Anda di halaman 1dari 1

Jl. Waru No. 11 RT.02/ RW.

09 Rawamangun
Kec. Pulogadung, Kota Jakarta Timur
E-mail: apotekwaru11@gmail.com
No. Tlp: (021) 47864587

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama PSA : Antonius Maria Pradono


Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 14 Juni 1968
Alamat : Jl. Pelepah Hijau I TA 1/8 Kelapa Gading Timur
Nomor KTP : 3172061406680001
Pekerjaan : Dokter

Menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran perundang – undangan di bidang
Obat – obatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Jakarta, 21 September 2022


Yang membuat pernyataan

Materai 10000

Antonius Maria Pradono

Anda mungkin juga menyukai