Banjarnegara, 27 Juli 2023

Nomor : 381.a/RLW/VII/2023
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth,
1. Direktur Politeknik Banjarnegara
2. Ketua STIE Taman Siswa Banjarnegara
3. Ketua STIMIK Tunas Bangsa Banjarnegara
di
Banjarnegara

Dengan ini kami mohon bantuan dan kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan
dispensasi kepada :

a. Nama : 1. HUSWATUN HASANAH

2. CAHYANING TIAS NUGRAHENI
Pekerjaan : Mahasiswa
Unit Kerja : Politeknik Banjarnegara

b. Nama : 1. MOHAMAD KHAFI YULIANTO

2. AZIZAH NUR HIDAYATI
3. HERDIKA MAULANA BAGASKARA
4. ALTARA ALDI PRASETYO
Pekerjaan : Mahasiswa
Unit Kerja : STIE Taman Siswa Banjarnegara

c. Nama : 1. MARYATI
2. UKE AMAYA NABILA
Pekerjaan : Mahasiswa
Unit Kerja : STIMIK Tunas Bangsa Banjarnegara

d. Lama Dispensasi : 1 (satu) hari

e. Tanggal : 29 Juli 2022
f. Maksud Dispensasi : Pendidikan dan Pelatihan Dasar Korps Sukarela /
Relawan PMI Kabupaten Banjarnegara.

Demikian permohonan kami, atas bantuan dan kesediaannya disampaikan terima

kasih.

Pengurus
PALANG MERAH INDONESIA
Kabupaten Banjarnegara
Sekretaris,

Drs. TITHO AGUS WIGONO, M.Si.

Tembusan Kepada Yth :

Ketua PMI Kabupaten Banjarnegara (sebagai laporan);

Markas Palang Merah Indonesia Kabupaten Banjarnegara Jl. Letjend. Soeprapto 73 Banjarnegara 53417
Telepon : (0286) 591471, Email : kab_banjarnegara@pmi.or.id, Website : https://www.pmibanjarnegara.or.id/