JL. Mandala Raya No. 31 A, RT.1 RW.

4, Tomang
Kecamatan Grogol, Kota Jakarta Barat, DKI Jakarta 14440
Email: email@farmaku.com
Website: www.farmaku.com
Tlp: (021) 29324225

Jakarta, 22 Februari 2021

Nomor : 1 (satu) berkas Yth. Kepada

Lampiran : Permohonan serta Pernyataan Kepala Unit Pelaksana PTSP
Perihal : Kebenaran & Keabsahan Dokumen atas Kecamatan Tebet
Izin Apotek Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Abdul Husni
No. KTP : 3276012711950002
Alamat : Jl. Bulak Barat No.57 Rt.03 Rw.08 Kelurahan Cipayung,
Kecamatan Cipayung, Kota Depok
Telepon : 081380649551
NPWP : 412762817412000
No. STR : 19951127/STRA-ISTN/2020/119220
Masa berlaku STRA sampai : 27 November 2025

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada :

Nama Apotek : Apotek Farmaku

Alamat Apotek : Jl. Asem Baris Raya No.37A Rt. Rw. Kelurahan Kebon
Baru, Kecamatan tebet, Kota Jakarta Selatan,
DKI Jakarta
Telepon : (021) 22083269
Desa/Kelurahan : Kebon Baru
Kecamatan : Tebet
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Izin Apotekseperti yang terdapat dalam http://pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Apotekini adalah Benar dan
Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

apt. Abdul Husni, S.Farm

(Apoteker Penanggung Jawab)
 JL. Mandala Raya No. 31 A, RT.1 RW.4, Tomang
Kecamatan Grogol, Kota Jakarta Barat, DKI Jakarta 14440
Email: email@farmaku.com
Website: www.farmaku.com
Tlp: (021) 29324225

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Penanggung Jawab : apt. Abdul Husni, S.Farm

Alamat : Jl. Bulak Barat No.57 Rt.03 Rw.08 Kelurahan Cipayung,
Kecamatan Cipayung, Kota Depok
No. Telp / HP : 081380649551
Nama Perusahaan : Apotek Farmaku
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab (APJ)
Bidang Usaha : Pelayanan Kefarmasiaan
Jenis Usaha : Apotek
Sub-jenis Usaha :-

Dengan ini menyatakan bahwa :

• Bahwa Apoteker Pengelola Apotek (APA) tidak bekerja sebagai APA di tempat lain dan
tidak bekerja pada bidang farmasi lain
• Tidak akan melakukan penjualan narkotika dan Obat Keras Tertentu (OKT) tanpa resep
dokter
• Akan melaporkan pengelolaan obat narkotika dan psikotropika sesuai peraturan
perundang-undangan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Apotekyang
diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, 22 Februari 2021

Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

apt. Abdul Husni, S.Farm

(Apoteker Penanggung Jawab)
 JL. Mandala Raya No. 31 A, RT.1 RW.4, Tomang
Kecamatan Grogol, Kota Jakarta Barat, DKI Jakarta 14440
Email: email@farmaku.com
Website: www.farmaku.com
Tlp: (021) 29324225

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : Iswandi Simardjo
Alamat : Ruko Paramount 7 CS Blok DF No. 18 Rt.002
Rw.002 Kelurahan Curug Sengereng, Kecamatan
Kelapa Dua, Tanggerang, Banten
No.KTP/NIK : 360328270570005
Nama Badan Hukum : PT. Solusi Sarana Sehat
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan : Jl. Mandala Raya No.31A, Kecamatan Grogol,
(bila badan hukum/yayasan) Jakarat Barat 11440

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Apt. Abdul Husni, S.Farm
Alamat : Jl. Bulak Barat No.57 Rt.03 Rw.08 Kelurahan
Cipayung, Kecamatan Cipayung, Kota Depok

No.KTP/NIK : 3276012711950002
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab (APJ)

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan/ Non Perizinan surat di Unit Pelaksana PTSP Kecamatan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 22 Februari 2021

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

Ttd dan/atau cap

diatas materai 6000

(apt. Abdul Husni, S.Farm) Iswandi Simardjo

(Direktur PT. Solusi Saran Sehat)