FORMULIR PERMOHONANA SURAT IZIN APOTEK

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Hal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kab. Dompu
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Apt. Nurwahidah, S.Farm

Tempat, Tanggal Lahir : Dompu, 23 Mei 1980
No. KTP : 5205016305800006
Alamat : Jl. Nusantara No. 12 Kelurahan Bada Kec. Dompu Kab. Dompu
Telepon : 0853 3825 7688
NPWP : 16.262.149.4-912.000
No. STRA : 18 28 2 2 22-80052301
Masa Berlaku STRA : 23 Mei 2027

Dengan ini mengajukan permohonan untuk medapatkan Surat Izin Apotek :

Nama Apotek : Apotek Ramzi

Alamat Apotek : Jl. Kaliaga 2, Desa Kadindi Barat, Kecamatan Pekat, Kab. Dompu
Desa : Kadindi Barat
Kecamatan : Pekat
Kabupaten : Dompu
Kode Pos : 84261

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk

2. Foto copy IMB
3. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)
4. Foto Copy Izazah Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
5. Foto copy STRA dan STRTTK
6. Foto copy SIPA dan SIPTTK
7. Foto copy NPWP
8. Daftar Sarana dan Prasarana Apotek

Demikian permohonan Surat Izin Apotek ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Apt. Nurwahidah, S.Farm