Telaga Kahuripan
Tegal Kec. Kemang Kabupaten Bogor Jawa Barat 16330
No. Tlp 081289912874
Nama : Rohman
Alamat : Kp. Cilangkap RT 006 RW 007 Babakan
Kecamatan Ciseeng Kabupaten Bogor
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Materai 10000
Rohman