Anda di halaman 1dari 1

Perumahan Chandraloka BB1 No.2 Jl.

Telaga Kahuripan
Tegal Kec. Kemang Kabupaten Bogor Jawa Barat 16330
No. Tlp 081289912874

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN


PERUNDANG - UNDANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rohman
Alamat : Kp. Cilangkap RT 006 RW 007 Babakan
Kecamatan Ciseeng Kabupaten Bogor
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Dengan ini kami menyatakan bahwa :


Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan
kesehatan swasta.
Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Jakarta Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, 05 Oktober 2022


Yang membuat pernyataan

Materai 10000

Rohman

Anda mungkin juga menyukai