Office :

Jl. Karya Baru No. 43 Pontianak

Telp/Fax : (0561) 572028
Email : apotikberkat8899@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Teriantono
NIK : 6171051802850008
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Dengan ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak akan mengedarkan
obat golongan Antibiotik tanpa resep dokter ke pasien, tanpa terkecuali dokter perifer (jauh
dari fasilitas kesehatan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Pontianak, 19 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

Teriantono
Pemilik Sarana Apotek