SURAT PERNYATAAN

Jakarta, 11 Februari 2021

Kepada Yth.
Kepala Satuan Pelaksana PTSP
Kecamatan Kelapa Gading

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eni Widayati, S,si .Apt.
Tempat tangal lahir : Boyolali, 27 November 1975
Alamat : Jl. TB Simatupang, Gg. Gebras Rt. 012/05 No. 25 Kel. Susukan
Kec. Ciracas Kota Jakarta Timur

Dengan ini saya menyatakan Bahwa saya sebagai :

a) Apoteker Pengelola Apotek (APA) di Apotek :

Nama Apotek : Apotek Nias Medika
Alamat : Apartemen Gading Nias Residence Tower Alamanda Lt. Dasar
Jl. Pengasaan Dua No. 3 Kelapa Gading
Dan tidak bekerja sebagai (APA) di tempat lain dan tidak bekerja pada bidang farmasi
lain
b) Tidak akan melakukan penjualan narkotika dan Obat Keras Tertentu (OKT) tanpa
resep dokter.
c) Akan melaporkan pengelolaan obat narkotika dan psikotropika sesuai peraturan
perundang-undangan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 11 Februari 2021

Hormat Saya,
Eni Widayati, S.si.Apt