SURAT PERNYATAAN

TEMPAT PROFESI PELAYANAN KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Drs .Priyanggo Artadji ,apt
No. Anggota : 10101959002570
Tempat, Tanggal lahir : Bandung 10-10-1959
Alamat (Sesuai KTP) : Jl Anggrek Raya N0 6 RT 007/002 Jakarta Timur DKI
Pemilik dari Ruko Apotek Icon Sehat yang berlokasi di :Rusunami Gading Icon Tower II C Lantai
1 No 17 Jl :Perintis Kemerdekaan Kav.99 Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya berpraktek/bekerja sebagai Apoteker di sarana kefarmasian
Apotek Icon Sehat yang berlokasi di :Rusunami Gading Icon Tower II C Lantai 1 No 17 Jl :Perintis
Kemerdekaan Kav.99 Jakarta Timur

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sebenarnya serta dengan lampiran akta jual
beli

Jakarta , 16-02-2021
Yang membuat pernyataan,

Mengetahui

(Dra,Rudiawati sari Endah Apt ) (,Drs Priyanggo Artadji ,Apt)

Apoteker Penanggung Jawab Pemilik sarana Apotek