Demak di penampungan air
47 3/7/2018 Purwanto 0001529378469 Manggian Rt.001/Rw.001 Kalisari Sayung Demak
48 3/7/2018 Budi Aula Rokhim 0001803455504 Manggian Rt.001/Rw.001 Kalisari Sayung Demak
49 3/7/2018 Athour Rohman 0001528926827 KP.Katonsari Rt.002/Rw.002 Purwosari Sayung Demak Halaman rumah banyak tumbuhan dan sampah daun,rumah
50 3/7/2018 Nur Hamidah 000598558509 KP.Katonsari Rt.002/Rw.002 Purwosari Sayung Demak cukup bersih
51 3/7/2018 A'idah Milchatur Rohman 0002295835165 KP.Katonsari Rt.002/Rw.002 Purwosari Sayung Demak
52 3/7/2018 Bayu Pudji Setiawan 0001794611687 Bomo Rt.007/Rw.003 Bumiharjo Guntur Demak Rumah cukup bersih hanya saja kurang ventilasi
53 3/7/2018 Siti Ubudiyah 0001794610427 Bomo Rt.007/Rw.003 Bumiharjo Guntur Demak
54 3/7/2018 Nisrina Putri Naswadistia 0001794612879 Bomo Rt.007/Rw.003 Bumiharjo Guntur Demak
55 3/7/2018 Noreen Tabina Calista Putri 0001794613994 Bomo Rt.007/Rw.003 Bumiharjo Guntur Demak
56 3/7/2018 Handaru Pudji Naufal Javas 0001794615568 Bomo Rt.007/Rw.003 Bumiharjo Guntur Demak
57 3/7/2018 Miyoto Slamet 0002041075822 Butuh Rt.002/Rw.003 Gedongan Baki rumah dan lingkungan cukup bersih
58 3/7/2018 Sarini 0002041076608 Butuh Rt.002/Rw.003 Gedongan Baki
59 3/10/2018 Singgih Budiarto 0001774210972 Kp.Purwosari V/31 Rt.007/Rw.004 Tambakrejo Gayamsari Semarang halaman dan rumah cukup bersih
60 3/10/2018 Sukirno 0001774210983 Kp.Purwosari V/31 Rt.007/Rw.004 Tambakrejo Gayamsari Semarang
61 3/10/2018 Muhammad Arsyad AS 0001774210994 Kp.Purwosari V/31 Rt.007/Rw.004 Tambakrejo Gayamsari Semarang
62 3/10/2018 Sukardi 0002210792253 Trimulyo Rt.006/Rw.001 Trimulyo Genuk Semarang Rumah dan linggkungan tidak cukup bersih
63 3/10/2018 Patimah 0002210792602 Trimulyo Rt.006/Rw.001 Trimulyo Genuk Semarang
64 3/10/2018 Anis ambarwati 0002210793096 Trimulyo Rt.006/Rw.001 Trimulyo Genuk Semarang
65 3/10/2018 Isnen Sambodo 0001525672539 Trimulyo Rt.002/Rw.004 Trimulyo Genuk Semarang Sering terkena rob karaena itu banyak genangan air di rmh
66 3/10/2018 Lutfi Ain Nona 0001525672642 Trimulyo Rt.002/Rw.004 Trimulyo Genuk Semarang kosong dan banyak jentik2 nyamuk
67 3/10/2018 Muhammad Fattahul H 0001525672754 Trimulyo Rt.002/Rw.004 Trimulyo Genuk Semarang
68 3/10/2018 Muhammad Fathir F 0002272066762 Trimulyo Rt.002/Rw.004 Trimulyo Genuk Semarang
69 3/10/2018 Sukirman 0001023047245 Trimulyo rt.004/Rw.002 Trimulyo Genuk Semarang rumah terkena rob maka lembab dan banyak nyamuk
70 3/10/2018 Arifiani 0002278756776 Trimulyo rt.004/Rw.002 Trimulyo Genuk Semarang
71 3/11/2018 Supeno Koco 0001859748581 Genuksari rt.002/Rw.005 Genuksari Genuk Semarang Rumsh cukup bersih hanya saja depan rumah banyak gena
72 3/11/2018 Yeti Sumiyati 0001873413347 Genuksari rt.002/Rw.005 Genuksari Genuk Semarang ngan air
73 3/11/2018 Fakhri Alparizi Pratama 0001873414179 Genuksari rt.002/Rw.005 Genuksari Genuk Semarang
74 3/11/2018 Fetty Farahatul Anais 0001873414833 Genuksari rt.002/Rw.005 Genuksari Genuk Semarang
75 3/11/2018 Toni Hermawan 0001789752538 Genuksari Rt.001/Rw.002 Genuksari Genuk Semarang Rumah bersih dan halaman rumah banyak tanaman dalam
76 3/11/2018 Rita Setyarini 0001789452729 Genuksari Rt.001/Rw.002 Genuksari Genuk Semarang pot yg menjadi sarang jentik nyamuk
77 3/11/2018 Cindy Oktaviana Dewi 0001789452764 Genuksari Rt.001/Rw.002 Genuksari Genuk Semarang
78 3/12/2018 Suroso 0001691263304 Kudu Rt.004/Rw.005 Kudu Genuk Semarang Lingkungan bersih rumah cukup bersih
79 3/12/2018 Supinah 0001691263315 Kudu Rt.004/Rw.005 Kudu Genuk Semarang
80 3/12/2018 Tutik Uswatun Hasanah 0001658979819 Kudu Rt.004/Rw.005 Kudu Genuk Semarang
81 3/12/2018 Jamaluddin Mustofa 0001905140013 Kudu Rt.004/Rw.005 Kudu Genuk Semarang
82 3/12/2018 Ari Samsudin 0001905140518 Kudu Rt.004/Rw.005 Kudu Genuk Semarang
83 3/12/2018 Sami'un Ghozali 0001905148539 Kudu Rt.007/Rw.005 Kudu Genuk Semarang Rumah bersih dan halaman rumah banyak tanaman dalam
84 3/12/2018 Wahyuningsih 0001691263361 Kudu Rt.007/Rw.005 Kudu Genuk Semarang pot yg menjadi sarang jentik nyamuk
85 3/12/2018 Wahyu adi Mualif 0001905149597 Kudu Rt.007/Rw.005 Kudu Genuk Semarang
86 3/12/2018 Siti Dian Anifah 0001905150892 Kudu Rt.007/Rw.005 Kudu Genuk Semarang
 87 3/12/2018 Fahri Muhammad Rizki 0001905151792 Kudu Rt.007/Rw.005 Kudu Genuk Semarang
88 3/13/2018 Nardi 0001533435524 Sembungharjo Baru Rt.007/Rw.006 Sembungharjo Genuk Semarang 081327469912 Banyak tananman liar di lingkungan tidak bersih banyak
89 3/13/2018 Sariyem 0001533435434 Sembungharjo Baru Rt.007/Rw.006 Sembungharjo Genuk Semarang sampah di halaman
90 3/13/2018 Dewa Qunashor 0001533435445 Sembungharjo Baru Rt.007/Rw.006 Sembungharjo Genuk Semarang
91 3/13/2018 Ahmad Sirojan M 0001533435456 Sembungharjo Baru Rt.007/Rw.006 Sembungharjo Genuk Semarang
92 3/13/2018 Makhmud 0001531948195 Sembungharjo Rt.001/Rw.009 Sembungharjo Genuk Semarang Lingkungan dan rumah cukup bersih
93 3/13/2018 Umi Nadhiroh 0001531948206 Sembungharjo Rt.001/Rw.009 Sembungharjo Genuk Semarang
94 3/13/2018 Elang Muhammad Tazam 0001531948217 Sembungharjo Rt.001/Rw.009 Sembungharjo Genuk Semarang
95 3/13/2018 Makhmud 0001531948195 Sembungharjo Rt.001/Rw.009 Sembungharjo Genuk Semarang Banyak sampah Di lingkungan sekitar
96 3/13/2018 Umi Nadhiroh 0001531948206 Sembungharjo Rt.001/Rw.009 Sembungharjo Genuk Semarang
97 3/13/2018 Elang Muhammad Tazam 0001531948217 Sembungharjo Rt.001/Rw.009 Sembungharjo Genuk Semarang
98 3/13/2018 Asmuni 0001528200448 Sembungharjo Rt.001/Rw.002 Sembungharjo Genuk Semarang Rumah dan lingkungan tidak cukup bersih
99 3/13/2018 Ngesti Sriyati 0001528200459 Sembungharjo Rt.001/Rw.002 Sembungharjo Genuk Semarang
100 3/13/2018 Muhammad Khabib R 0001907082641 Sembungharjo Rt.001/Rw.002 Sembungharjo Genuk Semarang
101 3/13/2018 Fajrul Husen Alshifari 0001528200472 Sembungharjo Rt.001/Rw.002 Sembungharjo Genuk Semarang
102 3/13/2018 Ahmad Farkhan 0001528200461 Sembungharjo Rt.001/Rw.002 Sembungharjo Genuk Semarang
103 3/13/2018 Edwin Junaidi 0001526772352 Perum Sembungharjo Permai Rt.005/Rw.008 Sembungharjo Genuk Semarang Rumah kotor kurang di perhatikan kebersihannya
104 3/13/2018 Nugroho Aris Yulianti 0001526772339 Perum Sembungharjo Permai Rt.005/Rw.008 Sembungharjo Genuk Semarang
105 3/13/2018 Raziq Hanan 0001863386397 Perum Sembungharjo Permai Rt.005/Rw.008 Sembungharjo Genuk Semarang
106 3/13/2018 Rafif Aimar 0002227133709 Perum Sembungharjo Permai Rt.005/Rw.008 Sembungharjo Genuk Semarang
107 3/15/2018 Nardi 0001905155199 Jl.Tlogo Banjardowo Rt.003/Rw.005 Banjardowo Genuk Semarang Rumah Dan lingkungn cukup bersih
108 3/15/2018 Darmisih 0001691263337 Jl.Tlogo Banjardowo Rt.003/Rw.005 Banjardowo Genuk Semarang
109 3/15/2018 Putri Ardila Sasmita 0001691263359 Jl.Tlogo Banjardowo Rt.003/Rw.005 Banjardowo Genuk Semarang
110 3/15/2018 Dimas Dwiardi Setyo W 0001691263348 Jl.Tlogo Banjardowo Rt.003/Rw.005 Banjardowo Genuk Semarang
111 3/15/2018 Andi Purwanto 0002076407289 Banjardowo Rt.003/Rw.006 Banjardowo Genuk Semarang Sering rob dan banyak genangan air di rumah kosong
112 3/15/2018 Endah Rahmawati 0002076407684 Banjardowo Rt.003/Rw.006 Banjardowo Genuk Semarang rumah cukup bersih
113 3/15/2018 Naurah Sanyyah R 0002076408314 Banjardowo Rt.003/Rw.006 Banjardowo Genuk Semarang
114 3/15/2018 Muhammad Bilal Fahmy 0002076408696 Banjardowo Rt.003/Rw.006 Banjardowo Genuk Semarang
115 3/16/2018 Karyadi 0002259235989 PR.Patah Q-7 Rt.007/Rw.004 Sriwulan Sayung Demak bau tidak sedap disekitar lingkungan,sering rob dan becek
116 3/16/2018 Nurlaela 0002259236147 PR.Patah Q-7 Rt.007/Rw.004 Sriwulan Sayung Demak
117 3/16/2018 Shofia Zahra Alraihan 0002259236305 PR.Patah Q-7 Rt.007/Rw.004 Sriwulan Sayung Demak
118 3/16/2018 Gefira Sarah Nurul Izza 0002259236619 PR.Patah Q-7 Rt.007/Rw.004 Sriwulan Sayung Demak
119 3/16/2018 Yusuf Wildan Abdul H 0002259236428 PR.Patah Q-7 Rt.007/Rw.004 Sriwulan Sayung Demak
120 3/16/2018 Anjar Kurnian 0001436475554 PR.Patah II Block I/23 Rt.001/Rw.007 Sriwulan Sayung Demak Rumah dan halaman kurang bersih
121 3/16/2018 Eva Nur Aini 0002265819131 PR.Patah II Block I/23 Rt.001/Rw.007 Sriwulan Sayung Demak
122 3/16/2018 Abdullah 0001444908543 Sriwulan Rt.005/Rw.002 Sriwulan Sayung Demak Rumah kurang ventilasi dan banyak nyamuk
123 3/16/2018 Siti Zumroh 0001444908183 Sriwulan Rt.005/Rw.002 Sriwulan Sayung Demak
124 3/16/2018 Muchammad Faiz M 00014449089 Sriwulan Rt.005/Rw.002 Sriwulan Sayung Demak
125 3/16/2018 Djoko Triono 0001526763115 Sriwulan Rt.005/Rw.008 Sriwulan Sayung Demak Rumah kurang bersih,banyak jentik2 nyamuk di bak mandi
126 3/16/2018 Ratna Yulianti 0001526763126 Sriwulan Rt.005/Rw.008 Sriwulan Sayung Demak
127 3/16/2018 Ramandika Wais Qorni 000152676137 Sriwulan Rt.005/Rw.008 Sriwulan Sayung Demak
128 3/16/2018 Rafika Desylia Athaya R 0001526763148 Sriwulan Rt.005/Rw.008 Sriwulan Sayung Demak
129 3/19/2018 Imam Chambali 0001197857608 Purwosari Rt.001/Rw.003 Purwosari Sayung Demak rumah lembab sering rob dan kurang bersih
130 3/19/2018 Desmawati 0001150508373 Purwosari Rt.001/Rw.003 Purwosari Sayung Demak
131 3/19/2018 Andini Iva Azaria 0001197857619 Purwosari Rt.001/Rw.003 Purwosari Sayung Demak
132 3/19/2018 Natasya Maharani 0001197857621 Purwosari Rt.001/Rw.003 Purwosari Sayung Demak
133 3/19/2018 Munaji 0002083656532 DK Purworejo Rt.002/Rw.004 Purwosari Sayung Demak Rumah dan halaman cukup bersih hanya saja kurang ventilasi
134 3/19/2018 Masitah 0002083790801 DK Purworejo Rt.002/Rw.004 Purwosari Sayung Demak
135 3/19/2018 Fajar Nur Hidayat 0002021977602 DK Purworejo Rt.002/Rw.004 Purwosari Sayung Demak
136 3/19/2018 Farais Setiawan 0002024436216 DK Purworejo Rt.002/Rw.004 Purwosari Sayung Demak
137 3/19/2018 Abu Khamid 0001297647549 Jati Utara Rt.003/Rw.003Jetaksari Sayung Demak Rumah bersih halaman banyak pot tertata rapi
138 3/19/2018 Siti Jumiatun 0001297647628 Jati Utara Rt.003/Rw.003Jetaksari Sayung Demak
139 3/19/2018 Muhammad Khoirul Fahmi E 0001297647652 Jati Utara Rt.003/Rw.003Jetaksari Sayung Demak
140 3/19/2018 Satria Aditiya Julia C 0001297647696 Jati Utara Rt.003/Rw.003Jetaksari Sayung Demak
141 3/22/2018 Sakur 0001160010549 Kalisari Rt.003/Rw.003 Kalisari Sayung Demak Lingkungan bersih dan rumah tidak bersih
142 3/22/2018 Umiatun 0001128161632 Kalisari Rt.003/Rw.003 Kalisari Sayung Demak
143 3/22/2018 Mia Nur Fajrina 0001160010551 Kalisari Rt.003/Rw.003 Kalisari Sayung Demak
144 3/22/2018 Abid Aditia Pranaja 0001967328224 Kalisari Rt.003/Rw.003 Kalisari Sayung Demak
145 3/22/2018 Ali Sodhikin 0001528192001 Dukuhan Rt.003/Rw.003 Kalisari Sayung Demak Lingkungan dan rumah cukup bersih
146 3/22/2018 Marfuah 0001528191999 Dukuhan Rt.003/Rw.003 Kalisari Sayung Demak
147 3/22/2018 Zaki Nabilul Hamam 0001528192012 Dukuhan Rt.003/Rw.003 Kalisari Sayung Demak
148 3/22/2018 Ahmad Zidan Maulana 0002071155442 Dukuhan Rt.003/Rw.003 Kalisari Sayung Demak
149 3/22/2018 Jumadi 0001854914973 Jl.Kalijaga Utara V2-7 Rt.008/Rw.004 Sriwulan Sayung Demak rumah tampak rapi halaman banyak sampah daun yang
150 3/22/2018 Nurhayati 0001854915096 Jl.Kalijaga Utara V2-7 Rt.008/Rw.004 Sriwulan Sayung Demak akan dibakar
151 3/22/2018 Ine Febriana Damayanti 0001874920948 Jl.Kalijaga Utara V2-7 Rt.008/Rw.004 Sriwulan Sayung Demak
152 3/22/2018 Ngadiman 0002198771548 Sidogemah Rt.004/Rw.001 Sidogemah Sayung Demak Halaman dan rumah cukup bersih
153 3/22/2018 Siti Koidah 0002198772426 Sidogemah Rt.004/Rw.001 Sidogemah Sayung Demak
154 3/22/2018 Andi Maulana 0002198773091 Sidogemah Rt.004/Rw.001 Sidogemah Sayung Demak
155 3/22/2018 Setyo Hadi Wijarnako 0002198773697 Sidogemah Rt.004/Rw.001 Sidogemah Sayung Demak
156 3/22/2018 Anabela Nur Hidayah 0002198774259 Sidogemah Rt.004/Rw.001 Sidogemah Sayung Demak
157 3/22/2018 Aris Riyanto 0001129587502 Gaji Guntur Rt.002/Rw.005 Guntur Demak 085226417245 banyak sampah daun di sekitar rumah dan tanaman pisang
158 3/22/2018 Siti Rusmiah 0001171707535 Gaji Guntur Rt.002/Rw.005 Guntur Demak rumah cukup bersih kurang rapi
159 3/22/2018 Restu Hikmah Pratama 0001171707546 Gaji Guntur Rt.002/Rw.005 Guntur Demak
160 3/22/2018 Arsyahtul Humairoh 0001389305709 Gaji Guntur Rt.002/Rw.005 Guntur Demak
161 3/22/2018 Supriyadi 0001126513348 Dk.Salangamer Rt.001/Rw.006 Sukolilo Pati Rumah kurang bersih dan halaman tidak bersih
162 3/22/2018 Deni Indah Astuti 0001183766152 Dk.Salangamer Rt.001/Rw.006 Sukolilo Pati
163 3/22/2018 Insan Alvaro Denis A 0001427091197 Dk.Salangamer Rt.001/Rw.006 Sukolilo Pati
164 3/25/2018 Heri Siswanto 0001126930599 Tanggungrejo Rt.001/Rw.005 Tambakrejo Gayamsari Semarang Lingkungan dan rumah cukup bersih
165 3/25/2018 Aniek Dwiningsih 0001160003441 Tanggungrejo Rt.001/Rw.005 Tambakrejo Gayamsari Semarang
Mengetahui,
Kepala FKTP

(……)

(dr. Umriani Suramto)

 LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN
PROLANIS/PRB BPJS KESEHATAN

BULAN :MARET
FASKES :KLINIK NAYAKA HUSADA 03

TANGGAL
NO KUNJUNGAN NAMA NO BPJS DIAGNOSA BB(KG) TB(cm) IMT GDP GDPP TENSI
1 3/10/2018 WIJININGSIH 0001887775097 DM+HT 99 177 189/105
2 3/10/2018 S.LESTARI 0001451407645 DM 98 132 147/68
3 3/10/2018 SEMI 00041432883226 DM+HT 187 296 178/88
4 3/10/2018 ALI SADIKIN 0001298693395 DM 217 210 156/79
5 3/10/2018 WINARNI 0001446823383 DM+HT 130 161 148/69
6 3/10/2018 NGATMI 0002045829093 DM 285 378 155/80
7 3/10/2018 ADI S 0001526087889 DM 174 142/101
8 3/10/2018 RIMA S 0001425933112 DM+HT 177 139 175/67
9 3/10/2018 JAMIL 0001131347542 DM 272 120/88
10 3/10/2018 SUYONO P 0001846588329 DM+HT 102 130 155/90
11 3/10/2018 TITIK SUSANA 0001448164451 DM+HT 128 165/89
12 3/10/2018 LISTYOWATI 0001846962472 HT 139/94
13 3/10/2018 TITIK R 0001387962639 HT 120/67
14 3/10/2018 ABU SOFYAN 0001451407037 HT 147/100
15 3/10/2018 KIYATO 0001387962639 HT 126/73
16 3/10/2018 UMINATUN 0001033045547 HT 144/72
17 3/10/2018 TUGIYEM 000643500933 HT 173/69
18 3/10/2018 PRAPTININGSIH 0001262570681 HT 127/66
19 3/10/2018 AHMAD DONO 0001322443146 HT 143/77
20 3/10/2018 WARSONO 0001301305983 HT 101/61
21 3/10/2018 SUMARDIONO 0002225225248 DM 97/59
22 3/10/2018 BUDI HARJANI 0001801582503 DM 139/75
23 3/10/2018 SUTINI 0001301307142 DM 120/88
24 3/10/2018 ZAINAL ARIFFIN 0001532467899 HT 133/76
25 3/10/2018 JOKO KRISTIYANTO 0001531320671 HT 187/88
26 3/10/2018 SULIS INDRIYA 0001623115473 HT 169/88
27 3/10/2018 SLAMET SUNARDI 0001629229691 HT 152/100
28 3/10/2018 MUNIROH 0001790541303 HT 190/110
29 3/10/2018 JOKO MINTARJI 0001791713204 HT 142/81
30 3/10/2018 SUDARYANI 0001863295121 HT 167/90
31 3/10/2018 SUHARSI 0001864695385 HT 168/85
32 3/10/2018 MUJIATUN 0001877251296 HT 173/86
33 3/10/2018 MUGIONO 0001891637897 HT 182/73
34 3/10/2018 MOCHAMMAD ASLICH 0001286009987 HT 125/73
35 3/10/2018 IGNATIUS LILIK 0001303618353 HT 149/79
36 3/10/2018 MARKININGSIH 0001307712071 HT 121/82
37 3/10/2018 SUPARMI 0001968908231 HT 148/98
38 3/10/2018 TN MARSUNU 000169825759 HT 112/73
39 3/10/2018 RUMANI 0001255980385 HT 117/69
40 3/10/2018 SUTINI 0001257291415 HT 113/70
41 3/10/2018 TRI JITO 0001264315353 HT 185/92
42 3/10/2018 ESTI SETYA A 0001268997941 HT 168/85
43 3/10/2018 HJ.MUKIEM 0002039680462 HT 169/88
44 3/10/2018 RUBIAH 0002091623714 HT 152/100
45 3/10/2018 PALUPI N 0002235265457 HT 190/110
46 3/10/2018 MADYA MULYONO 0002251964845 HT 142/81
47 3/10/2018 SUTIKNO 0001147448665 HT 167/90
48 3/10/2018 SAROFAH 0001155904165 HT 168/85
49 3/10/2018 IDRIS SARDI 0001131080872 HT 173/86
50 3/10/2018 SANDY 0001141892673 HT 134/76
51 3/10/2018 SUWINDI 0001127632779 HT 121/82
52 3/10/2018 IMAM SUYANTO 0001129715504 HT 182/73
53 3/10/2018 ENNY M 0001184341151 HT 125/73
54 3/10/2018 AGUSTINUS S 0001143475738 Asma+HT 149/79
55 3/10/2018 TUKINO 0001968905024 HT 201/89
56 3/10/2018 M BAKRUL 0002036437604 HT 166/92
57 3/10/2018 SUGENG SETIAWAN 0001307727876 HT 199/80
58 3/10/2018 A.SURYANTO 0001433592966 HT 145/88
59 3/10/2018 AGUS SANTOSO 0001446822909 HT 156/89
60 3/10/2018 SUGENG MULYONO 0001531302704 HT 170/90
61 3/10/2018 HARYONO 0001531951571 HT 138/83
62 3/10/2018 SUMARDSI 0001269021284 HT 122/62
63 3/10/2018 ABDUL MUFID 0001276876989 HT 155/89
64 3/10/2018 TRIJATNI 0001277674659 HT 122/62
65 3/10/2018 ISTIWARDIYATI 0001282784253 HT 134/74
66 3/10/2018 MUHAMMAD YASIR 0001792214155 HT 155/83
67 3/10/2018 SITI ASRYAH 0001832440792 HT 155/89
68 3/10/2018 SITI MUNAWAROH 0001855510852 HT 190/110
69 3/10/2018 NY KATINAH 0001314112656 HT 160/89
70 3/10/2018 NY TRI ENDANG 0001468135192 HT 198/105
71 3/10/2018 ANIEK DWININGSIH 0001160003441 HT 166/92
72 3/10/2018 SULASTRI 0001160009302 HT 199/80
73 3/10/2018 MAD ROZI 0001182377913 HT 145/88
74 3/10/2018 SURYATI 0001306704609 HT 156/89
75 3/10/2018 MASANAH 0001317542264 HT 170/90
76 3/10/2018 AHMAD DONO 0001322443146 HT 138/83
77 3/10/2018 SUKANAH 0001428016577 HT 106/53

Mengetahui,
Kepala FKTP

(……)

(dr. Umriani Suramto)

 LAPORAN KUNJUN
PROLANIS/P

BULAN : MARET 2018

FASKES :KLINIK NAYAKA HUSADA 03

No Nama Klub Tempat Pelaksanaan Materi Pertemuan

1 Nayaka Husada 03 Klinik Nayaka Husada 03 TBC

2 Nayaka Husada 03 Klinik Nayaka Husada 03 Senam Jantung Sehat

NB. LAPORAN HARUS SAMA DENGAN SPJ/KLAIM YANG DIAJUKAN

LAPORAN KUNJUNGAN EDUKASI DAN SENAM
PROLANIS/PRB BPJS KESEHATAN

Narasumber Jumlah Peserta Hadir Biaya

dr.Hanjaya 77 250000
Bu.Dwi 45 150000

Mengetahui,
Kepala FKTP

(……)

(dr. Umriani Suramto)

 LAPORAN KIE DAN SENAM SEHAT
NON PROLANIS/PRB BPJS KESEHATAN

BULAN : MARET
FASKES : Klinik Nayaka Husada 03

No Nama Klub Tempat Pelaksanaan Materi Pertemuan Narasumber

1 Nayaka Husada 03 Klinik Nyaka Husada 03 Makanan Sehat busui dr.Hanjaya
2 Nayaka Husada 03 Klinik Nyaka Husada 03 Seanam Nifas Bu.Dwi

(dr. Umriani Sur

AT
TAN

Jumlah
Peserta Hadir

Mengetahui,
Kepala FKTP

(……)

(dr. Umriani Suramto)

 Jam Praktek
No Nama FKTP Jumlah Dokter Umum Nama Dokter umum
Hari
1 Klinik Nyaka Husada 03 2 dr.Hanjaya Napitupulu Senin-Sabtu
2 Klinik Nyaka Husada 03 dr.Umriyani Suramto Senin-Sabtu

* Sheet ini hanya untuk Puskesmas dan Klinik Pratama

* Mohon rutin untuk melaporkan jumlah tenaga medis setiap bulan maksimal tanggal 5
* Setelah melaporkan, dimohon untuk segera mengirimkan berkas SIP dari tenaga medis
* Jumlah dokter praktek selanjutnya akan kami gunakan sebagai dasar perhitungan pembayaran kapitasi
 Jam Praktek Jam Praktek
Jumlah Dokter Gigi Nama Dokter Gigi
Jam Pelayanan Hari Jam Pelayanan
09.00-12.00 2 drg Lia Kamis-Sabtu 09.00-12.00
14.00-19.30 drg Dyah Senin-Rabu 09.00-12.00
Senin-Sabtu 17.00-19.30

aran kapitasi
Jumlah Perawat Nama Perawat Jumlah Bidan Nama Bidan

2 Yona Kiki Pramudani 0 0

Nugroho