Hal : Permohonan surat izin apotek ( SIA )

Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP
Di -
BLORA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Farida, S. Farm
No. KTP : 3316044803960001
Alamat : Desa Kedungtuban RT 05 RW 01 Kec. Kedungtuban
Telepon : 082243530147
NPWP : 91.631.610.2-514.000
No. STRA : JW00000308625391
Masa berlaku STRA sampai : Seumur hidup
No. SIPA : JW00000308625391/SIPA-3316/2024/2.008
Masa berlaku SIPA sampai : 08 Maret 2029
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada :
Nama Apotek : Apotek Kedungtuban
Alamat Apotek : Kedungtuban RT 05 RW 01 Kec. Kedungtuban
Telepon : 082243530147

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
2 Permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan
3 Foto copy SIPA & STR
4 Foto copy SIPTTK & STRTTK
5 Daftar Ketenagakerjaan
6 Peta lokasi dan gambar denah bangunan apotek
7 Surat yang menyatakan status bangunan (sewa/kontrak/hak milik)
8 Daftar sarana, prasarana dan peralatan apotek terperinci
9 Surat pernyataan APA tidak bekerja pada perusahaan farmasi laindan tidak menjadi
penanggungjawab pada apotek lain
10 Surat pernyataan PSA tidak pernah terlibat dalam pelanggaran perundang-undangan
dibidang obat/kefarmasian
11 Foto copy NPWP

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya di sampaikan terima kasih.

Blora, 30 Januari 2024

Hormat kami

.........................................................................