PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

PUSKESMAS WRINGINANOM
JL. Raya Wringinanom No. 111 Kecamatan Wringinanom
Telp. (031) 8975330
GRESIK

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. DASAR : Nomor SPT

Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI di setiap pos pelayanan
II. MAKSUD / TUJUAN :
imunisasi (Posyandu, sekolah dll)
III. WAKTU
: 05 Februari 2018
PELAKSANAAN
IV. NAMA PETUGAS : Fatmawati,Amd.Keb
Susianti,Amd.Keb
Atim Agus,Amd.Kep
Eka Setya,Amd.Kep
Sartikah
Junaidi

V. DAERAH TUJUAN/
INSTANSI YANG : Posyandu di Desa Sumber Rame
DIKUNJUNGI

VI. PETUGAS YANG

: Kader,Kepala Desa
DITEMUI
VII. LAPORAN
:
PELAKSANAAN
1. Foto/Dokumen pelaksanaan

2. Jumlah sasaran di Posyandu pos 1 balai desa sembung

Yang di imunisasi : 41
Yang tidak di imunisasi : 0

VIII. PETUNJUK YANG

:
DIBERIKAN

Gresik, 05 Februari 2018

 Fatmawati,Amd.Keb
NIP. 19750218 200501 2 008
iap pos pelayanan
 JADWAL ORI DIFTERI TINGKAT DESA/POSYANDU
PUSKESMAS WRINGINANOM KECAMATAN WRINGINANOM
KABUPATEN GRESIK
TAHUN 2018

NO. DESA TANGGAL POSYANDU / SEKOLAH JUMLAH SASARAN

1 SEMBUNG ### Pos 1 Balai desa 54

2 06 Februari 2018 Pos 2 Putting 56

3 07 Februari 2018 Pos 3 Sumber Ploso 46

4 08 Februari 2018 Pos 4 Njuwet 39

5 09 Februari 2018 Pos 5 Tlanak 48

6 SUMBER RAME ### Pos 1 41

7 06 Februari 2018 Pos 2 28
8 07 Februari 2018 Pos 3 18
9 08 Februari 2018 Pos 4 34
10 09 Februari 2018 Pos 5 48
11 10 Februari 2018 Pos 6 51
12 SUMENGKO 12 Februari 2018 Posyandu Kenanga 93
13 13 Februari 2018 Posyandu Anggrek 85
14 14 Februari 2018 TK Tara 97
15 15 Februari 2018 Posyandu Tulip 85
16 17 Februari 2018 Posyandu Melati Balai desa 86
17 WRINGINANOM 12 Februari 2018 Posyandu Anggrek Gang I 26
18 13 Februari 2018 SDN 1 Wringinanom 120
19 14 Februari 2018 SMP PGRI 118
20 15 Februari 2018 Posyandu Anggrek Tanggungan 43
21 17 Februari 2018 Posyandu Anggrek Njuwet 32
22 KEPUH KLAGEN 19 Februari 2018 Posyandu Kepuh 22
23 20 Februari 2018 TK Darma Wanita 42
24 21 Februari 2018 Posyandu Reco 46
25 22 Februari 2018 SDI Subulus Salam 41
26 23 Februari 2018 Posyandu Ngembul 57
27 PASINAN 19 Februari 2018 Posyandu Tulip 37
28 20 Februari 2018 MI Darul Ulum 114
29 21 Februari 2018 Posyandu Melati 126
30 22 Februari 2018 Posyandu Mawar 54
31 23 Februari 2018 TK Kartini 32
32 LEBANI WARAS 26 Februari 2018 Posyandu Lebani Waras 56
33 27 Februari 2018 Posyandu Sido Waras 49
34 28 Februari 2018 SDN Lebani Waras 120
35 KEDUNG ANYAR 26 Februari 2018 Posyandu Mawar Balai desa 42
36 27 Februari 2018 Posyandu Anggrek Jubel 47
37 28 Februari 2018 Posyandu Melati Patoman 48
NOM

PETUGAS No. TIM 1

TIM 1 1 YANTIMALA,Amd.Keb 19731225 200601 2 006

TIM 1 2 RINA TRI REJEKI,Amd.keb 19850326 201704 2 004
TIM 1 3 SITI RUKHANA,Amd.keb 13.40.4713399
TIM 1 4 BAGUS BUDI SAZKIA,Amd.kep 52 027 2012
TIM 1 5 NUR KUMILAILATIN
TIM 2 6 SUWANTO
TIM 2
TIM 2
TIM 2 No. TIM 2

TIM 2 1 FATMAWATI,Amd.keb 19750218 200501 2 008

TIM 2 2 SUSIANTI,Amd.keb 19770709 200801 2 011
TIM 3 3 ATIM AGUS,Amd.kep 52 015 2011
TIM 3 4 EKA SETYA,Amd.kep 52 083 2010
TIM 3 5 SARTIKAH
TIM 3 6 JUNAIDI
TIM 3
TIM 1
TIM 1 No. TIM 3

TIM 1 1 DWI ENDAR,Amd.keb 19740521 200701 2 005

TIM 1 2 YULI WINARSIH,Amd.keb 19721228 199301 2 001
TIM 1 3 ZUMROTUL MUNIROH,Amd.keb 197501103 200801 2 007
TIM 2 4 JULI ARIJANTI,Amd.Kep 52 084 2010
TIM 2 5 RAHAYU
TIM 2 6 PITONO
TIM 2
TIM 2
TIM 3
TIM 3
TIM 3
TIM 3
TIM 3
TIM 1
TIM 1
TIM 1
TIM 2
TIM 2
TIM 2
 JABATAN

PETUGAS 1
PETUGAS 2
PETUGAS 3
PETUGAS 4
KADER
KEAMANAN

JABATAN

PETUGAS 1
PETUGAS 2
PETUGAS 3
PETUGAS 4
KADER
KEAMANAN

JABATAN

PETUGAS 1
PETUGAS 2
PETUGAS 3
PETUGAS 4
KADER
KEAMANAN
 REKAPITULASI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Jumlah uang : 1,200,000
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Perjalanan dinas dalam Daerah Pemantauan Pelaksanaan ORI Difteri di setia
Pelayanan Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

dengan perincian sebagai berikut

No. Nama NIP Tujuan Tanggal

1 Fatmawati,Amd.Keb
2 Susianti,Amd.Keb
3 Atim Agus,Amd.Kep
4 Eka Setya,Amd.Kep
5 Fatmawati,Amd.Keb
6 Susianti,Amd.Keb
7 Atim Agus,Amd.Kep
8 Eka Setya,Amd.Kep
9 Fatmawati,Amd.Keb
10 Susianti,Amd.Keb
11 Atim Agus,Amd.Kep
12 Eka Setya,Amd.Kep
13 Fatmawati,Amd.Keb
14 Susianti,Amd.Keb
15 Atim Agus,Amd.Kep
16 Eka Setya,Amd.Kep
17 Fatmawati,Amd.Keb
18 Susianti,Amd.Keb
19 Atim Agus,Amd.Kep
20 Eka Setya,Amd.Kep
21 Fatmawati,Amd.Keb
22 Susianti,Amd.Keb
23 Atim Agus,Amd.Kep
24 Eka Setya,Amd.Kep
19750218 200501 2 008 Desa Sumber Rame 05 Februari 2018
19770709 200801 2 011 Desa Sumber Rame 05 Februari 2018
52 015 2011 Desa Sumber Rame 05 Februari 2018
52 083 2010 Desa Sumber Rame 05 Februari 2018
19750218 200501 2 008 Desa Sumber Rame 06 Februari 2018
19770709 200801 2 011 Desa Sumber Rame 06 Februari 2018
52 015 2011 Desa Sumber Rame 06 Februari 2018
52 083 2010 Desa Sumber Rame 06 Februari 2018
19750218 200501 2 008 Desa Sumber Rame 07 Februari 2018
19770709 200801 2 011 Desa Sumber Rame 07 Februari 2018
52 015 2011 Desa Sumber Rame 07 Februari 2018
52 083 2010 Desa Sumber Rame 07 Februari 2018
19750218 200501 2 008 Desa Sumber Rame 08 Februari 2018
19770709 200801 2 011 Desa Sumber Rame 08 Februari 2018
52 015 2011 Desa Sumber Rame 08 Februari 2018
52 083 2010 Desa Sumber Rame 08 Februari 2018
19750218 200501 2 008 Desa Sumber Rame 09 Februari 2018
19770709 200801 2 011 Desa Sumber Rame 09 Februari 2018
52 015 2011 Desa Sumber Rame 09 Februari 2018
52 083 2010 Desa Sumber Rame 09 Februari 2018
19750218 200501 2 008 Desa Sumber Rame 10 Februari 2018
19770709 200801 2 011 Desa Sumber Rame 10 Februari 2018
52 015 2011 Desa Sumber Rame 10 Februari 2018
52 083 2010 Desa Sumber Rame 10 Februari 2018
Jumlah

Lunas dibayar tanggal

Pejabat Pembuat Komitmen
Bendahara Pengeluaran Bembantu

Drg. Ansarul Fahrudda,M.Kes. Gito Hartono,SKM,MM.Kes.

NIP. 1650222 191902 1 002 NIP. 19670424 198903 1 011

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr. dr. Kohar Hari Santoso,Sp,An,KIC,KAP.
NIP. 19611203 198802 1 001
Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos

Tanggal Jumlah Uang

05 Februari 2018 Rp 50,000 -
05 Februari 2018 Rp 50,000 -
05 Februari 2018 Rp 50,000
05 Februari 2018 Rp 50,000
06 Februari 2018 Rp 50,000
06 Februari 2018 Rp 50,000
06 Februari 2018 Rp 50,000
06 Februari 2018 Rp 50,000
07 Februari 2018 Rp 50,000
07 Februari 2018 Rp 50,000
07 Februari 2018 Rp 50,000
07 Februari 2018 Rp 50,000
08 Februari 2018 Rp 50,000
08 Februari 2018 Rp 50,000
08 Februari 2018 Rp 50,000
08 Februari 2018 Rp 50,000
09 Februari 2018 Rp 50,000
09 Februari 2018 Rp 50,000
09 Februari 2018 Rp 50,000
09 Februari 2018 Rp 50,000
10 Februari 2018 Rp 50,000
10 Februari 2018 Rp 50,000
10 Februari 2018 Rp 50,000
10 Februari 2018 Rp 50,000
Rp 1,200,000

Kab.Gresik

Yang merekap

Fatmawati,Amd.Keb
NIP.19750218 200501 2 008
AP.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani 118 Telp. (031) 8280713-8280910 Fax. 8290423
Surabaya 60231

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /102.3/2018

DASAR : - Peraturan Gubernur Nomor. 84 Tahun 2017 tanggal 14 Desember 2017 Tentang Penjabaran
APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018
- Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor. 64 Tahun 2017 tanggal 29 September 2017 Tentang
Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2018
- Surat Gubernur No. 460/69/012.4/2018 tanggal 8 Januari 2018 tentang Penetapan situasi
KLB Difteri di Jawa Timur
- Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 188/162/KPTS/013/2018 Tanggal 22 Pebruari 2018
tentang Penggunaan Anggaran Belanja tidak Terduga Kedua Tahun Anggaran 2018

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1. Nama : Fatmawati,Amd.Keb
NIP. : 19750218 200501 2 008
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Bidan
2. Nama : Susianti,Amd.Keb
NIP. : 19770709 200801 2 011
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I / II b
Jabatan : Bidan
3. Nama : Atim Agus,Amd.Kep
NRPTT : 52 015 2011
Pangkat/Golongan : PTT
Jabatan : Perawat
4. Nama : Eka Setya,Amd.Kep
NRPTT : 52 083 2010
Pangkat/Golongan : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)
Tujuan : Desa Sumber Rame
Tanggal : 5 - 10 Februari 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Surabaya
Pada tanggal : 03 Februari 2018

An.KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TIMUR
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. ANSARUL FAHRUDDA,M.Kes.

 Pembina Tk. I
NIP. 19650222 199102 1 002
 KOP TETAP
90423

NOMER TETAP

17 Tentang Penjabaran

ptember 2017 Tentang

ur Tahun 2018
Penetapan situasi

anggal 22 Pebruari 2018

nggaran 2018

ana mestinya

TETAP
TGL DI ISI SESUAI PELAKSANAAN

KESEHATAN
A TIMUR
Komitmen

UDDA,M.Kes.
 k. I
9102 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Kecamatan Wringinanom
Telp (031) 8975330
GRESIK

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 443.32/723/437.52.29/2018

DASAR : - Peraturan Gubernur Nomor. 84 Tahun 2017 tanggal 14 Desember 2017 Tentang Penjabaran
APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018
- Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor. 64 Tahun 2017 tanggal 29 September 2017 Tentang
Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2018
- Surat Gubernur No. 460/69/012.4/2018 tanggal 8 Januari 2018 tentang Penetapan situasi
KLB Difteri di Jawa Timur
- Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 188/162/KPTS/013/2018 Tanggal 22 Pebruari 2018
tentang Penggunaan Anggaran Belanja tidak Terduga Kedua Tahun Anggaran 2018

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1. Nama : Fatmawati,Amd.Keb
NIP. : 19750218 200501 2 008
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Bidan
2. Nama : Susianti,Amd.Keb
NIP. : 19770709 200801 2 011
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I / II b
Jabatan : Bidan
3. Nama : Atim Agus,Amd.Kep
NRPTT : 52 015 2011
Pangkat/Golongan : PTT
Jabatan : Perawat
4. Nama : Eka Setya,Amd.Kep
NRPTT : 52 083 2010
Pangkat/Golongan : PTT
Jabatan : Perawat

Untuk : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)
Tujuan : Desa Sumber Rame
Tanggal : 5 - 10 Februari 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Kab.Gresik
Pada tanggal : 03 Februari 2018

KEPALA PUSKESMAS WRINGINANOM

KAB. GRESIK
 dr.SUKADI
Pembina / IV a
NIP. 19720208 200801 1 008
 KOP PUSKESMAS

NOMER PUSKESMAS

ang Penjabaran

r 2017 Tentang

22 Pebruari 2018

TETAP
TGL DI ISI SESUAI PELAKSANAAN
08
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani 118 Telp. (031) 8280713-8280910 Fax. 8290423
Surabaya 60231

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /102.3/2018

DASAR : - Peraturan Gubernur Nomor. 84 Tahun 2017 tanggal 14 Desember 2017 Tentang Penjabaran
APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018
- Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor. 64 Tahun 2017 tanggal 29 September 2017 Tentang
Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2018
- Surat Gubernur No. 460/69/012.4/2018 tanggal 8 Januari 2018 tentang Penetapan situasi
KLB Difteri di Jawa Timur
- Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 188/162/KPTS/013/2018 Tanggal 22 Pebruari 2018
tentang Penggunaan Anggaran Belanja tidak Terduga Kedua Tahun Anggaran 2018

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1. Nama : Sartikah
NIP. : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

Untuk : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)
Tujuan : Desa Sumber Rame
Tanggal : 5 - 10 Februari 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Surabaya
Pada tanggal : 03 Februari 2018

An.KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TIMUR
Kepala Bidang P2P

Drg. ANSARUL FAHRUDDA,M.Kes.

Pembina Tk. I
NIP. 19650222 199102 1 002
 KOP PROPINSI TETAP

TETAP

ang Penjabaran

r 2017 Tentang

22 Pebruari 2018

TETAP
TGL DI ISI SESUAI PELAKSANAAN

TETAP

M.Kes.

02
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Kecamatan Wringinanom
Telp (031) 8975330
GRESIK

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 443.32/724/437.52.29/2018

DASAR : - Peraturan Gubernur Nomor. 84 Tahun 2017 tanggal 14 Desember 2017 Tentang Penjabaran
APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018
- Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor. 64 Tahun 2017 tanggal 29 September 2017 Tentang
Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2018
- Surat Gubernur No. 460/69/012.4/2018 tanggal 8 Januari 2018 tentang Penetapan situasi
KLB Difteri di Jawa Timur
- Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 188/162/KPTS/013/2018 Tanggal 22 Pebruari 2018
tentang Penggunaan Anggaran Belanja tidak Terduga Kedua Tahun Anggaran 2018

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1. Nama : Sartikah
NIP. : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Kader

Untuk : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)
Tujuan : Desa Sumber Rame
Tanggal : 5 - 10 Februari 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Kab.Gresik
Pada tanggal : 03 Februari 2018

KEPALA PUSKESMAS WRINGINANOM

KAB. GRESIK

dr.SUKADI
Pembina / IV a
NIP. 19720208 200801 1 008
 KOP PUSKESMAS

NOMER PUSKESMAS

ang Penjabaran

r 2017 Tentang

22 Pebruari 2018

TETAP
TGL DI ISI SESUAI PELAKSANAAN

TTD KAPUS

008
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani 118 Telp. (031) 8280713-8280910 Fax. 8290423
Surabaya 60231

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /102.3/2018

DASAR : - Peraturan Gubernur Nomor. 84 Tahun 2017 tanggal 14 Desember 2017 Tentang Penjabaran
APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018
- Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor. 64 Tahun 2017 tanggal 29 September 2017 Tentang
Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2018
- Surat Gubernur No. 460/69/012.4/2018 tanggal 8 Januari 2018 tentang Penetapan situasi
KLB Difteri di Jawa Timur
- Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 188/162/KPTS/013/2018 Tanggal 22 Pebruari 2018
tentang Penggunaan Anggaran Belanja tidak Terduga Kedua Tahun Anggaran 2018

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1. Nama : Junaidi
NIP. : -
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Petugas Keamanan

Untuk : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)
Tujuan : Desa Sumber Rame
Tanggal : 5 - 10 Februari 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Surabaya
Pada tanggal : 03 Februari 2018

An.KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TIMUR
Kepala Bidang P2P

Drg. ANSARUL FAHRUDDA,M.Kes.

Pembina Tk. I
NIP. 19650222 199102 1 002
 KOP PROPINSI TETAP

TETAP

ang Penjabaran

r 2017 Tentang

22 Pebruari 2018

TETAP
TGL DI ISI SESUAI PELAKSANAAN

TETAP

M.Kes.

02
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Kecamatan Wringinanom
Telp (031) 8975330
GRESIK

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 443.32/725 /437.52.29/2018

DASAR : - Peraturan Gubernur Nomor. 84 Tahun 2017 tanggal 14 Desember 2017 Tentang Penjabaran
APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2018
- Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor. 64 Tahun 2017 tanggal 29 September 2017 Tentang
Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2018
- Surat Gubernur No. 460/69/012.4/2018 tanggal 8 Januari 2018 tentang Penetapan situasi
KLB Difteri di Jawa Timur
- Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 188/162/KPTS/013/2018 Tanggal 22 Pebruari 2018
tentang Penggunaan Anggaran Belanja tidak Terduga Kedua Tahun Anggaran 2018

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1. Nama : Junaidi
NIP. : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Petugas Keamanan

Untuk : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)
Tujuan : Desa Sumber Rame
Tanggal : 5 - 10 Februari 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Kab.Gresik
Pada tanggal : 03 Februari 2018

KEPALA PUSKESMAS WRINGINANOM

KABUPATEN GRESIK

dr.SUKADI
Pembina / IV a
NIP. 19720208 200801 1 008
 KOP PUSKESMAS

NOMER PUSKESMAS

ang Penjabaran

r 2017 Tentang

22 Pebruari 2018

TETAP
TGL DI ISI SESUAI PELAKSANAAN

TTD KAPUS
 KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Jumlah uang : Rp. 300,000
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Transport dari Puskesmas Wringinanom

Ke Posyandu Desa Sumber Rame Transport bersama dengan
1. Tanggal 05 Februari 2018 Rp. 50,000 A###
ke Posyandu 1 Dusun Grompol Desa Sumber Rame A###
2. Tanggal 06 Februari 2018 Rp. 50,000 Menginap di rumah saudara
Ke Posyandu 2 Dusun Sumber Rame Desa Sumber Rame
3. Tanggal 07 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 3 Dusun Karang Gayam Desa Sumber Rame
4. Tanggal 08 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 4 Dusun Sumber jalin Desa Sumber Rame
5. Tanggal 09 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 5 Dusun Sido Mukti Desa Sumber Rame
6. Tanggal 10 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 5 Dusun Rejosari Desa Sumber Rame

JUMLAH Rp. 300,000

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Gresik, Pebruari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wringinanom Yang menerima,
Kab. Gresik

dr. SUKADI Fatmawati,Amd.Keb

NIP.19720208 200801 1 008 NIP.19750218 200501 2008
Setuju dibayar Lunas dibayar tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran,

Dr. dr. Kohar Hari Santoso,Sp,An,KIC,KAP. Gito Hartono,SKM,MMKes.

NIP. 19611203 198802 1 001 NIP. 19670424 198903 1 011
s pelayanan

KETERANGAN

ama dengan

mah saudara

Pebruari 2018 TETAP

ti,Amd.Keb
0218 200501 2008
ayar tanggal

ra Pengeluaran,

ono,SKM,MMKes.
0424 198903 1 011
 KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Jumlah uang : Rp. 300,000
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Transport dari Puskesmas Wringinanom

Ke Posyandu Desa Sumber Rame Transport bersama dengan
1. Tanggal 05 Februari 2018 Rp. 50,000 A###
ke Posyandu 1 Dusun Grompol Desa Sumber Rame A###
2. Tanggal 06 Februari 2018 Rp. 50,000 Menginap di rumah saudara
Ke Posyandu 2 Dusun Sumber Rame Desa Sumber Rame
3. Tanggal 07 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 3 Dusun Karang Gayam Desa Sumber Rame
4. Tanggal 08 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 4 Dusun Sumber jalin Desa Sumber Rame
5. Tanggal 09 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 5 Dusun Sido Mukti Desa Sumber Rame
6. Tanggal 10 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 5 Dusun Rejosari Desa Sumber Rame

JUMLAH Rp. 300,000

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Gresik, Pebruari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wringinanom Yang menerima,
Kab. Gresik

dr. SUKADI Susianti,Amd.Keb

NIP.19720208 200801 1 008 NIP.190709 200801 2 011
Setuju dibayar Lunas dibayar tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran,

Dr. dr. Kohar Hari Santoso,Sp,An,KIC,KAP. Gito Hartono,SKM,MMKes.

NIP. 19611203 198802 1 001 NIP. 19670424 198903 1 011
ERANGAN

ebruari 2018 TETAP

200801 2 011

engeluaran,

o,SKM,MMKes.
24 198903 1 011
 KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Jumlah uang : Rp. 300,000
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Transport dari Puskesmas Wringinanom

Ke Posyandu Desa Sumber Rame Transport bersama dengan
1. Tanggal 05 Februari 2018 Rp. 50,000 A###
ke Posyandu 1 Dusun Grompol Desa Sumber Rame A###
2. Tanggal 06 Februari 2018 Rp. 50,000 Menginap di rumah saudara
Ke Posyandu 2 Dusun Sumber Rame Desa Sumber Rame
3. Tanggal 07 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 3 Dusun Karang Gayam Desa Sumber Rame
4. Tanggal 08 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 4 Dusun Sumber jalin Desa Sumber Rame
5. Tanggal 09 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 5 Dusun Sido Mukti Desa Sumber Rame
6. Tanggal 10 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 5 Dusun Rejosari Desa Sumber Rame

JUMLAH Rp. 300,000

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Gresik, Pebruari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wringinanom Yang menerima,
Kab. Gresik

dr. SUKADI Atim Agus,Amd.Kep

NIP.19720208 200801 1 008 NRPTT 52 015 2011
Setuju dibayar Lunas dibayar tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran,

Dr. dr. Kohar Hari Santoso,Sp,An,KIC,KAP. Gito Hartono,SKM,MMKes.

NIP. 19611203 198802 1 001 NIP. 19670424 198903 1 011
RANGAN

Pebruari 2018 TETAP

Pengeluaran,

o,SKM,MMKes.
24 198903 1 011
 KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Jumlah uang : Rp. 300,000
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Transport dari Puskesmas Wringinanom

Ke Posyandu Desa Sumber Rame Transport bersama dengan
1. Tanggal 05 Februari 2018 Rp. 50,000 A###
ke Posyandu 1 Dusun Grompol Desa Sumber Rame A###
2. Tanggal 06 Februari 2018 Rp. 50,000 Menginap di rumah saudara
Ke Posyandu 2 Dusun Sumber Rame Desa Sumber Rame
3. Tanggal 07 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 3 Dusun Karang Gayam Desa Sumber Rame
4. Tanggal 08 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 4 Dusun Sumber jalin Desa Sumber Rame
5. Tanggal 09 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 5 Dusun Sido Mukti Desa Sumber Rame
6. Tanggal 10 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 5 Dusun Rejosari Desa Sumber Rame

JUMLAH Rp. 300,000

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Gresik , Pebruari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wringinanom Yang menerima,
Kab. Gresik

dr. SUKADI Eka Setya,Amd.Kep

NIP.19720208 200801 1 008 NRPTT 52 083 2010
Setuju dibayar Lunas dibayar tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran,

Dr. dr. Kohar Hari Santoso,Sp,An,KIC,KAP. Gito Hartono,SKM,MMKes.

NIP. 19611203 198802 1 001 NIP. 19670424 198903 1 011
ETERANGAN

ama dengan

mah saudara

Pebruari 2018 TETAP

ayar tanggal

a Pengeluaran,

ono,SKM,MMKes.
0424 198903 1 011
 KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Jumlah uang : Rp. 300,000
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Transport dari Puskesmas Wringinanom

Ke Posyandu Desa Sumber Rame
1. Tanggal 05 Februari 2018 Rp. 50,000 ###
ke Posyandu 1 Dusun Grompol Desa Sumber Rame ###
2. Tanggal 06 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 2 Dusun Sumber Rame Desa Sumber Rame
3. Tanggal 07 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 3 Dusun Karang Gayam Desa Sumber Rame
4. Tanggal 08 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 4 Dusun Sumber jalin Desa Sumber Rame
5. Tanggal 09 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 5 Dusun Sido Mukti Desa Sumber Rame
6. Tanggal 10 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 5 Dusun Rejosari Desa Sumber Rame

JUMLAH Rp. 300,000

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Gresik, Pebruari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wringinanom Yang menerima,
Kab. Gresik

dr. SUKADI Sartikah

NIP.19720208 200801 1 008 NIP.-
Setuju dibayar Lunas dibayar tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran,

Dr. dr. Kohar Hari Santoso,Sp,An,KIC,KAP. Gito Hartono,SKM,MMKes.

NIP. 19611203 198802 1 001 NIP. 19670424 198903 1 011
ETERANGAN

Pebruari 2018 TETAP

ayar tanggal

a Pengeluaran,

ono,SKM,MMKes.
0424 198903 1 011
 KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Jumlah uang : Rp. 300,000
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Transport dari Puskesmas Wringinanom

Ke Posyandu Desa Sumber Rame Transport bersama dengan
1. Tanggal 05 Februari 2018 Rp. 50,000 A###
ke Posyandu 1 Dusun Grompol Desa Sumber Rame A###
2. Tanggal 06 Februari 2018 Rp. 50,000 Menginap di rumah saudara
Ke Posyandu 2 Dusun Sumber Rame Desa Sumber Rame
3. Tanggal 07 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 3 Dusun Karang Gayam Desa Sumber Rame
4. Tanggal 08 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 4 Dusun Sumber jalin Desa Sumber Rame
5. Tanggal 09 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 5 Dusun Sido Mukti Desa Sumber Rame
6. Tanggal 10 Februari 2018 Rp. 50,000
Ke Posyandu 5 Dusun Rejosari Desa Sumber Rame

JUMLAH Rp. 300,000

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Gresik, Pebruari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wringinanom Yang menerima,
Kab. Gresik

dr. SUKADI Junaidi

NIP.19720208 200801 1 008 NIP.-
Setuju dibayar Lunas dibayar tanggal
Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran,

Dr. dr. Kohar Hari Santoso,Sp,An,KIC,KAP. Gito Hartono,SKM,MMKes.

NIP. 19611203 198802 1 001 NIP. 19670424 198903 1 011
 TK ASSOLIHAH
TK DARMA WANITA BATON
SMP TOHAL AMIN
pos pelayanan MTS INARATUT THOLIBIN
MA AL ANWAR
SDN PATEREMAN 1

KETERANGAN

bersama dengan

di rumah saudara

sik, Pebruari 2018 TETAP

g menerima,

as dibayar tanggal

dahara Pengeluaran,

Hartono,SKM,MMKes.
19670424 198903 1 011
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani 118 Telp. (031) 8280713-8280910 Fax. 8290423 Surabaya 60231

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fatmawati,Amd.Keb
NIP : 19750218 200501 2 008
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPT) Nomor : 443.32/723/437.52.29/2018
tanggal 03 Februari 2018 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Biaya transport perjalanan dinas dari Puskesmas Wringinanom

ke Desa Sumber Rame
Tanggal 05 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 06 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 07 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 08Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 09 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 10 Februari 2018 Rp. 50,000

Jumlah Rp. 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Gresik, Februari 2018

An Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. ANSARUL FAHRUDDA, M.Kes. Fatmawati,Amd.Keb

NIP. 19650222 199102 1 002 NIP. 19750218 200501 2 008
NIP. 19570407 198312 1 001
KOP TETAP

Drg. M.V
Suradi,
Djamari,
Wiwien Pu
dr. Retty
Marno
Titik Dju
Nomer sesuai SPT Puskesmas Lik Ratmi
Tgl sesui SPT Puskesmas Kabul
Kastari
Dwi Laks

TETAP
19650908 199102 2 002
19630311 198603 1 024
19580910 198003 1 009
19701217 199403 2 007
19830224 200903 2 004
19620101 198603 1 059
19590406 198901 2 001
19620926 198508 2 002
19620103 198502 1 002
19570613 198508 1 002
19700107 200604 1 008
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani 118 Telp. (031) 8280713-8280910 Fax. 8290423 Surabaya 60231

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susianti,Amd.Keb
NIP : 19770709 200801 2 011
Jabatan : Bidan
Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPT) Nomor : 443.32/723/437.52.29/2018
tanggal 03 Februari 2018 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Biaya transport perjalanan dinas dari Puskesmas Wringinanom

ke Desa Sumber Rame
Tanggal 05 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 06 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 07 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 08Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 09 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 10 Februari 2018 Rp. 50,000

Jumlah Rp. 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Gresik, Februari 2018

An Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. ANSARUL FAHRUDDA, M.Kes. Susianti,Amd.Keb

NIP. 19650222 199102 1 002 NIP. 19770709 200801 2 011
NIP. 19570407 198312 1 001
KOP TETAP

Drg. M.V
Suradi,
Djamari,
Wiwien Pu
dr. Retty
Marno
Titik Dju
Nomer sesuai SPT Puskesmas Lik Ratmi
Tgl sesui SPT Puskesmas Kabul
Kastari
Dwi Laks

TETAP
19650908 199102 2 002
19630311 198603 1 024
19580910 198003 1 009
19701217 199403 2 007
19830224 200903 2 004
19620101 198603 1 059
19590406 198901 2 001
19620926 198508 2 002
19620103 198502 1 002
19570613 198508 1 002
19700107 200604 1 008
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani 118 Telp. (031) 8280713-8280910 Fax. 8290423 Surabaya 60231

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Atim Agus,Amd.Kep
NRPTT : 52 015 2011
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPT) Nomor : 443.32/723/437.52.29/2018
tanggal 03 Februari 2018 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Biaya transport perjalanan dinas dari Puskesmas Wringinanom

ke Desa Sumber Rame
Tanggal 05 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 06 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 07 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 08Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 09 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 10 Februari 2018 Rp. 50,000

Jumlah Rp. 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Gresik, Februari 2018

An Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. ANSARUL FAHRUDDA, M.Kes. Atim Agus,Amd.Kep

NIP. 19650222 199102 1 002 NRPTT 52 015 2011
NIP. 19570407 198312 1 001
KOP TETAP

Drg. M.V
Suradi,
Djamari,
Wiwien Pu
dr. Retty
Marno
Titik Dju
Nomer sesuai SPT Puskesmas Lik Ratmi
Tgl sesui SPT Puskesmas Kabul
Kastari
Dwi Laks

TETAP
19650908 199102 2 002
19630311 198603 1 024
19580910 198003 1 009
19701217 199403 2 007
19830224 200903 2 004
19620101 198603 1 059
19590406 198901 2 001
19620926 198508 2 002
19620103 198502 1 002
19570613 198508 1 002
19700107 200604 1 008
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani 118 Telp. (031) 8280713-8280910 Fax. 8290423 Surabaya 60231

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Setya, Amd.Kep
NRPTT : 52 083 2010
Jabatan : Perawat
Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPT) Nomor : 443.32/723/437.52.29/2018
tanggal 03 Februari 2018 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Biaya transport perjalanan dinas dari Puskesmas Wringinanom

ke Desa Sumber Rame
Tanggal 05 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 06 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 07 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 08Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 09 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 10 Februari 2018 Rp. 50,000

Jumlah Rp. 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Gresik, Februari 2018

An Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. ANSARUL FAHRUDDA, M.Kes. Eka Setya, Amd.Kep

NIP. 19650222 199102 1 002 NRPTT 52 083 2010
NIP. 19570407 198312 1 001
KOP TETAP

Drg. M.V
Suradi,
Djamari,
Wiwien Pu
dr. Retty
Marno
Titik Dju
Nomer sesuai SPT Puskesmas Lik Ratmi
Tgl sesui SPT Puskesmas Kabul
Kastari
Dwi Laks

TETAP
19650908 199102 2 002
19630311 198603 1 024
19580910 198003 1 009
19701217 199403 2 007
19830224 200903 2 004
19620101 198603 1 059
19590406 198901 2 001
19620926 198508 2 002
19620103 198502 1 002
19570613 198508 1 002
19700107 200604 1 008
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani 118 Telp. (031) 8280713-8280910 Fax. 8290423 Surabaya 60231

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sartikah
NIP : -
Jabatan : Kader
Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPT) Nomor : 443.32/724/437.5229/2018
tanggal 03 Februari 2018 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Biaya transport perjalanan dinas dari Puskesmas Wringinanom

ke Desa Sumber Rame
Tanggal 05 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 06 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 07 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 08Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 09 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 10 Februari 2018 Rp. 50,000

Jumlah Rp. 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Gresik, Februari 2018

An Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. ANSARUL FAHRUDDA, M.Kes. Sartikah

NIP. 19650222 199102 1 002 NIP. -
NIP. 19570407 198312 1 001
KOP TETAP

Drg. M.V
Suradi,
Djamari,
Wiwien Pu
dr. Retty
Marno
Titik Dju
Nomer sesuai SPT Puskesmas Lik Ratmi
Tgl sesui SPT Puskesmas Kabul
Kastari
Dwi Laks

TETAP
19650908 199102 2 002
19630311 198603 1 024
19580910 198003 1 009
19701217 199403 2 007
19830224 200903 2 004
19620101 198603 1 059
19590406 198901 2 001
19620926 198508 2 002
19620103 198502 1 002
19570613 198508 1 002
19700107 200604 1 008
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani 118 Telp. (031) 8280713-8280910 Fax. 8290423 Surabaya 60231

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Junaidi
NIP : -
Jabatan : Petugas Keamanan
Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPT) Nomor : 443.32/725/437.52.29/2018
tanggal 03 Februari 2018 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Biaya transport perjalanan dinas dari Puskesmas Wringinanom

ke Desa Sumber Rame
Tanggal 05 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 06 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 07 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 08Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 09 Februari 2018 Rp. 50,000
Tanggal 10 Februari 2018 Rp. 50,000

Jumlah Rp. 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Gresik, Februari 2018

An Kuasa Pengguna Anggaran Yang menerima
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. ANSARUL FAHRUDDA, M.Kes. Junaidi

NIP. 19650222 199102 1 002 NIP. -
NIP. 19570407 198312 1 001
KOP TETAP

Drg. M.V
Suradi,
Djamari,
Wiwien Pu
dr. Retty
Marno
Titik Dju
Nomer sesuai SPT Puskesmas Lik Ratmi
Tgl sesui SPT Puskesmas Kabul
Kastari
Dwi Laks

TETAP
19650908 199102 2 002
19630311 198603 1 024
19580910 198003 1 009
19701217 199403 2 007
19830224 200903 2 004
19620101 198603 1 059
19590406 198901 2 001
19620926 198508 2 002
19620103 198502 1 002
19570613 198508 1 002
19700107 200604 1 008
 BUKTI KEHADIRAN
Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

Pejabat yang ditemui

No. Nama / NIP
Tanggal Jabatan

1 Fatmawati,Amd.Keb 05 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP. 19750218 200501 2008

2 Fatmawati,Amd.Keb 06 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP. 19750218 200501 2008

3 Fatmawati,Amd.Keb 07 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP. 19750218 200501 2008

4 Fatmawati,Amd.Keb 08 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP. 19750218 200501 2008

5 Fatmawati,Amd.Keb 09 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP. 19750218 200501 2008

6 Fatmawati,Amd.Keb 10 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP. 19750218 200501 2008
eri di setiap pos pelayanan
dll)

ang ditemui
Stempel & Tanda tangan

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono
 BUKTI KEHADIRAN
Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

Pejabat yang ditemui

No. Nama / NIP
Tanggal Jabatan

1 Susianti,Amd.Keb 05 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP. 19770709 200801 2 011

2 Susianti,Amd.Keb 06 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP. 19770709 200801 2 011

3 Susianti,Amd.Keb 07 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP. 19770709 200801 2 011

4 Susianti,Amd.Keb 08 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP. 19770709 200801 2 011

5 Susianti,Amd.Keb 09 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP. 19770709 200801 2 011

6 Susianti,Amd.Keb 10 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP. 19770709 200801 2 011
eri di setiap pos pelayanan
dll)

ang ditemui
Stempel & Tanda tangan

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono
 BUKTI KEHADIRAN
Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

Pejabat yang ditemui

No. Nama / NIP
Tanggal Jabatan

1 Atim Agus,Amd.Kep 05 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NRPTT 52 015 2011

2 Atim Agus,Amd.Kep 06 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NRPTT 52 015 2011

3 Atim Agus,Amd.Kep 07 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NRPTT 52 015 2011

4 Atim Agus,Amd.Kep 08 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NRPTT 52 015 2011

5 Atim Agus,Amd.Kep 09 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NRPTT 52 015 2011

6 Atim Agus,Amd.Kep 10 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NRPTT 52 015 2011
fteri di setiap pos pelayanan
h dll)

ang ditemui
Stempel & Tanda tangan

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono
 BUKTI KEHADIRAN
Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

Pejabat yang ditemui

No. Nama / NIP
Tanggal Jabatan

1 Eka Setya,Amd.Kep 05 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NRPTT 52 083 2010

2 Eka Setya,Amd.Kep 06 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NRPTT 52 083 2010

3 Eka Setya,Amd.Kep 07 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NRPTT 52 083 2010

4 Eka Setya,Amd.Kep 08 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NRPTT 52 083 2010

5 Eka Setya,Amd.Kep 09 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NRPTT 52 083 2010

6 Eka Setya,Amd.Kep 10 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NRPTT 52 083 2010
eri di setiap pos pelayanan
dll)

ang ditemui
Stempel & Tanda tangan

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono
 BUKTI KEHADIRAN
Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

Pejabat yang ditemui

No. Nama / NIP
Tanggal Jabatan

1 Sartikah 05 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP.

2 Sartikah 06 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP.

3 Sartikah 07 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP.

4 Sartikah 08 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP.

5 Sartikah 09 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP.

6 Sartikah 10 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP.
eri di setiap pos pelayanan
dll)

ang ditemui
Stempel & Tanda tangan

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono
 BUKTI KEHADIRAN
Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI Difteri di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

Pejabat yang ditemui

No. Nama / NIP
Tanggal Jabatan

1 Junaidi 05 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP.

2 Junaidi 06 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP.

3 Junaidi 07 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP.

4 Junaidi 08 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP.

5 Junaidi 09 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP.

6 Junaidi 10 Februari 2018 Kepala Desa Sumber Rame

NIP.
eri di setiap pos pelayanan
dll)

ang ditemui
Stempel & Tanda tangan

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono

H. Kartono