Nomor : MKA.

001/IPAK/VIII/2022
Lampiran : 2 (lembar)
Perihal : Permohonan Izin Distributor Alat Kesehatan

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Distributor Alat
Kesehatan dengan data-data sebagai berikut :

1. Pemohon
a. Nama Pemohon : Syarif Kusumanto
b. Alamat Pemohon : Jl. Sudagaran 005/001 Banyumas
Kec. Banyumas Kab. Banyumas
Jawa Tengah 53192
c. Nomor Telepon : 081228177690

2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan : PT. MARDICA KURNIA
ALKESINDO
b. NIB : 0606220030036
c. Status Permodalan : PMDN
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 65.629.218.2-521.000
e. Nama Pimpinan Perusahaan : Syarif Kusumanto
f. Alamat Kantor/Surat Menyurat : Jl.Sekolahan No.34 Kel. Sudagaran
Kec. Banyumas Kab. Banyumas Jawa
Tengah 53192
g. Nomor Telepon Kantor : (0281) 7862314 & 08122177690
h. Alamat Gudang : Neu Garden Regency
Jl.Nagasari II Blok L18 Kel.Kedunguter
Kec. Banyumas Kab. Banyumas
Jawa Tengah 53192
i. Nomor Telepon Gudang : (0281) 7860307
j. Alamat Bengkel (Jika Ada) : Neu Garden Regency
Jl.Nagasari II Blok L18 Kel.Kedunguter
Kec. Banyumas Kab. Banyumas
Jawa Tengah 53192

3. Penanggung Jawab Teknis

a. Nama : Vina Valentina
b. Latar Belakang Pendidikan : S1 Farmasi
c. Nomor Ijazah : 482012020000390
4. Tenaga Teknisi (Minimal SMK)
a. Nama : Muhammad Fauzi Nawaputra
b. Latar Belakang Pendidikan : SMK Teknik Ketenagalistrikan
c. Nomor Ijazah : M-SMK/06-3/0090441

5. Daftar Kelompok Alat Kesehatan Disalurkan

- Non Elektomedik steril
- Non Elektomedik non steril
- Elektromedik non radiasi
- Diagnostik in vitro

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami

ucapkan terima kasih.

Banyumas, 25 Agustus 2022

Materai 10000

Syarif Kusumanto
Direktur